기관 삽관 : 환자를위한 인공기도를 만드는시기, 방법 및 이유

By 크리스티아노 안토니노 On 2021 년 5 월 1 일

기관 삽관은 성대를 통해 기관에 유연한 튜브를 삽입하여 숨을 쉴 수없는 사람이 숨을 쉴 수 있도록하고 위 물질의 흡입으로부터기도를 보호하는 것입니다.

인공기도가 필요한 대부분의 환자는 기관 삽관으로 관리 할 수 있습니다.

Orotracheal (입을 통해 삽입 된 튜브)
비 기관 (코를 통해 삽입 된 관)

구강 기관 삽관은 대부분의 경우 비 기관 삽관보다 선호되며 직접 후두경 검사 또는 비디오 후두경 검사로 수행됩니다.

Orotracheal 삽관은 무호흡 및 중환자에게 선호되는데, 이는 일반적으로 경계하고 자발적으로 호흡하는 환자 또는 구강 경로를 피해야하는 상황에 예약 된 비 기관 삽관보다 더 빠르게 수행 될 수 있기 때문입니다.

비 출혈은 비 인두 삽관의 심각한 합병증입니다. 기도에 혈액이 있으면 후두경 시야가 흐려지고 삽관이 복잡해질 수 있습니다.

기관 삽관 전

기도 개통을 만들고 기관 삽관 전에 환자에게 환기 및 산소를 공급하는 방법이 항상 표시됩니다.

삽관 결정이 내려지면 준비 조치는 다음과 같습니다.

환자의 올바른 위치 (그림 머리 및 목 기도 개방 위치)
100 % 산소로 환기
필요한 준비 장비 (흡입 장치 포함)
때때로 약물

100 % 산소를 이용한 인공 호흡은 건강한 환자의 질소를 제거하고 안전한 무호흡 시간을 크게 연장합니다 (중증 심폐 질환 환자의 경우 효과가 적음).

어려운 후두경 검사 (예 : Mallampati 점수, 갑상선-망막 거리)를 예측하기위한 전략은 응급 상황에서 제한된 가치가 있습니다.

구조자는 후두경 검사가 성공적이지 않은 경우 항상 대체 기술 (예 : 후두 마스크, 밸브 마스크 인공 호흡,기도 수술)을 사용할 준비가되어 있어야합니다.

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심장 정지 중에는 기관 삽관을 시도하기 위해 흉부 압박을 중단해서는 안됩니다.

구조자가 압박을 수행하는 동안 (또는 구조 자의 압박을 변경하는 동안 발생하는 잠깐 멈춤 동안) 삽관 할 수없는 경우, 대체기도 기술을 사용해야합니다.

흡입은기도에서 분비물 및 기타 물질을 제거하기 위해 끝이 편도선까지 닿는 단단한기구로 즉시 가능해야합니다.

전방 윤 상압 (Sellick manoeuvre)은 수동적 인 역류를 피하기 위해 삽관 전과 삽관 중에 이전에 제안되었습니다.

그러나이 방법은 이전에 생각했던 것보다 덜 효과적 일 수 있으며 후두경 검사 중 후두의 시각화를 손상시킬 수 있습니다.

진정제, 근육 이완제 및 때때로 vagolytics를 포함하여 삽관을 촉진하는 약물은 일반적으로 후두경 검사 전에 의식이 있거나 반의식이있는 환자에게 제공됩니다.

기관 삽관을위한 튜브 선택 및 준비

대부분의 성인은 내경이 8mm 이상인 튜브를 사용할 수 있습니다. 이 튜브는 작은 튜브보다 선호됩니다.

기류에 대한 저항이 적음 (호흡 작업 감소)
분비물의 흡인 촉진
기관 지경 통과 허용
기계적 환기를 중지하는 데 도움이 될 수 있습니다.

1 세 이상의 영유아의 경우, 커프가없는 튜브의 크기는 공식 (환자 연령 + 16) / 4를 사용하여 계산됩니다. 따라서 4 세 환자는 (4 + 16) / 4 = 5 mm의 기관 내 튜브를 받아야합니다.

컵형 튜브를 사용하는 경우이 공식에서 제안하는 튜브 크기를 0.5 (1 튜브 크기)로 줄여야합니다.

Broselow 소아용 응급 테이프 또는 Pedi-Wheel과 같은 참조 차트 또는 장치는 영유아를위한 적절한 크기의 후두경 블레이드 및 기관 내 튜브를 신속하게 식별 할 수 있습니다.

성인의 경우 (때로는 어린이의 경우) 단단한 탐침을 튜브에 삽입해야하며, 튜브 끝이 부드러워 지도록 기관 내 튜브의 원위 끝 1-2cm 전에 맨드릴을 중지하도록주의해야합니다.

맨드릴은 말단 커프가 시작될 때까지 튜브의 모양을 똑바로 만드는 데 사용되어야합니다. 이 지점에서 튜브는 하키 스틱 모양으로 약 35 ° 위쪽으로 구부러집니다.

이 특정 형태는 튜브 배치를 용이하게하고 튜브 통과 중에 구조 자의 성대 시야를 가리는 것을 방지합니다.

풍선 제어를 위해 기관 내 튜브의 말단 커프에 공기를 정기적으로 채우는 것은 필요하지 않습니다. 이 기술을 사용하는 경우 튜브 삽입 전에 모든 공기를 제거하도록주의해야합니다.

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기관 삽관을위한 위치 결정 기술

첫 번째 시도에서 성공적인 삽관이 중요합니다.

반복적 인 후두경 검사 (3 회 이상 시도)는 현저한 저산소 혈증, 흡인 및 심장 마비 비율이 훨씬 더 높습니다.

올바른 포지셔닝 외에도 몇 가지 다른 일반적인 원칙이 성공을 위해 필수적입니다.

후두개 시각화
후두 구조 (이상적으로는 성대) 시각화
기관 삽입이 확실하지 않으면 튜브를 밀지 마십시오.

후두경을 왼손에 잡고 칼날을 입에 삽입하고 턱과 혀를 구조자로부터 위로 이동시키는 레버로 사용하여 후 인두를 시각화합니다.

앞니와의 접촉을 피하고 후두 구조에 높은 압력을 가하지 않는 것이 중요합니다.

후두개를 식별하는 것이 가장 중요합니다. 후두개를 식별하면 작업자가 어려운 경로에있는 랜드 마크를 인식하고 후두경 블레이드를 올바르게 배치 할 수 있습니다.

후두개는 다른 점막과 연결된 인두의 후벽에 붙어 있거나 심장 마비 상태에서 환자의기도를 엄청나게 채우는 분비물에 잠겨 있습니다.

후두개가 발견되면 작업자는 두 가지 기술 중 하나를 사용하여 들어 올릴 수 있습니다.

일반적인 직선 칼날 접근 방식 : 작업자가 후두경 칼날 끝으로 후두개를 잡습니다.
일반적인 곡선 칼날 접근 방식 : 의사는 후두개를 간접적으로 들어 올리고 칼날을 vallecula로 전진하고 hypoepiglottic ligament를 눌러서 부위 라인 밖으로 이동합니다.

구부러진 블레이드의 성공 여부는 밸브에서 블레이드 끝의 올바른 위치와 리프팅 힘의 방향에 달려 있습니다.

각 기법을 사용하여 후두개를 들어 올리면 후두 구조 (연골 연골, interarytenoid incisura), 성문 및 성대가 표시됩니다.

칼날 끝이 너무 깊게 삽입되면 후두의 랜드 마크가 완전히 사라질 수 있으며 어둡고 원형의 식도 구멍이 성문이 열리는 것으로 오인 될 수 있습니다.

구조 식별이 어려운 경우 목 앞쪽에서 오른손으로 후두를 조작 (오른손과 왼손이 함께 작동하도록 허용)하면 후두의 시야를 최적화 할 수 있습니다.

또 다른 기술은 머리를 들어 올리는 (대서양 후두 확장이 아닌 후두 수준에서 들어 올리는 것), 하악을 움직이고 시선을 개선하는 것입니다.

잠재적 인 경추 손상이있는 환자에게는 머리를 올리는 것이 권장되지 않으며 중증 비만 환자 (사전에 경사로 또는 머리를 들어야하는 위치에 있어야 함)에서는 어렵습니다.

최적의 시력에서는 성대를 선명하게 볼 수 있습니다. 성대가 보이지 않으면 최소한 후두 랜드 마크를 시각화하고 관의 끝이 동맥 간 절개 및 후방 연골을 통과 할 때 보여야합니다.

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구조자는 잠재적으로 치명적인 식도 삽관을 피하기 위해 후두 랜드 마크를 명확하게 식별해야합니다.

구조자가 튜브가 기관을 통과하는지 확실하지 않은 경우 튜브를 삽입해서는 안됩니다.

최적의 시력이 달성되면 오른손이 후두를 통해 기관으로 튜브를 삽입합니다 (시술자가 오른손으로 전후 두에 압력을 가한 경우 보조자가이 압력을 계속 가해 야합니다).

튜브가 쉽게 통과하지 못하는 경우, 튜브를 시계 방향으로 90 ° 회전하면 전 기관 고리를 더 쉽게 통과 할 수 있습니다.

후두경을 제거하기 전에 시술자는 튜브가 성대 사이를 통과하는지 확인해야합니다.

적절한 튜브 깊이는 일반적으로 성인의 경우 21 ~ 23cm이고 어린이의 경우 기관 내 튜브 크기의 3 배입니다 (12mm 기관 내 튜브의 경우 4.0cm, 16.5mm 기관 내 튜브의 경우 5.5cm).

성인의 경우, 관이 우발적으로 진행되면 일반적으로 오른쪽 주기관지로 이동합니다.

기관 삽관을위한 대체 장치

후두경 검사가 실패한 경우 또는 삽관에 대한 초기 접근 방식으로 다양한 장치와 기술이 삽관에 점점 더 많이 사용되고 있습니다.

그러나 광섬유 시력에서 후두 랜드 마크를 인식하려면 훈련이 필요합니다.

비디오 후두경 및 거울 후두경에 비해 Fiberscope는 취급이 더 어렵고 혈액 및 분비물이있을 때 문제가 발생하기 쉽습니다. 또한 조직을 분리 및 분할하지 않고 대신 투과 채널을 통해 이동해야합니다.

튜브 교환기 (일반적으로 고무 탄성 부기라고 함)는 후두의 시각화가 최적이 아닐 때 사용할 수있는 반 강체 스타일 릿입니다 (예 : 후두개는 보이지만 후두 구멍은 보이지 않음).

이러한 경우 소개자는 후두개 아래쪽 표면을 따라 전달됩니다. 이 시점에서 기관에 삽입 할 가능성이 있습니다.

기관 입구는 팁이 기관 링 위로 미끄러질 때 감지되는 촉각 피드백에 의해 제안됩니다.

그런 다음 기관 내 튜브를 튜브 교환기를 통해 기관으로 삽입합니다.

안내 관이나 기관 지경을 통해 튜브를 통과 할 때 팁은 때때로 오른쪽 ariepiglottic fold에서 끝납니다. 튜브를 시계 반대 방향으로 90 ° 돌리면 팁이 자유 로워지고 자유롭게 계속할 수 있습니다.

삽입 후

맨드릴을 제거하고 10 mL 주사기를 사용하여 커프를 공기로 팽창시킵니다. 압력계는 커프 압력이 <30cm-H2O인지 확인하는 데 사용됩니다. 올바른 크기의 기관 내 튜브는 올바른 압력을 가하기 위해 10mL 미만의 공기가 필요할 수 있습니다.

커프 팽창 후 다음과 같은 다양한 방법을 사용하여 튜브 배치를 확인해야합니다.

검사 및 청진
이산화탄소 감지
식도 삽관 감지 장치
때때로 흉부 X- 레이

튜브가 올바르게 배치되면 수동 인공 호흡은 상복부에서 삐걱 거리지 않고 양쪽 폐에서 좋은 수포 잡음 인 대칭적인 흉부 확장을 생성해야합니다.

내쉬는 공기는 이산화탄소를 포함해야하지만 위 공기는 그렇지 않습니다. 비색 호 기말 이산화탄소 장치 또는 카프 노 그래픽 파에 의한 이산화탄소 검출은 기관 배치를 확인합니다.

그러나 장기간의 심정지 (즉, 대사 활동이 거의 또는 전혀 없음) 동안에는 올바른 튜브 배치로도 이산화탄소가 감지되지 않을 수 있습니다. 이러한 경우, 식도 삽관 검출기 장치를 사용할 수 있습니다.

이 장치는 팽창 식 전구 또는 대형 주사기를 사용하여 기관 내 튜브에 음압을가합니다.

신축성있는 식도가 협력하여 장치로 공기 흐름이 거의 또는 전혀 전달되지 않습니다. 대조적으로 단단한 기관은 협력하지 않으며 그 결과 공기 흐름이 기관 배치를 확인합니다.

심장 마비가없는 경우 일반적으로 흉부 X- 레이로 튜브 배치를 확인합니다.

올바른 위치가 확인 된 후 튜브는 시중에서 판매되는 장치 또는 접착 테이프로 고정해야합니다.

어댑터는 기관 내 튜브를 인공 호흡 플라스크, 가습 및 산소를 제공하는 T- 튜브 또는 기계식 인공 호흡기와 연결합니다.

기관 내 튜브는 특히 혼란스러운 소생술 상황에서 움직일 수 있으므로 튜브 위치를 자주 다시 확인해야합니다.

호흡 음이 왼쪽에 없으면 오른쪽 주 기관지의 삽관이 고혈압 성 기흉보다 훨씬 더 많지만 둘 다 고려해야합니다.

비 기관 삽관

환자가 자발적으로 호흡하는 경우, 예를 들어 환자가 후두경 검사를 어렵게 만드는 심각한 구강 또는 자궁 경부 기형 (예 : 병변, 부종, 움직임 제한)이있는 경우와 같은 특정 응급 상황에서 비 기관 삽관을 사용할 수 있습니다.

Nasotracheal 삽관은 중간 안면 또는 두개골 기저 골절이 알려져 있거나 의심되는 환자에게 절대 금기입니다.

역사적으로, 비강 삽관은 치료법을 사용할 수 없거나 금지 된 경우 (예 : 병원 외부 환경, 일부 응급실) 및 빈 호증, 고 호흡 및 강제 앉은 자세 (예 : 심부전 환자) 환자에게도 사용되었습니다. 관을기도로 점차적으로 전진시킬 수 있습니다.

그러나 비 침습적 인공 호흡 수단 (예 : XNUMX 단계 양압), 삽관 약물 사용에 대한 개선 된 가용성 및 훈련, 새로운기도 장치는 비강 삽관의 사용을 크게 줄였습니다.

추가 고려 사항으로는 부비동염 (3 일 후 계속됨)을 포함하여 비강 삽관과 관련된 문제와 기관 지경 검사를 할 수있는 충분한 크기 (예 : ≥ 8mm)의 튜브가 거의 비강으로 삽입 될 수 없다는 사실이 포함됩니다.

비 기관 삽관을 시행 할 때 출혈을 예방하고 보호 반사를 완화하기 위해 혈관 수 축제 (예 : 페닐에 프린) 및 국소 마취제 (예 : 벤조 카인, 리도카인)를 코 점막과 후두에 적용해야합니다.

일부 환자는 진정제, 아편 제 또는 해리 성 EV 약물이 필요할 수도 있습니다.

코 점막이 준비된 후 부드러운 비 인두 캐뉼라를 삽입하여 선택한 비강의 적절한 개통 성을 보장하고 인두 및 후두에 국소 약물을위한 도관을 만들어야합니다.

비 인두 캐 뉼러는 단순하거나 마취가 풍부한 젤 (예 : 리도카인)을 사용하여 배치 할 수 있습니다.

인두 점막이 약물 스프레이를받은 후 비 인두 캐뉼라를 제거합니다.

그런 다음 비 기관 튜브를 약 14cm 깊이 (대부분의 성인에서 후두 아디 투스 바로 위)에 삽입합니다. 이 시점에서 기류는 청진이어야합니다. 환자가 숨을들이 마시면서 성대를 열면 튜브가 즉시 기관으로 밀려납니다.

초기 삽입 시도가 실패하면 종종 환자가 기침을합니다.

운영자는이 이벤트를 예상해야합니다. 그러면 열린 성문을 통해 튜브를 통과 할 수있는 두 번째 기회가 주어집니다.

팁을 조절할 수있는보다 유연한 기관 내 튜브는 성공 가능성을 높여줍니다.

일부 구조자는 튜브를 따뜻한 물에 넣어서 출혈의 위험을 줄이고 삽입을 용이하게하여 튜브를 부드럽게합니다.

튜브가 후두 위와 기관으로 올바른 위치에있을 때 공기 흐름의 소리를 강조하기 위해 작은 시중에서 판매되는 휘슬을 튜브의 근위 커넥터에 부착 할 수도 있습니다.

기관 삽관의 합병증

합병증에는 다음이 포함됩니다.

직접적인 외상
식도 삽관
기관 침식 또는 협착

후두경 검사는 입술, 치아, 혀, 성문 상 및 성문 하 부위를 손상시킬 수 있습니다.

인식되지 않는 경우 식도에 튜브를 배치하면 인공 호흡 실패 및 잠재적 인 사망 또는 저산소 성 손상이 발생합니다.

튜브를 통해 식도로 주입하면 역류가 발생하여 흡입으로 이어지고 밸브 풍선 및 마스크에 의한 후속 환기를 손상 시키며 후속 삽관 시도에서 시야가 흐려질 수 있습니다.

경후 두관은 성대를 어느 정도 손상시킵니다. 때때로 궤양, 허혈 및 장기간 성대 마비가 발생합니다.

성문 하 협착은 늦게 발생할 수 있습니다 (보통 3-4 주 후).

기관의 침식은 드뭅니다. 일반적으로 커프 압력이 지나치게 높으면 발생합니다.

드물게 주요 혈관 (예 : 익명 동맥), 누공 (특히 기관 식도) 및 기관 협착에서 출혈이 발생합니다.

적절한 크기의 튜브가있는 대용량, 저압 헤드폰을 사용하고 8cm-H30O 미만으로 유지하면서 커프 압력을 자주 측정 (2 시간마다)하면 허혈성 압력 괴사의 위험이 감소하지만 심장이 약한 쇼크 환자 출력 또는 패혈증이있는 경우 특히 취약합니다.

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출처:

MSD – Vanessa Moll, MD, DESA, Emory University School of Medicine, 마취학과, 중환자 실 의학과

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