Трахеялық интубация: науқасқа жасанды тыныс алу жолын қашан, қалай және неге жасау керек

Трахея интубациясы тыныс ала алмайтын адамның тыныс алуына мүмкіндік беру үшін және тыныс алу жолын асқазанның ингаляциясынан қорғауға икемді түтікті, тыныс алу түтігіне енгізеді.

Жасанды тыныс алу жолын қажет ететін пациенттердің көпшілігі болуы мүмкін трахеялық интубация арқылы басқарылуы мүмкін

  • Оротрахеаль (түтік ауыз арқылы салынған)
  • Насотрахеаль (мұрынға салынған түтік)

Оротрахеальды интубация көбінесе назотрахеальды интубациядан гөрі жақсы және тікелей ларингоскопия немесе видеорингоскопия арқылы жүзеге асырылады.

Оротрахеальды интубацияға апноэ мен ауыр науқастарда басымдық беріледі, себебі оны назотрахеальды интубацияға қарағанда тезірек жасауға болады, ол сергек, өздігінен тыныс алатын пациенттерге немесе ауызша жолдан аулақ болу керек.

Эпистаксия - мұрын-жұтқыншақ интубациясының күрделі асқынуы. Тыныс алу жолында қанның болуы ларингоскопиялық көріністі жасыруы және интубацияны қиындатуы мүмкін.

Emergency Live | Prehospital RSI increases the rate of favorable neurologic outcome

Трахея интубациясы алдында

Әрқашан тыныс алу жолдарының өткізгіштігін жасау және трахеялық интубациядан бұрын пациентті желдету және оттегімен қамтамасыз ету маневрлері көрсетілген.

Интубация туралы шешім қабылданғаннан кейін дайындық шаралары келесідей

  • Науқасты дұрыс орналастыру (Бас және суретін қараңыз) мойын тыныс алу жолын ашу)
  • 100% оттегімен желдету
  • Қажетті дайындау жабдық (сору құрылғыларын қоса)
  • Кейде дәрі-дәрмек

100% оттегімен желдету сау науқастарда азотты кетіреді және апноэдің қауіпсіз уақытын едәуір ұзартады (ауыр жүрек-өкпе аурулары бар науқастарда әсері аз).

Ларингоскопияны алдын-ала болжау стратегиялары (мысалы, Маллампати ұпайы, қалқанша-ментальды қашықтық) төтенше жағдайда шектеулі мәнге ие.

Ларингоскопия сәтсіз болса, құтқарушылар әрдайым альтернативті әдісті қолдануға дайын болуы керек (мысалы, көмейге арналған маска, вентильді маска вентиляциясы, тыныс алу жолдары хирургиясы).

Сондай-ақ оқыңыз: COVID-19 пациенттерінде интубация кезінде трахеостомия: қазіргі клиникалық практикаға шолу

Жүректі тоқтату кезінде трахеялық интубацияны жасау үшін кеуде қуысының қысылуын үзуге болмайды

Егер компрессорлар орындалған кезде құтқарушылар интубация жасай алмаса (немесе қысылған құтқарушылар өзгерген кезде пайда болатын қысқа үзіліс кезінде) тыныс алу жолдарының баламалы әдісін қолдану керек.

Сорғышты тыныс алу жолынан секрециялар мен басқа материалдарды тазарту үшін ұшы бадамша бездеріне дейін жететін қатты құралмен дереу қол жетімді болуы керек.

Алдыңғы крикоидты қысым (Селликтің маневрі) бұрын пассивті регургитациядан аулақ болу үшін интубацияға дейін және кезінде ұсынылған.

Алайда, бұл маневр бұрын ойластырылғаннан гөрі аз әсер етуі мүмкін және ларингоскопия кезінде кеңірдектің көрінісін бұзуы мүмкін.

Интубацияны жеңілдетуге арналған дәрі-дәрмектер, соның ішінде седативтер, бұлшықет босаңсытқыштары, кейде ваголитиктер, ларингоскопияға дейін саналы немесе жартылай саналы науқастарға беріледі.

Түтікшені таңдау және трахеялық интубацияға дайындық

Ересектердің көпшілігі ішкі диаметрі mm 8 мм болатын түтікті қабылдай алады; бұл түтіктер кішігірімге қарағанда жақсы, өйткені олар

  • Ауа ағынына төзімділік аз (тыныс алу жұмысын азайту)
  • Секрециялардың ұмтылысын жеңілдетіңіз
  • Бронхоскоптың өтуіне рұқсат етіңіз
  • Механикалық желдетуді тоқтатуда пайдалы болуы мүмкін

Нәрестелер мен ≥ 1 жастағы балалар үшін бітелмеген түтіктің мөлшері формула бойынша есептеледі (науқастың жасы + 16) / 4; осылайша 4 жасар науқасқа эндотрахеальды түтік (4 + 16) / 4 = 5 мм алуы керек.

Осы формула бойынша ұсынылған түтік өлшемін 0.5 (1 түтік өлшемі) азайту керек, егер шыныаяқ түтік қолданылса.

Broselow педиатриялық жедел жәрдем таспасы немесе Pedi-Wheel сияқты анықтамалық кестелер немесе құрылғылар нәрестелер мен балаларға арналған тиісті өлшемді ларингоскоп жүздері мен эндотрахеальды түтіктерді тез анықтай алады.

Ересектерге (және кейде балаларға) түтікке эндотрахеальды түтікшенің дистальды ұшынан 1-2 см қалғанда түтікшенің ұшы жұмсақ болып қалуы үшін қатаң стилетті қою керек.

Одан кейін түтік формасын дистальды манжеттің басына дейін түзу үшін манраны пайдалану керек; осы сәттен бастап түтік хоккей таяқшасы түрінде шамамен 35 ° жоғары қарай иіледі.

Бұл ерекше морфология түтікшені орналастыруды жеңілдетеді және құтқарушының түтікті өту кезінде вокалдық сымдарға көзқарасын жасыруға жол бермейді.

Эндотрахеальды түтіктің дистальды манжетін әуе шарымен бақылау үшін үнемі толтыру қажет емес; егер бұл әдіс қолданылса, түтікті салмас бұрын барлық ауаны тазарту керек.

Сондай-ақ оқыңыз: Австралиялық HEMS-тің жедел жүйелілік интубациясы туралы жаңартулар

Трахеальды интубацияны орналастыру техникасы

Бірінші әрекеттегі сәтті интубация маңызды.

Қайталанған ларингоскопия (attempts 3 әрекет) едәуір жоғары гипоксемия, аспирация және жүректің тоқтап қалуымен байланысты.

Табысқа жету үшін дұрыс позициялаудан басқа, кейбір басқа жалпы принциптер қажет:

  • Эпиглотты көзбен көріңіз
  • Артқы кеңірдек құрылымын елестетіңіз (ең дұрысы, дауыс сымдары)
  • Трахеяны енгізу анық болмаса, түтікті итермеңіз

Ларингоскоп сол қолмен ұсталып, пышақ ауызға салынып, иек пен артқы жұтқыншақты көзбен көріп, құтқарушыдан жоғары және алыс қозғалту үшін қолданылады.

Азу тістерімен жанасудан аулақ болу және көмей құрылымдарына жоғары қысым жасамау керек.

Эпиглотты анықтау өте маңызды. Эпиглотты анықтау операторға қиын жолдардағы бағдарларды тануға және ларингоскоптың жүзін дұрыс орналастыруға мүмкіндік береді.

Эпиглоттис жұтқыншақтың артқы қабырғасына жатуы мүмкін, ол басқа шырышты қабықшалармен байланысқан немесе жүректің тоқтап қалуында науқастың тыныс алу жолын тынымсыз толтыратын секрецияларға батырылған болып қалады.

Эпиглоттис табылғаннан кейін, оператор оны көтеру үшін 2 техниканың бірін қолдана алады:

  • Тікелей пышақ тәсілі: оператор эпиглоттисті ларингоскоптың пышағының ұшымен алады
  • Әдеттегі қисық пышақ тәсілі: тәжірибеші эпиглоттисті жанама түрде көтереді және пышақты валлекулаға ілгерілетіп, гипоэпиглотикалық байламға қарсы басу арқылы оны учаскенің шегінен шығарады.

Қисық жүздің жетістігі пышақтың ұшының валекулада дұрыс орналасуына және көтеру күшінің бағытына байланысты.

Әрбір техниканы қолдана отырып эпиглотты көтеру көмейдің артқы құрылымдарын (аритеноидты шеміршектер, интераритеноидты incisura), глоттистерді және вокалдық сымдарды көрсетеді.

Егер жүздің ұшы тым терең енгізілсе, онда көмейдің бағдарлары мүлдем болмауы мүмкін, ал қараңғы, дөңгелек өңеш тесігі глоттистердің ашылуымен қате болуы мүмкін.

Егер құрылымдарды сәйкестендіру қиын болса, кеңірдектің оң қолымен мойынның алдыңғы жағында манипуляция жасау (оң және сол қолдардың бірлесіп жұмыс жасауына мүмкіндік беру) көмейдің көрінісін оңтайландыруы мүмкін.

Тағы бір әдіс бастың жоғары көтерілуін қамтиды (атлант-оксипитальды кеңейту емес, желке деңгейінде көтеру), бұл төменгі жақ сүйегін қозғалтады және көру сызығын жақсартады.

Жатыр мойнының ықтимал зақымдануы бар пациенттерде бастың көтерілуі ұсынылмайды және ауыр семіздікпен ауыратын науқастарда қиын (оны алдын-ала пандусқа немесе бас жағына қою керек).

Оңтайлы көріністе дауыс сымдары айқын көрінеді. Егер дауыс сымдары көрінбесе, кем дегенде, артқы көмейдің бағдарларын көзге елестетіп, түтікшенің ұшын интераритеноидты инсурадан және артқы шеміршектерден өтіп бара жатқанда көру керек.

Сондай-ақ оқыңыз: ӨТ кезінде интубация өмір сүру және мидың денсаулығының нашарлауымен байланысты болды

Құтқарушылар өлімге әкелуі мүмкін өңеш интубациясын болдырмау үшін көмейдің бағдарын нақты анықтауы керек

Егер құтқарушылар түтік трахеяға өтіп бара жатқанына күмәнданса, түтікті салуға болмайды.

Оңтайлы көруге қол жеткізілгеннен кейін, оң қол кеңірдек арқылы түтікті трахеяға енгізеді (егер оператор оң жақ қолмен алдыңғы көмейге қысым жасаған болса, көмекші бұл қысымды қолдана беруі керек).

Егер түтік оңай өтпесе, түтікті сағат тілімен 90 ° бұру оның алдыңғы трахея сақиналарында оңай өтуіне көмектеседі.

Ларингоскопты алып тастамас бұрын оператор түтікшенің вокалдық сымдар арасынан өтіп кетуін тексеруі керек.

Тиісті түтік тереңдігі әдетте ересектерде 21-ден 23 см-ге дейін және балалардағы эндотрахеальды түтікшеден 3 есе үлкен (12 мм эндотрахеальды түтік үшін 4.0 см; 16.5 мм эндотрахеальды түтік үшін 5.5 см).

Ересектерде түтік, егер байқамай алға жылжып кетсе, әдетте оң басты бронхқа ауысады.

Трахеальды интубацияға арналған балама құрылғылар

Ларингоскопия сәтсіз болған жағдайда немесе интубацияға алғашқы тәсіл ретінде интубациялау үшін әртүрлі құрылғылар мен әдістер көбірек қолданылуда.

Бұл құрылғыларға кіреді

  • Ларингоскоптар
  • Ларингоскоптар айнамен
  • Трахеальды интубацияға мүмкіндік беретін люминге арналған маска
  • Фиброскоптар және оптикалық патрондар
  • Түтік алмастырғыш

Әр құрылғының өзіндік ерекшеліктері бар; Ларингоскопиялық интубацияның стандартты техникасында тәжірибесі бар құтқарушылар осы құрылғылардың бірін (әсіресе қарағай қолданғаннан кейін) таныспай-ақ қолдана аламыз деп ойлауы керек.

Бейне-ларингоскоптар мен айналары бар ларингоскоптар операторларға тілдің қисықтығын қарап шығуға мүмкіндік береді және тұтасымен көмейдің визуалды көрінісін қамтамасыз етеді.

Алайда, тілді айналып өту үшін түтікке үлкен қисықтық бұрышы қажет, сондықтан оны өңдеу және енгізу қиынырақ болуы мүмкін.

Кейбір көмей маскаларында эндотрахеальды интубацияны өткізуге мүмкіндік беретін өтпелі жол бар.

Эндотрахеальды түтікті көмей маскасы арқылы өткізу үшін құтқарушылар масканы көмейдің кеңістігінің үстінен қалай оңтайлы орналастыру керектігін білуі керек; кейде эндотрахеальды түтікті өткізуде механикалық қиындықтар болады.

Икемді фиброскоптар мен оптикалық патрондар өте оңай өңделеді және оларды анатомиялық ауытқулары бар науқастарда қолдануға болады.

Алайда, фибреоптикалық көріністегі көмейдің бағдарларын тану үшін жаттығулар қажет

Бейне-ларингоскоптармен және айнадағы ларингоскоптармен салыстырғанда фиброскоптармен жұмыс істеу қиынырақ және қан мен секрециялардың қатысуымен қиындықтарға жиі ұшырайды; Сонымен қатар, олар тіндерді бөлмейді және бөлмейді, керісінше өткір арналар арқылы қозғалуы керек.

Түтік алмастырғыштар (кең таралған десен серпімді буги деп аталады) - бұл көмейді визуалдау оңтайлы болмаған кезде қолдануға болатын жартылай қатты стилеттер (мысалы, эпиглоттис көрінеді, бірақ көмейдің саңылауы жоқ).

Мұндай жағдайларда интродуктор эпиглоттистің төменгі беті бойымен өтеді; осы сәттен бастап трахеяға енгізу мүмкін.

Трахеяға кіру тактильді кері байланыс арқылы ұсынылады, бұл ұш трахея сақиналарының үстінен сырғып өткен кезде қабылданады.

Содан кейін эндотрахеальды түтік трахеяға түтік алмастырғыштың үстіне енгізіледі.

Түтікті интродуктордың немесе бронхоскоптың үстінен өткізгенде, ұшы кейде оң ариепиглотикалық қатпарда аяқталады. Түтікті сағат тіліне қарсы 90 ° бұру көбінесе ұшты босатады және оның еркін жүруіне мүмкіндік береді.

Енгізілгеннен кейін

Отырғыш алынып тасталады және манжет 10 мл шприцтің көмегімен ауамен үрленеді; манометр манжеттің қысымы <30 см-H2O екенін тексеру үшін қолданылады. Дұрыс өлшемді эндотрахеальды түтіктер дұрыс қысым жасау үшін <10 мл ауаны қажет етуі мүмкін.

Манжеттердің инфляциясынан кейін түтікшенің орналасуын әртүрлі әдістерді қолдану арқылы тексеру керек, соның ішінде:

  • Тексеру және аускультация
  • Көмірқышқыл газын анықтау
  • Өңештің интубациясын анықтайтын құрылғылар
  • Кейде кеуде қуысының рентгенографиясы

Түтік дұрыс орналастырылған кезде қолмен желдету кеуде қуысының симметриялы кеңеюін, екі өкпеде де жақсы везикулярлы шудың пайда болуын қамтамасыз етуі керек, іштің жоғарғы бөлігінде гүрілдеу пайда болмайды.

Дем шығарған ауада көмірқышқыл газы болуы керек, ал асқазан ауасы болмайды; көмірқышқыл газын колориметриялық тыныш көмірқышқыл газымен немесе капнографиялық толқынмен анықтау трахеяның орналасуын растайды.

Алайда жүректің ұзақ уақыт тоқтауы кезінде (яғни метаболикалық белсенділіктің аздығымен немесе мүлдем болмауымен), көміртегі диоксиді түтікті дұрыс орналастырған кезде де анықталмауы мүмкін. Мұндай жағдайларда эзофагеальды интубацияны анықтайтын құрылғы қолданылуы мүмкін.

Бұл құрылғыларда эндотрахеальды түтікке теріс қысым жасау үшін үрлемелі лампа немесе үлкен шприц қолданылады.

Иілгіш өңеш жұмыс істейді, ауа ағыны құрылғыға аз немесе мүлдем өтпейді; керісінше, қатаң трахея ынтымақтастық жасамайды, нәтижесінде пайда болған ауа ағыны трахеяның орналасуын растайды.

Жүрек тоқтауы болмаса, түтікті орналастыру әдетте кеуде қуысының рентгенографиясымен расталады.

Дұрыс орналасуы расталғаннан кейін, түтік сатылатын құрылғы немесе жабысқақ таспамен бекітілуі керек.

Адаптерлер эндотрахеальды түтікті желдеткіш колбамен, ылғалдану мен оттегін қамтамасыз ететін Т-түтікшемен немесе механикалық желдеткішпен қосады.

Эндотрахеальды түтіктер қозғалуы мүмкін, әсіресе хаотикалық реанимациялық жағдайларда, сондықтан түтікшенің орналасуын жиі тексеріп отыру керек

Егер сол жақта тыныс алу дыбыстары болмаса, оң жақ негізгі бронхтың интубациясы гипертониялық пневмотораксқа қарағанда әлдеқайда ықтимал, бірақ екеуін де ескеру керек.

Насотрахеальды интубация

Егер пациенттер өздігінен тыныс алса, кейбір төтенше жағдайларда насотрахеальды интубацияны қолдануға болады, мысалы, пациенттерде ауыз қуысы немесе жатыр мойны қатты деформациясы болған кезде (мысалы, зақымдану, ісіну, қозғалыстың шектелуі), олар ларингоскопияны қиындатады.

Насотрахеальды интубация ортаңғы немесе бас сүйегінің негізі сынған немесе күдіктенген науқастарға мүлдем қарсы.

Тарихқа жүгінсек, мұрынға интубация емдеу құралдары болмаған кезде немесе тыйым салынған кезде де қолданылған (мысалы, ауруханадан тыс жерлерде, кейбір жедел жәрдем бөлімшелерінде) және тахипноэ, гиперпноэ және мәжбүрлеп отыру жағдайы бар науқастарда (мысалы, жүрек жеткіліксіздігінде). түтікті біртіндеп тыныс алу жолына қарай жылжытуы мүмкін.

Алайда инвазивті емес желдету құралдарының болуы (мысалы, екі деңгейлі оң тыныс алу қысымы), қол жетімділіктің жоғарылауы және интубациялық дәрі-дәрмектерді қолдану бойынша жаттығулар және жаңа тыныс алу жолдарының құрылғылары мұрынға интубациялауды айтарлықтай азайтты.

Қосымша пікірлерге мұрынның интубациясымен байланысты проблемалар, соның ішінде синусит (3 күннен кейін тұрақты) және бронхоскопияға мүмкіндік беретін жеткілікті мөлшердегі түтіктерді (мысалы, ≥ 8 мм) мұрынға сирек енгізуге болады.

Мұрын-трахея интубациясы жүргізілген кезде қан кетудің алдын алу және қорғаныш рефлекстерін бәсеңдету үшін мұрынның шырышты қабығына және кеңірдекке вазоконстриктор (мысалы, фенилэфрин) және жергілікті анестетиктер (мысалы, бензокаин, лидокаин) енгізу керек.

Кейбір науқастарға седативтер, опиаттар немесе EV диссоциативті препараттары қажет болуы мүмкін.

Мұрынның шырышты қабығын дайындағаннан кейін таңдалған мұрын жолының жеткілікті ашықтығын қамтамасыз ету үшін және жұтқыншақ пен көмейге жергілікті дәрі-дәрмектерді өткізетін канал жасау үшін жұмсақ мұрын-жұтқыншақ кануласын енгізу керек.

Мұрын-жұтқыншақ кануласын қарапайым немесе анестезиямен байытылған гельдің көмегімен орналастыруға болады (мысалы, лидокаин).

Мұрын-жұтқыншақ каннуласы жұтқыншақтың шырышты қабығына дәрілік спрей түскеннен кейін жойылады.

Содан кейін насо-трахея түтігі шамамен 14 см тереңдікке енгізіледі (ересектердің көпшілігінде кеңірдек асты қабығының үстінде); бұл кезде ауа ағыны аускультативті болуы керек. Пациент тыныс алу кезінде вокалды байланыстыра отырып, түтікті дереу трахеяға итереді.

Бастапқы сәтсіз енгізу әрекеті науқастың жөтелуіне әкеледі.

Операторлар бұл оқиғаны алдын-ала күтуі керек, бұл құбырды ашық глоттис арқылы өткізуге екінші мүмкіндік береді.

Реттелетін ұшымен икемді эндотрахеальды түтіктер жетістікке жету мүмкіндігін жақсартады.

Кейбір құтқарушылар қан кету қаупін азайту және енгізуді жеңілдету үшін түтіктерді жылы суға салып жұмсартады.

Түтік кеңірдектің үстінде және трахеяда дұрыс тұрған кезде ауа ағынының дыбысын күшейту үшін түтікшенің проксимальды қосқышына шағын, сатылатын ысқырықты да қосуға болады.

Трахеялық интубацияның асқынуы

Қиындықтарға жатады

  • Тікелей жарақат
  • Өңештің интубациясы
  • Трахея эрозиясы немесе стенозы

Ларингоскопия ерінді, тісті, тілді және супраглотикалық және субглотикалық аймақтарды зақымдауы мүмкін.

Түтікті өңешке орналастыру, егер танылмаса, желдетудің бұзылуына және өлімге немесе гипоксиялық жарақатқа әкеледі.

Түтік арқылы өңешке сіңіп кету регургитацияны тудырады, бұл ингаляцияға әкелуі мүмкін, клапанның шарымен және маскасымен желдетуді бұзады және кейінгі интубациялық талдауларда көмескі көрінеді.

Кез-келген трансарингеальды түтік белгілі бір дәрежеде вокалды зақымдайды; кейде ойық жара, ишемия және созылмалы дауыстық паралич пайда болады.

Субглотикалық стеноз кеш пайда болуы мүмкін (әдетте 3-4 аптадан кейін).

Трахеяның эрозиясы сирек кездеседі. Әдетте бұл манжеттің шамадан тыс жоғары қысымынан туындайды.

Сирек, үлкен тамырлардан қан кетулер (мысалы, анонимді артерия), фистула (әсіресе трахео-өңеш) және трахея стенозы пайда болады.

Тиісті мөлшердегі түтіктері бар жоғары көлемді, төмен қысымды құлаққаптарды пайдалану және манжеттердің қысымын <8 см-H30O сақтай отырып жиі өлшеу (әр 2 сағ сайын) ишемиялық қысымды некроздың қаупін азайтады, бірақ жүрегі төмен науқастар шығарылым немесе сепсис кезінде әсіресе сезімтал болып қалады.

Сондай-ақ оқыңыз:

Виктория Австралиядағы қарқынды терапияның ұшу фельдшерлерінің жылдам тізбектік интубациясы

Ақпарат көзі:

MSD - Ванесса Молл, м.ғ.д., DESA, Эмори Университетінің Медицина мектебі, анестезиология кафедрасы, сыни медициналық көмек бөлімі

Сізге де ұнауы мүмкін