Emergency Live | Manual Ventilation, 5 Things to Keep in Mind image 2

Респираторлық дистресс синдромы (ARDS): терапия, механикалық желдету, бақылау

By Криштиану Антонино On Jun 5, 2022

Жедел респираторлық дистресс-синдром (осыдан «ARDS» аббревиатурасы) – әртүрлі себептерден туындаған және альвеолярлы капиллярлардың диффузды зақымдануымен сипатталатын тыныс алу патологиясы, оттегі енгізуге төзімді артериялық гипоксемиямен ауыр тыныс жетіспеушілігіне әкеледі.

ARDS осылайша қандағы оттегі концентрациясының төмендеуімен сипатталады, ол O2 терапиясына төзімді, яғни пациентке оттегін енгізгеннен кейін бұл концентрация көтерілмейді.

Гипоксемиялық тыныс алу жеткіліксіздігі альвеолярлы-капиллярлық мембрананың зақымдалуымен байланысты, бұл өкпе тамырларының өткізгіштігін арттырады, интерстициальды және альвеолярлы ісінуге әкеледі.

ЗЕБЕЛГІЛЕР, ӨККЕНІ ЖЕЛДІЛГІЗГЕН ҚҰРАҚТАР, ЭВАКУАЦИЯЛЫҚ КҰРАСТЫРУЛАР: ЭКСПО Төтенше ЖАҒДАЙЫ КӨРСЕТКІШІНДЕГІ ҚОС СТҮРКЕДЕГІ СПЕНСЕР ӨНІМДЕРІ

ARDS емдеу, негізінен, қолдау болып табылады және тұрады

ЖРВИ-ны тудырған жоғары ағынды себепті емдеу;
тіндердің жеткілікті оттегімен қамтамасыз етілуін қамтамасыз ету (вентиляция және жүрек-өкпелік көмек);
тағамдық қолдау.

ARDS - өкпенің ұқсас зақымдалуына әкелетін көптеген әртүрлі преципитация факторларының әсерінен туындаған синдром.

ARDS-тің кейбір себептеріне араласу мүмкін емес, бірақ бұл мүмкін болған жағдайларда (мысалы, шок немесе сепсис жағдайында) ерте және тиімді емдеу синдромның ауырлығын шектеу және ауруды жоғарылату үшін маңызды болады. науқастың өмір сүру мүмкіндігі.

ЖРҚС-ны фармакологиялық емдеу негізгі бұзылуларды түзетуге және жүрек-қантамыр жүйесіне қолдау көрсетуге бағытталған (мысалы, инфекцияны емдеуге арналған антибиотиктер және гипотензияны емдеу үшін вазопрессорлар).

Тіндердің оттегімен қамтамасыз етілуі оттегінің адекватты бөлінуіне (O2del) байланысты, бұл артериялық оттегі деңгейі мен жүректің шығуына байланысты.

Бұл пациенттің өмір сүруі үшін желдету де, жүрек қызметі де маңызды екенін білдіреді.

ЖРВИ бар емделушілерде адекватты артериялық оксигенацияны қамтамасыз ету үшін оң экспираторлық қысым (PEEP) механикалық желдету өте маңызды.

Оң қысымды вентиляция, алайда, жақсартылған оттегімен бірге жүректің шығуын азайтуы мүмкін (төменде қараңыз). Кеуде ішілік қысымның бір мезгілде жоғарылауы жүрек соғу көлемінің сәйкес төмендеуіне әкелетін болса, артериялық оттегінің жақсаруы шамалы немесе мүлдем пайдасыз.

Демек, емделуші көтеретін PEEP максималды деңгейі әдетте жүрек функциясына байланысты.

Өкпенің тиімді газ алмасуын қамтамасыз ету үшін максималды сұйықтық терапиясы мен вазопрессорлық агенттер жүрек шығаруды PEEP берілген деңгейінде жеткілікті түрде жақсартпаса, ауыр ARDS тіндік гипоксияның салдарынан өлімге әкелуі мүмкін.

Неғұрлым ауыр науқастарда, әсіресе механикалық вентиляциядан өткен науқастарда жиі тамақтанбау жағдайы пайда болады.

Нашар тамақтанудың өкпеге әсері мыналарды қамтиды: иммуносупрессия (макрофагтар мен Т-лимфоциттердің белсенділігінің төмендеуі), гипоксия және гиперкапния арқылы тыныс алуды ынталандырудың әлсіреуі, сурфактант функциясының бұзылуы, қабырға аралық және диафрагма бұлшықет массасының төмендеуі, тыныс алу бұлшықетінің жиырылу күшінің төмендеуі. катаболикалық белсенділік, осылайша дұрыс тамақтанбау тек техникалық қызмет көрсету және қолдау терапиясының тиімділігі үшін ғана емес, сонымен қатар механикалық желдеткіштен шығару үшін де көптеген маңызды факторларға әсер етуі мүмкін.

Мүмкін болса, энтеральды тамақтандыру (назогастральды түтік арқылы тағамды енгізу) жақсырақ; бірақ егер ішек қызметі бұзылса, пациентті ақуыз, май, көмірсулар, витаминдер мен минералдармен жеткілікті мөлшерде енгізу үшін парентеральды (ішілік) тамақтандыру қажет болады.

ЖРЖС кезіндегі механикалық желдету

Механикалық желдету және PEEP ARDS-тің тікелей алдын алмайды немесе емдемейді, керісінше, науқастың негізгі патологиясы жойылғанша және өкпенің барабар функциясы қалпына келгенше тірі қалады.

ARDS кезінде үздіксіз механикалық желдетудің (ЦМВ) негізгі тірегі 10-15 мл/кг тыныс көлемін пайдаланатын әдеттегі «көлемге тәуелді» желдетуден тұрады.

Аурудың өткір кезеңдерінде толық тыныс алу көмегі қолданылады (әдетте «көмекші-бақылау» желдету немесе үзік-үзік мәжбүрлі желдету [IMV] арқылы).

Ішінара тыныс алу көмегі әдетте вентилятордан сауығу немесе емшектен шығару кезінде көрсетіледі.

PEEP ателектаз аймақтарында вентиляцияны қалпына келтіруге әкелуі мүмкін, бұрын шунтталған өкпе аймақтарын функционалды тыныс алу бөлімшелеріне айналдырады, нәтижесінде деммен жұтылған оттегінің (FiO2) төменгі бөлігінде артериялық оттегінің жақсаруы мүмкін.

Қазірдің өзінде ателектикалық альвеолаларды желдету сонымен қатар функционалдық қалдық сыйымдылықты (FRC) және өкпенің сәйкестігін арттырады.

Жалпы алғанда, PEEP көмегімен CMV мақсаты FiO2 60 төмен болғанда 2 мм сынап бағанасы жоғары PaO0.60 деңгейіне жету болып табылады.

PEEP ARDS бар емделушілерде өкпе газының адекватты алмасуын сақтау үшін маңызды болғанымен, жанама әсерлер болуы мүмкін.

Альвеолалардың шамадан тыс керілуіне байланысты өкпе комплаенциясының төмендеуі, веноздық қайтарудың және жүрек шығарудың төмендеуі, PVR жоғарылауы, оң жақ қарыншаның кейінгі жүктемесінің жоғарылауы немесе баротравма болуы мүмкін.

Осы себептерге байланысты «оңтайлы» PEEP деңгейлері ұсынылады.

Оңтайлы PEEP деңгейі әдетте 2 төмен FiO2 кезінде ең жақсы O0.60del алынатын мән ретінде анықталады.

Оттегімен қамтамасыз етуді жақсартатын, бірақ жүрек шығаруды айтарлықтай төмендететін PEEP мәндері оңтайлы емес, өйткені бұл жағдайда O2del де төмендейді.

Аралас веноздық қандағы оттегінің парциалды қысымы (PvO2) тіндердің оттегімен қамтамасыз етілуі туралы ақпаратты береді.

2 мм сын.бағ. төмен PvO35 тіндердің оттегімен қанықпағанын көрсетеді.

Жүрек шығару көлемінің төмендеуі (ол PEEP кезінде болуы мүмкін) төмен PvO2-ге әкеледі.

Осы себепті, PvO2 оңтайлы PEEP анықтау үшін де пайдаланылуы мүмкін.

Кәдімгі CMV-мен PEEP сәтсіздігі кері немесе жоғары инспираторлық/дем шығару (I:E) қатынасы бар вентиляцияға көшудің ең жиі себебі болып табылады.

Кері I:E қатынасындағы желдету қазіргі уақытта жоғары жиілікті желдетуге қарағанда жиірек қолданылады.

Ол сал ауруына шалдыққан емделушінің және вентилятордың уақытын белгілеген кезде жақсы нәтиже береді, осылайша әрбір жаңа тыныс алу актісі алдыңғы дем шығару оңтайлы PEEP деңгейіне жеткен бойда басталады.

Тыныс алу жиілігін инспираторлық апноэды ұзарту арқылы азайтуға болады.

Бұл көбінесе PEEP жоғарылауына қарамастан, орташа кеуде ішілік қысымның төмендеуіне әкеледі және осылайша жүрек шығару көлемінің ұлғаюымен байланысты O2del жақсаруын тудырады.

Жоғары жиілікті оң қысымды желдету (HFPPV), жоғары жиілікті тербеліс (HFO) және жоғары жиілікті «ағынды» желдету (HFJV) кейде өкпенің жоғары көлеміне немесе қысымына жүгінбестен желдетуді және оттегімен қамтамасыз етуді жақсартуға қабілетті әдістер болып табылады.

Тек HFJV ARDS емдеуде кеңінен қолданылды, бұл PEEP-пен дәлелденген кәдімгі CMV-ге қарағанда айтарлықтай артықшылықтарсыз.

Мембраналық экстракорпоральды оксигенация (ECMO) 1970 жылдары механикалық вентиляцияның кез келген түрін қолданбай-ақ жеткілікті оттегімен қамтамасыз етуге кепілдік беретін әдіс ретінде зерттелді, бұл өкпені оң қысыммен ұсынылған стресске ұшыратпай, ARDS үшін жауапты зақымданулардан сауығуға мүмкіндік береді. желдету.

Өкінішке орай, ауыр науқастардың әдеттегі вентиляцияға адекватты түрде жауап бермегені және сондықтан ECMO-ға жарамды болғаны сонша, өкпенің ауыр зақымдануы болды, олар әлі де өкпе фиброзына ұшырады және ешқашан қалыпты өкпе функциясын қалпына келтірмеді.

ЖРҚС кезінде механикалық желдетуді тоқтату

Науқасты желдеткіштен шығармас бұрын оның тыныс алу көмегінсіз өмір сүру мүмкіндігін анықтау қажет.

Максималды тыныс алу қысымы (МИП), өмірлік сыйымдылық (VC) және спонтанды тыныс алу көлемі (VT) сияқты механикалық индекстер пациенттің кеуде қуысына ауаны тасымалдау қабілетін бағалайды.

Алайда бұл шаралардың ешқайсысы тыныс алу бұлшықеттерінің жұмыс істеуге төзімділігі туралы ақпарат бермейді.

Қатысты Хабарламалар

Италиядағы денсаулық сақтау шығындары: үй шаруашылығына өсіп келе жатқан ауыртпалық

Apr 11, 2024

Aviary Alert: вирус эволюциясы мен адам тәуекелдері арасында

Apr 4, 2024

Эндометриозға қарсы сары түсті күн

Наурыз 28, 2024

Ұйқы безінің қатерлі ісігімен күресудегі үміт пен инновация

Наурыз 27, 2024

Кейбір физиологиялық көрсеткіштер, мысалы, рН, өлі кеңістік пен тыныс алу көлемінің арақатынасы, P(Aa)O2, тамақтану жағдайы, жүрек-қан тамырларының тұрақтылығы және қышқыл-негіздік метаболикалық тепе-теңдік пациенттің жалпы жағдайын және оның желдеткіштен шығару кезіндегі стресске шыдау қабілетін көрсетеді. .

Механикалық вентиляциядан шығару эндотрахеальды канюляны алып тастамас бұрын науқастың жағдайының өздігінен тыныс алуын қамтамасыз ету үшін жеткілікті болуын қамтамасыз ету үшін біртіндеп жүреді.

Бұл фаза әдетте емделуші медициналық тұрғыдан тұрақты, FiO2 0.40-тан төмен, PEEP 5 см H2O немесе одан төмен болғанда басталады және бұрын айтылған тыныс алу параметрлері өздігінен желдетуді қалпына келтірудің орынды мүмкіндігін көрсетеді.

IMV ARDS бар науқастарды емшектен шығарудың танымал әдісі болып табылады, өйткені ол экстубацияға дейін қарапайым PEEP қолдануға мүмкіндік береді, пациентке өздігінен тыныс алу үшін қажет күш-жігерді біртіндеп жеңуге мүмкіндік береді.

Бұл емшектен шығару кезеңінде сәтті бақылау үшін мұқият бақылау маңызды.

Қан қысымының өзгеруі, жүрек немесе тыныс алу жиілігінің жоғарылауы, импульстік оксиметрия арқылы өлшенетін артериялық оттегінің қанықтылығының төмендеуі және психикалық функциялардың нашарлауы процедураның сәтсіздігін көрсетеді.

Емшектен шығарудың бірте-бірте баяулауы автономды тыныс алуды қалпына келтіру кезінде пайда болуы мүмкін бұлшықеттердің сарқылуына байланысты сәтсіздіктің алдын алуға көмектеседі.

ARDS кезіндегі мониторинг

Өкпе артериясының мониторингі жүрек шығысын өлшеуге және O2del және PvO2 есептеуге мүмкіндік береді.

Бұл параметрлер ықтимал гемодинамикалық асқынуларды емдеу үшін өте маңызды.

Өкпе артериясының мониторингі сонымен қатар оң қарыншаның толтыру қысымын (CVP) және сол жақ қарыншаның толтыру қысымын (PCWP) өлшеуге мүмкіндік береді, бұл оңтайлы жүрек шығысын анықтау үшін пайдалы параметрлер болып табылады.

Қан қысымы вазоактивті препараттармен (мысалы, дофамин, норадреналин) емдеуді қажет ететіндей төмен түссе немесе өкпе қызметі PEEP 10 см H2O-ден жоғары талап етілетін деңгейге дейін нашарласа, гемодинамикалық бақылау үшін өкпе артериясын катетеризациялау маңызды болады.

Жүрек немесе тыныс алу жағдайы нашар емделушіде сұйықтықтың үлкен инфузиясын қажет ететін прессордың тұрақсыздығын анықтау тіпті вазоактивті препараттарды енгізу қажет болғанға дейін өкпе артериясының катетерін және гемодинамикалық бақылауды қажет етуі мүмкін. басқарылады.

Оң қысымды желдету гемодинамикалық бақылау деректерін өзгертіп, PEEP мәндерінің жалған жоғарылауына әкелуі мүмкін.

Жоғары PEEP мәндері бақылау катетеріне берілуі мүмкін және есептелген CVP және PCWP мәндерінің шындыққа сәйкес келмейтін ұлғаюына жауапты болады (43).

Егер катетердің ұшы кеуде қуысының алдыңғы қабырғасына жақын орналасса (I аймақ), науқас шалқасынан жатқанда, бұл ықтималдығы жоғары.

I аймақ - қан тамырлары аздап созылған өкпенің еңкеймейтін аймағы.

Егер катетердің ұшы олардың біреуінің деңгейінде орналасса, PCWP мәндеріне альвеолярлық қысым қатты әсер етеді, сондықтан дәл емес болады.

ІІІ аймақ қан тамырлары әрдайым дерлік созылатын өкпенің ең декливті аймағына сәйкес келеді.

Егер катетердің ұшы осы аймақта орналасса, алынған өлшемдерге желдету қысымы өте аз ғана әсер етеді.

Катетердің III аймақ деңгейінде орналасуын кеуде қуысының бүйірлік проекциялық рентгенографиясы арқылы тексеруге болады, ол катетердің ұшын сол жақ атриумнан төмен көрсетеді.

Статикалық сәйкестік (Cst) өкпе мен кеуде қабырғасының қаттылығы туралы пайдалы ақпарат береді, ал динамикалық сәйкестік (Cdyn) тыныс жолдарының кедергісін бағалайды.

Cst тыныс алу көлемін (VT) статикалық (плато) қысымға (Pstat) минус PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP) бөлу арқылы есептеледі.

Pstat максималды тыныс алудан кейін қысқа инспираторлық апноэ кезінде есептеледі.

Тәжірибеде бұған механикалық желдеткіштің үзіліс командасын қолдану арқылы немесе контурдың дем шығару сызығын қолмен окклюзиялау арқылы қол жеткізуге болады.

Қысым апноэ кезінде желдеткіш манометрде тексеріледі және тыныс алу жолындағы максималды қысымнан (Ppk) төмен болуы керек.

Динамикалық сәйкестік ұқсас жолмен есептеледі, дегенмен бұл жағдайда статикалық қысымның орнына Ppk пайдаланылады (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).

Қалыпты Cst 60 және 100 мл/см H2O арасында және пневмонияның, өкпе ісінудің, ателектаздың, фиброздың және ARDS ауыр жағдайларда шамамен 15 немесе 20 мл/см H20 дейін төмендеуі мүмкін.

Желдету кезінде тыныс алу жолдарының кедергісін жеңу үшін белгілі бір қысым қажет болғандықтан, механикалық тыныс алу кезінде дамыған максималды қысымның бір бөлігі тыныс алу жолдары мен желдеткіш тізбектерінде кездесетін ағынның кедергісін білдіреді.

Осылайша, Cdyn сәйкестік пен қарсылықтың өзгеруіне байланысты тыныс алу жолдарының жалпы бұзылуын өлшейді.

Қалыпты Cdyn 35 және 55 мл/см H2O арасында, бірақ Cstat деңгейін төмендететін бірдей аурулар, сондай-ақ төзімділікті өзгертетін факторлар (бронхоконструкция, тыныс жолдарының ісінуі, секрецияның сақталуы, ісікпен тыныс алу жолдарының қысылуы) теріс әсер етуі мүмкін.