Жүктілікке жатпайтын популяциялармен салыстырғанда жүктілік кезінде жүрек аритмиясы сирек кездеседі, 1.2 жүкті әйелге шаққанда 1000. Алайда, олар ана мен баланың денсаулығына теріс әсер етуі мүмкін, әсіресе егер олар гипоперфузияға әкелсе.

Сондықтан оларды жедел шешу маңызды. Сонымен қатар, жүктілік кезіндегі аритмияны басқару жүктілікке жатпайтын пациенттен аритмияға қарсы дәрі-дәрмектердің және седативті электротерапияның ықтимал әсерлеріне байланысты айтарлықтай өзгеруі мүмкін екенін түсіну керек. Осылайша, бұл тахи-аритмиямен жедел жәрдем бөліміне түсуі мүмкін жүкті науқасты бағалау мен басқарудың қысқаша шолуы. Патологиялық брадикардия жүктілік кезінде өте сирек кездеседі және осы мақалада қарастырылмайды.

 

Жүктілік кезіндегі тахикардия аритмиясын басқару: үш жағдай

Case 1: Жүктіліктің 37 аптасында 1 жастағы G0P17 әйел жедел жәрдем бөліміне (жүрекке) жүгіретін жүрек шағымымен келеді. Ол өткен медициналық тарихты жоққа шығарады. Оның жүрек соғысы минутына 180 соққы (мин. / Мин), бірақ әйтпесе оның өмірлік көрсеткіштері қалыпты шектерде. Ол кеудедегі ауырсынуды жоққа шығарады. Оның электрокардиограммасы (EKG) төменде көрсетілген:

Case 2:  21 жастағы G1P0 қызы шамамен 16 аптаның егде жастағы кезеңінде синкоптың басты шағымын ұсынады. Ол ЕС-ке келіп, жарқыраған шағыммен келеді, бірақ ол сергек және бағдарланған және сөйлесе алады. Ол жеңіл кеуде ауырсынуына шағымданады. Оның жүрек соғу жылдамдығы 160 секунд / мин және оның қан қысымы - 85 / 60 mmHg. Оның басқа өмірлік белгілері қалыпты шектерде.

Case 3: 40 жастағы G4P3 әйелдер шамамен 12 аптасында асқазанға дейінгі кезеңде соңғы бірнеше күн бойы шағылысқаннан кейін пайда болады. Ол кеуде ауырсынуын, синкопты немесе тыныс алуды болдырмайды. Ол өткен медициналық тарихты жоққа шығарады және кез-келген дәрі-дәрмектерді қабылдамайды. Оның бастапқы жүрек жиілігі 165 bpm (дұрыс емес) және оның қан қысымы - 130 / 80 mmHg. Оның ЭКГ келесі түрде көрсетіледі:

 

 

Жалпы физиология: қысқаша шолу

Жүктілік кезіндегі аритмия бірқатар себептерге байланысты болуы мүмкін, соның ішінде туа біткен жүрек ауруы, канопатиялар және басқа да жүректің құрылымдық аурулары. Мысалдарға Вулф Паркинсонның ақ ауруы, өкпе гипертензиясы, аорты тамыры кеңейтілген Марфан синдромы, оң жақ қарыншалық дисплазия және тіпті коронарлық артерия ауруы жатады.

Олар сондай-ақ жүкті емес пациенттерде жиі кездесетін идиопатиялық, инфекция / сепсис, электролиттердің ауытқулары, дәрі-дәрмектер, токсиндер, өкпе эмболиясы және гипертиреоз сияқты себептерге байланысты болуы мүмкін. Жалпы популяция сияқты, аритмияның негізгі себебін бағалау кезінде осы себептерді де ескеру қажет.

Кейбір жүкті науқастар үшін аритмия алдын-ала диагноз қойылған жүрек ауруынан немесе алғашқы көрсетілімнен қайталануы мүмкін. Жүрек-қан тамырлары жүйесіндегі көптеген физиологиялық өзгерістер мен стресстерге байланысты жүктілік кейбір әйелдерде аритмияны тудыруы мүмкін, бұл құрылымдық жүрек аурулары (лар).

Сонымен қатар, белгілі тахи-аритмиямен ауыратын әйелдерде жүктілік қайталану қаупінің жоғарылауына әкелуі мүмкін немесе дисритмияның нашарлауы мүмкін. Кенеттен немесе түсіндірілмеген өлімнің отбасылық тарихынан басқа, жанұялық және құрылымдық жүрек ауруының жеке тарихын алу керек.

Ұрықтану әдетте ауыр және өмірлік қауіпті аритмия жүкті науқастарда сирек кездеседі, бірақ аса маңызды аритмияны бағалау әрдайым шұғыл медицина тұрғысынан қажет. Бұрын айтылғандай, инфекция, гипертиреоз және токсиндер сияқты негізгі қайта пайда болатын себептерге баға беру маңызды. Дегенмен, негізгі себептері табылмаса және / немесе пациент тұрақсыз болса, онда медициналық және / немесе электрлік басқару қамтамасыз етіледі.

 

Тұрақсыз ритмдер

Кез-келген тұрақсыз науқаста Американдық жүрек қауымдастығы (AHA) төмендегідей ұсыныстар жасайды (барлық деңгей С ұсыныстары-сарапшылардың консенсустік пікірі, кейстер немесе науқастың стандарты):

a) аортокавалы қысуды жеңілдету үшін пациентті толық сол жақ бүйірлік декубитус позициясына қойыңыз.

(б) гипоксиемияны емдеу және алдын алу үшін феномаскамен 100% оттегін басқарыңыз.

(в) Ең жақсы түрде, дəрі-дəрмектерді айналымға жеткілікті түрде таратуға болатын (жабысқақ жөтел емес) қамтамасыз ету үшін диафрагмадан жоғары веналық (IV)

(г) Пациенттің симптомдарының негізгі себептерін бағалаңыз.

Алайда, гемодинамикалық ымыраны тудыратын тұрақсыз тахикардиямен ауыратын жүкті емес пациенттердегідей, тікелей токтың (тұрақты ток) кардиоверсиясы көрсетіледі. Тұтастай алғанда, тұрақты токтың кардиоверсиясы жүктіліктің барлық триместрлерінде қауіпсіз екендігі анықталды, бірақ бұл ұрықтың аритмиясын тудыруы мүмкін. Сондықтан мүмкіндігінше кардиоверсияны ұрықты бір уақытта бақылаумен және шұғыл кисариялық бөліммен (С бөлімінде) қол жетімділікпен жүргізу керек деп кеңес беріледі. Жүктіліктің кейінгі кезеңдеріндегі әйелдерде вена кавасының қысылуын жеңілдету үшін жамбас сүйектерін солға қарай қисайту керек, алайда электр қуатын дозалауды қоса алғанда, процесс жүкті емделмеген науқастардағыдай. Отқа төзімді жағдайларда энергияның жоғары дозалары (360Дж дейін) ана үшін де, ұрық үшін де қауіпсіз болып қалады.

 

Седативті емдеу тәсілдері (кардиоверсия үшін)

Бұл мақала жүктілік кезінде қауіпсіз седацияны қарастыруға арналмаған. Дегенмен, жүктілік кезінде седация туралы кейбір тамаша мақалаларға жатады:

Нейман Г, Корен Г. МЕРЕЙСКИЙ РАУНДАЛАР: Жүктілік кезінде процедуралық тежелудің қауіпсіздігі. J Obstet Gynaecol Can 2013; 35 (2): 168-73.

Шергилл А.К., Бен-Менахем Т, Чандасекхара В және т.б. Жүкті және бала емізетін әйелдерге эндоскопия бойынша нұсқаулар. Асқазан ішек эндоскопиясы. 2012; 76 (1): 18-24.

 

Тұрақты тахиаритмия

Жүктіліктегі аритмияның көп бөлігі тұрақты және консервативті емдеу әдістерімен басқарылады. Симптоматикалық және / немесе тахиаритмиясы бар науқастарда емдік терапия теріс гемодинамикалық немесе физиологиялық асқынуларға әкелуі мүмкін. Әрине, кез келген елеулі гемодинамикалық компромисс провайдердің жоғарыда айтылғандай кардиоверсияны қарастыруы керек.

Бұдан басқа, бұрын талқыланғандай, өкпелік эмболия, гипертиреоз, қан кету немесе жұқпалар сияқты аритмияның кез-келген реверсивті себептерін болдырмау үшін мұқият тарих пен физикалық жаттығулар жүргізілуі керек. Алдыңғы эпизодтар және / немесе жүректің құрылымдық ауруларының тарихы да маңызды. Қалпына келтірілетін себептер жойылғаннан кейін және толық тарихты алғаннан кейін, дәрілік терапияны қажет ететін негізгі тұрақты аритмия қарастырылуы мүмкін.

Ана мен ұрыққа кез-келген дәрі-дәрмектің қаупін оны қабылдағанға дейін қарау керек. Антиаритмиялық дәрі-дәрмектердің көпшілігі жүктілік кезінде жүйелі түрде зерттелмеген, сондықтан жүктілік кезінде барлығын зиянды деп санаған жөн.

Бұл дәрі-дәрмектердің көпшілігіне D категориясы ретінде белгіленген амиодарон мен атеренолды қоспағанда, С категориясы ретінде азық-түлік және дәрі-дәрмектерді басқару (FDA) деп белгіленеді. Шолу ретінде С категориясы қауіп-қатерді болдырмауға болатындығын және C санатындағы кез-келген дәрі-дәрмектер болуы керек дегенді білдіреді. Егер потенциалды пайда ұрық үшін ықтимал қауіптерден асып түссе ғана қолданылады. D санаты тәуекелдің дәлелі бар екенін білдіреді. Бұл препараттың артықшылығы болуы мүмкін, бірақ емделушілерге препаратты берер алдында оның барлық қауіптері туралы хабарлау қажет.

Айта кету керек, 2015 жылдың маусымынан бастап FDA жүктілік санатын таңбалауға өзгеріс енгізді және әріптерді қолдану кезең-кезеңімен тоқтатылады. Хаттардың орнына әр дәрі-дәрмектің қауіптілігіне негізделген қысқаша мазмұндама беріледі.

FDA-ға 30 жылдың 2015 маусымынан кейін ұсынылған кез-келген дәрі-дәрмектер жаңа форматты дереу қолданады және 2001 жылдың маусымынан кейін бекітілген рецепт бойынша алынған барлық дәрі-дәрмектер 3-5 жыл ішінде жаңа таңбалануға ие болады. Қазіргі уақытта, антиаритмиялық дәрі-дәрмектердің көпшілігі бұрынғыша әріптік санатқа енеді, бірақ болашақта өзгеруі мүмкін.

Тератогендік қауіп-қатер ұрықтанғаннан кейінгі алғашқы сегіз аптада ең жоғары болып табылады және осылайша, әсіресе, есірткіге тәуелді болған әйелдерге (18) ерекше назар аудару керек. Бұл жүктіліктің басқа кезеңдерінде қауіп жоқ дегенді білдірмейді, бірақ алғашқы сегіз аптаның ішінде ұрықтың қатерлі деңгейі айтарлықтай төмендейді.

Ақырында, жүктіліктің физиологиялық өзгерістерінің көпшілігі есірткі зат алмасуына әсер ететіні есіңізде болсын. Осы өзгерістердің кейбіреулері плазма көлемінің ұлғаюы, плазмалық протеиндердің төмендеуі, есірткінің бүйректік тазалығы мен асқазан-ішек жолдарының жұтылуының өзгеруі болып табылады. Бауыр метаболизміне әсер етуі мүмкін прогестерон деңгейлері де өседі. Осылайша, емделушілердің ең төменгі тиімді дозасын енгізу науқастарда ақылға сыймайды.

 

Қорытындылар

Жүктілік кезінде тахикардиальді аритмияны басқаруға бірнеше айырмашылықтар бар, бірақ жүкті емес науқасқа ұқсас. Гемодинамикалық тұрақсыздығымен ауыратын науқастарда әрдайым жүрек-қанайналымды жүру қажет. Тұрақты вариантты және қарыншалық аритмияның фармакологиялық кардиоверсиясы мүмкін науқас. Жүктілік кезінде ешқандай дәрі-дәрмектер мүлдем қауіпсіз емес, бірақ ең көп санаты C санатына жатады жүктілік кезінде және егер пайда тәуекелден асып кетсе, онда дәрі берілуі мүмкін.  Амиодарон және атенолол - екі дәрі-дәрмектер, олар аулақ болу керек жүкті науқаста, әсіресе бірінші триместрде. Бета-блокаторлармен немесе кальций арнасының блокаторларымен жылдамдықты бақылау кардиоверсияға дереу үміткерлер болып табылмайтын, жоғары жылдамдықты тахикардиялары бар емделушілерде. Инсульт тәуекелі әлі де есепке алынады және тәуекелге ұшыраған науқастар LMWH-пен бірге антикоагуляциялануы керек немесе витамин К антагонисты (тек 2^nd және 3^rd триместрлер және жүктіліктің соңғы айындағы емес). Соңында, ана мен ұрықтың тығыз кардиохирургиялық мониторингі және С-секциясының қолжетімділігі дәрі-дәрмектің немесе жүрек-тамырдың көрінісі болған кезде қол жетімді болуы керек. Соңында, бірақ маңызды, акушерлік және кардиологиялық кеңес беру ЭТ-ға қалыпты тахикардиальды аритмиясы бар жүкті науқаста әрқашан ақылды болып табылады.

 

Істерді шешу

Case 1: Бұл жағдайда науқас бар жаңа басталған AVNRT. Оның электролиттері қалыпты, қалқанша безінің қызметі қалыпты, инфекцияның жұмысы теріс. Оның өмірлік белгілері басқаша тұрақты болғандықтан және ол кеудедегі ауырсынуды жоққа шығарады, аденозин 6мг IV басу басқарылады. Оның ырғағы қалыпты синус ырғағына қайта оралады және жақын кардиология және акушерлікпен бірге үйге шығарылады.

Case 2: Бұл науқас бар тұрақсыз қарыншалық тахикардия. Ол тікелей ток көзімен жүрекке түседі. Ол ақыр соңында оң жақ қарыншаның (RV) ағымының тахикардиясына ие екендігі анықталды. Акушерлік және кардиологиялық кеңес берілді және пациент ана мен ұрықтың жүрек-қан тамырлары мониторингісіне жіберілді. Кейіннен ол профилактикалық және кардиологиялық қадағалау үшін бета-блокатормен босатылды.

 Case 3: Соңғы пациент бар қарқынды қарыншалық реакциясы бар атриальды фибрилляция. Оның инфекцияға қарсы жұмысы да теріс болып табылады, ал оның Қалқанша безінің функционалдық сынақтары мен электролиттері қалыпты. Оның симптомдары бірнеше күн бойы болғандықтан, тарифтік бақылау таңдалды. Метопролол берілді және ол тиісті бақылауға қол жеткізді. Ол кардиоверсияға дейін трансезофагиальді эхоға қабылданды және соңында ол қалыпты синус ырғағына қайтадан кардиовируется.

 

SOURCE