Кейде біз естіген, көрген және сезінетін нәрселер біз ойлағандай ма деген сұрақ туындайды. Доктор Алан Гарнер кеудеге кіргенде сезімдеріңізге қарап, бәрі біз ойлағандай тіке емес пе деп сұрайды.

Бұл жазбаны кеудедегі жаралар туралы екенін алдын ала айтудан бастайық. Егер бұл сіз ойлағандай болмаса, басқа жерден іздеу керек.

Менің талқылағым келетіні – өрістегі кернеулі пневмоторакстың клиникалық диагностикасы. Талқылаудың себебі, менің ойымша, бұл өте диагноз қойылған. Мен 6 жыл бұрын Ұлыбританияда жұмыс істегенімде шиеленіс жиі диагностикаланып жатқандай көрінетін және оның себебі плевраны пинцетпен бұзған дыбыс болды. Науқас сол кезде оң қысыммен вентиляцияланғандықтан, дыбыс плевра кеңістігінен ауа шығып жатқан болуы керек, өйткені олардың кеуде ішілік қысымы тыныс алу циклі бойына оң болды, солай ма?

Есіңізде болсын, біз ауруханаға дейінгі ортада клиникалық тексеруге қатысатын дыбыстарға сене алмаймыз, өйткені олар тым сенімсіз? Маған бұл әрқашан дұрыс деп айтылды. «Әрқашан» - медицинадағы үлкен сөз

Мен сондай-ақ төмен жылдамдықтағы қарудан бір эпигастрий оқ жарақаты бар науқаста интубация, содан кейін саусақтардың екі жақты торакостомиясы болған кем дегенде бір жағдайды білемін. Сол кездегі түсініктеме ауруханаға дейінгі дәрігердің, әрине, бәріне адалдықпен кіріскені, торакостомиялар кезінде олар бір жағынан пневмотораксты, екінші жағынан шиеленісті тапқанын айтты.

Алайда суретке түсіру және хирургиялық операция кезінде снаряд тікелей ұйқы безіне оралды және гемитораксқа да, диафрагмаға да жақын болмады. Шынында да, кеуде қуысының кез келген бөлігінде анықталған жалғыз жарақаттар торакостомиялық жаралардың өзі болды. Тағы да интубацияланған науқас, сондықтан кеуде ішілік қысым оң болуы керек, солай ма? Егер өкпе төмендеп кетсе, бұл пневмоторакс болуы керек пе? Ал егер плевраның бұзылуында дыбыс шықса, бұл кернеу болуы керек пе?

Әлбетте, екінші жағдайда белгілер жаңылыстырған, сондықтан мұнда не болып жатыр? Пневмоторакстың бастапқы диагностикасының қиындықтарын бір секундқа қалдырып, саусақпен сезінуге және құлаққа дыбысқа назар аударайық. Бізге сенген кейбір дәлелдер біздің пневмоторакспен күресіп жатқанымызды айтады, тәжірибелі, жақсы дайындалған дәрігерді жаңылыстыруы мүмкін бе?

Дайвинг

Мүмкін, мен кеуде қуысының дренажын көбіне қарағанда бірнеше есе көп жасадым. Бұл ішінара ауруханаға дейінгі кеңістікте 20 жылдан астам жұмыс істеуге байланысты, бірақ мен 25 жыл бұрын тіркеуші болған кезде одан да көп нәрсені істеген шығармын. Мен бірнеше респираторлық дәрігерлерде 6 ай жұмыс істедім және мен бастағанға дейін пневмоторакс болмаған науқастарға көптеген дренаждарды (негізінен қатерлі эффузиялар үшін) қойдым. Ауа кірген кезде плевра бұзылған кезде шуды есту әдеттегідей болды. Бірақ бұл, әрине, өздігінен желдетілетін науқастарда болды және бұл басқаша емес пе?

Біз еститін дыбыс ауаның ішіне кіріп жатқанын немесе ауа шығып жатқанын анықтау үшін біз жасаған тесікке немесе одан ауаның қозғалысына не түрткі болатынын көру үшін физиологияға оралуымыз керек.

Негізге оралу

Транспульмональды қысым - қалыпты желдетуді қамтамасыз ететін қысым градиенті. Бұл арасындағы айырмашылық альвеолярлық қысым және плевраішілік қысым ішінде өкпе.

P_tp = Р_алв - P_ip. Мұндағы П_tp өкпелік қысым болып табылады, P_алв альвеолярлық қысым болып табылады және P_ip плевраішілік қысым болып табылады.

(Егер сіз бұл туралы көбірек білгіңіз келсе, Fast Lane-дегі тамаша өмірде аздап өкпе қысымы бар. Мұнда.)

Сондай-ақ, сіз Джон Уэсттің тыныс алу физиологиясы бойынша классикалық оқулығының Google алдын ала қарауын ала аласыз. Барып, ләззат алуға бір сәт уақыт бөліңіз 4-беттегі 9-59-сурет. 

В панелінен (мен мұны айтқым келді, барыңыз және қараңыз) плевраішілік қысымның шамамен -5 пен -8 смH арасында өзгеретінін көруге болады.₂О қалыпты тыныс алу кезінде өкпенің орта деңгейінде. Бұл әрқашан теріс және бұл кеуде қабырғасына қарсы тұрған өкпенің серпімді кері айналуына байланысты. Ол өкпенің тәуелді аймақтарында аз теріс (альвеолярлық өлшемді азайту) және шыңында теріс (альвеолярлық өлшемді ұлғайту) болады.

Ауа қосайық

Кішкентай пневмоторакс жағдайында плевра кеңістігіндегі ауа плевраішілік қысымды теріс етеді, сондықтан желдету үшін қозғаушы қысым айырмашылығы азаяды. Егер пневмоторакс ауаға толығымен ашық болса, мысалы, ашық торакостомиялық жара кезінде плевраішілік қысым атмосфералық қысымға тең болса, өкпенің серпімді кері айналуы толық коллапсты тудырады және кеуде қуысының кеңеюі арқылы желдету мүмкін емес - тыныс алу жолына оң қысым жасау керек.

Мені ерекше алаңдататын пневмоторакс жағдайы емес. Егер олар гипоксиялық немесе гипотензиялық болса және пациентте пневмоторакс болса, кеуде қуысын декомпрессиялау керек - бұл мүлдем мүмкін емес. Мәселе мынада: неге жақсы клиникалар қалыпты кеуде қуысын ашады және пневмоторакс немесе тіпті болмаған кезде шиеленіс болды деп ойлайды? Физиология бізді сонда жетелей ме?

Бір пациент

Алдымен тыныс алуы қалыпты және пневмоторакссыз интубацияланбаған науқасты қарастырайық. Бірнеше жыл бұрын мен дренажды жүргізген қатерлі эффузиясы бар науқастардың жағдайы осындай. Мұнда альвеолярлық қысым ешқашан смH аспайды₂О немесе екі оң немесе теріс. Алайда плевраішілік қысым -5-тен -8 смH құрайды₂O. Сондықтан тыныс алудың қай фазасы плевраны бұзғаныңыз маңызды емес, плевра кеңістігі мен атмосфера арасындағы қысым градиенті теріс және ауа ішке енеді.

Альвеолярлық қысым теріс болғанда тыныс алуда градиент үлкен болады (сондықтан жалпы қысым -8 смH шамасында болады)₂O) және -5 смH-ге жақын болған кезде дем шығару кезінде теріс аз₂O. Алайда ол әрқашан теріс. Тыныс алу циклінің қай бөлігінде плевраны бұзғаныңыз маңызды емес, ауа плевра кеңістігіне ағып кетеді және өкпенің серпімді кері айналуы оның құлауына әкеледі. Егер сіз мен жиі естігендей шуды естисіз, бұл ауа ағыны, классикалық соратын кеуде жарақаты. Ятрогенді.

Екінші науқас

Менің ойымша, ешкімде осы уақытқа дейін заттармен мәселе болмайды. Сонымен, пневмоторакс жоқ интубацияланған науқасқа көшейік. Мен бұл жерде біздің жарақат алған науқаста тыныс алу жолдарының кедергісі көп емес деп есептеймін (бұл оларда өкпенің негізгі обструктивті ауруы, сіз берген индукциялық препараттарға анафилаксия немесе үлкен бронхта қан ұйығышы жоқ деп айтуға болмайды). /ETT) өйткені бұл қарсылық минималды (Далектердің пікірі бойынша пайдасыз) және желдеткіш өлшегіште көріп отырған қысым негізінен альвеолаларға тікелей беріледі деп болжауды талқылауды біршама жеңілдетеді.

Тыныс алу жолдарының қысымы және демек альвеолярлық қысым шамамен 5 смH жоғары болмаса, біздің транспульмональды қысым теңдеуіне қарасақ.₂Содан кейін плевраны ашқан кездегі градиент ауаның өтетінін білдіреді кіру плевра қуысы. (Егер оларда айтарлықтай тыныс алу жолдарының кедергісі болса, бұл тыныс жолдарының қысымы әлдеқайда жоғары болуы мүмкін).

PEEP жоқ стандартты көлемді циклді желдеткіштің осы уақыт қысымының диаграммасын жылдам қараңыз (және өздігінен үрленетін қапшық ұқсас, бірақ айнымалы ізді қамтамасыз етеді). Ал менде бұл диаграммада әдейі PEEP жоқ. Біз жаңа ғана интубациялаған гипотензиялық жарақат алған пациентте PEEP пневмоторакс ықтималдығына алаңдайтын бірінші нәрсе болуы мүмкін емес.

Қалыпты өкпелермен мұнда ең жоғары қысым шамамен 20 смH болуы мүмкін₂O. Тыныс алу жолдарының қысымы (демек, тыныс алу жолдарының кедергісі төмен пациенттегі альвеолярлық қысым) жалпы тыныс алу циклінің қандай үлесі 5 смH төмен болуы мүмкін?₂О? Егер сіздің ауруханаға дейінгі вентиляторыңыздың көбісі сияқты шамамен 1:2 I:E қатынасы болса, онда жауап оның көпшілігінде болады.

Басқаша айтқанда, сізде кемінде 5 смH PEEP болмаса₂Тіпті интубацияланған пациентіңізде де өкпелік қысым тыныс алу циклінің жартысы үшін теріс болады. Тыныс алу циклінің кем дегенде жартысы кезінде плевраны бұзған кезде шуды естісеңіз, ауаның дірілдегенін естисіз. IN

Өкпенің серпімді артуы, егер сізде аздап PEEP ойнатылмаса, қысқышты шығарып, саусағыңызды салған кезде өкпенің құлағанын сезінуіңіздің себебі.

Енді мен ешқашан ауа кірмейтін уақыт болған емес деп айтпаймын. Медицинада «әрдайым» деген сөзді көп ойламаймын, есіңде ме? Мен тек физиология туралы білетініміз плевраны бұзған кезде өкпелік қысым градиенті теріс болатын уақыттың кем дегенде белгілі бір бөлігі бар екенін дәлелдеймін деп ұсынамын, яғни бұл жағдайдың жақсы үлесі болуы мүмкін дегенді білдіреді. бұл «белгілі» клиникалық белгілердің сенімділігі төмендейді.

Мұны барлық ашық торакотомиялардың анасымен көрсету үшін (қадаврда) тексеріңіз бұл бейне.

Мәйіт интубацияланады, плевраның «жомарт» декомпрессиялық жарасы пайда болды және PEEP қолданбаса, әр дем шығару кезінде өкпе бірден төмен түседі. Әр жарамдылық мерзімі аяқталғанда құлдырау аяқталатынын ескеріңіз.

Торакостомия ауамен еркін байланысу үшін жеткілікті үлкен болғанша (және егер сіз дренажды салудың орнына ашық «саусақ» әдісіне сүйенсеңіз, ол үлкен болуы керек немесе олар қайтадан шиеленісуі мүмкін) тыныс шығару кезінде саусақты ішке кіргізсеңіз, PEEP сплинтингі жеткілікті мөлшерде әсерлі түрде ашылмайынша, өкпе құлап қалады.

Сіз жараны жасамас бұрын болды ма, әлде қысқышты жайып, байланыс тесігін жасаған кезде болды ма, ол құлап қалады. Тесік жасау мен өкпені саусақпен жоғары немесе төмен түсіру арасындағы уақыт - бұл өкпенің құлауы үшін жеткілікті уақыт. Бұл ерекше клиникалық белгі сізге жара жасалғанға дейінгі ойын күйі туралы ештеңе айтпайтын сияқты.

Осылайша, шулар алдамшы болуы мүмкін және өкпенің құлағанын сезіну плевра ашылған кезде өкпенің кері оралғанын білдіреді. Сіз бұл тесік жасаған кезде пациент тыныс алу циклінің қай кезеңінде болғанына кепілдік бере аласыз ба? Сізде кем дегенде 5 смH болмаса₂О (және одан да көп болуы мүмкін) сіз плевраны бұзған кезде PEEP қосулы болса, бұл белгілердің ешқайсысы міндетті түрде ештеңені білдірмейді.

Қазір не?

Тағы да айтамын, мен «әрдайым» немесе «ешқашан» сияқты нәрселерді айтуды ұнатпаймын. Менің ұсынатыным, бұл клиникалық белгілердің айналасында бірінші болып көрінгеннен әлдеқайда көп сұр болуы мүмкін.

Сонымен, олардың пневмоторакс болғанын қалай білуге ​​болады? Мен үшін бұл әрқашан дерлік ультрадыбыстық. Мен 15 жылдан астам ауруханаға дейінгі күтімнің 20 жылын қалай басқарғанымды білмеймін. Кейде, әрине, сканерлеу екі жақты болады және сіз көрген белгілерге және пациенттің жағдайына негізделген қоңырау шалуыңыз керек, бірақ мен мұны жақсы жоғары жиілікті сызықтық зондпен өте сирек деп санаймын.

Ал шиеленіске келетін болсақ, ерекше физиология қалыпты емес, әсіресе қан қысымы. Егер кеуде қуысының декомпрессиясы физиологияны түзетсе, онда оларда шиеленіс болды. Егер бұл болмаса, оларда қарапайым пневмоторакс болды - немесе мүлде жоқ. Плевраны бұзған кезде естіген шу ғимаратқа кіретін немесе шыққан ауа болуы мүмкін болғандықтан, шуды есту сізге ешбір жағдайда көмектеспейді. Эльвис ғимаратта болды ма?

Ескертулер:

Мен тамаша доктор Блэр Мунфордқа сәйкес келетініне көз жеткізу үшін физиологияны осында қарап шықтым.

Осыдан кейін қайтадан өкпелік қысымдағы LITFL битіне сілтеме? Содан кейін оңға жүріңіз Мұнда.

Және Джон Уэсттің шедеврі (кем дегенде аталған бет). Мұнда.

Үлкен құлақты Нахнидің суреті сайтқа жарияланды Creative Commons Аллан Хендерсонның flickr бөлігі және мұнда өзгертілмеген.

О, егер сіз шынымен таңғажайып Джон Вестті білмесеңіз, Аделаидалық бала жақсы жасады деп жазды. оның бүкіл лекциялар сериясы сізге барып көруге арналған. Өйткені сіз 80-ге келгенде медициналық білімге де осылай үлес қосатын шығарсыз, солай емес пе?

Сондай-ақ оқыңыз:

Трахеялық интубация: Науқасқа жасанды әуе жолын қашан, қалай және неге жасау керек

Жаңа туылған нәрестенің өтпелі тахипноэиясы немесе неонатальды ылғалды өкпе синдромы дегеніміз не?

Ақпарат көзі:

Care uçuş Collettive