지혈대 및 골 액내 접근 : 대량 출혈 관리

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지혈대 및 골 액내 접근 : 대량 출혈 관리

By 뉴스 편집실 On 3년 2020월 XNUMX일

대량의 출혈의 경우, 출혈과 즉각적인 혈관 접근을 적시에 제어하면 환자의 삶과 죽음 사이에 차이를 만들 수 있습니다. 이 기사에서는 지혈대 사용과 골 액내 접근에 관한 이탈리아 사례 연구를보고 할 것이다.

Trieste (이탈리아)의 응급 치료 시스템 118은 해당 지역의 모든 ALS 구급차 서비스에 EZ-IO® 골내 액세스 장치를 할당하기로 결정했습니다. 목표는 장비하는 것입니다 구급차 심한 출혈의 경우 및 대규모 접합부 및 사지 출혈의 관리에 있어 병원 전 환경에서 일하는 의료 종사자를 교육합니다. 그들은 American College of Surgeon이 추진하고 Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma(이탈리아 응급 수술 및 외상 학회)가 이탈리아로 수입한 "출혈 중지" 캠페인에 참여했습니다. 의 사용 지혈대 골내 접근은 그러한 복잡한 출혈을 치료하는 데 중요한 변화를 의미할 수 있습니다.

저자 : Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste – 응급실 (atmervitza integrata di Emergenza, Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

골액 내 접근 : 지혈대 및 대량 출혈

매년 외상은 전 세계적으로 사망률의 상당 부분을 차지합니다. 세계 보건기구 (WHO)는 2012 년 전 세계 사망자의 5.1 % (9.2 만 주민 당 83 건에서 사망률이 확인 됨)와 같은 외상성 사건으로 100,000 만 명이 사망 한 것으로 추정했다. 사망률의 50 %는 15 세에서 44 세 사이였으며 남성 사망률은 여성보다 두 배나 높았습니다 (1).

이탈리아에서는 외상 사건이 총 연간 사망자의 5 %를 차지합니다 (2). 약 18,000 명의 사망에 해당합니다.

교통 사고 : 7,000 명 사망
국내 사고 : 4,000 명 사망
직장에서의 사고 : 1,300 명 사망
연체 행위 또는 자기 부상 : 5,000 명 사망

많은 사람들이 연간 총 입원의 약 1 %에 해당하는 10 백만 건 이상의 입원으로 인해 발생합니다 (3).

출혈성 쇼크는 메커니즘에 관계없이 중추 신경계 손상 후 사망의 두 번째 주요 원인입니다. 외상의. 출혈은 외상 사망의 30-40 %를 책임지고 33-56 %는 병원 외 환경에서 발생합니다 (4).

보다 효과적인 치료를 위해서는 손상이 발생한 후 가능한 빨리 출혈 치료를 제공해야합니다. 다량의 출혈은 소위 "죽음의 외상 삼중주"또는 "치명적 삼중주": 저체온증, 응고 병증 및 대사성 산증으로 빠르게 이어질 수 있습니다.

다량의 출혈은 산소 수송을 감소시키고 결과적으로 응고 캐스케이드의 변화로 저체온증을 유발할 수 있습니다. 혈액 (저혈압)에 의해 정상적으로 운반되는 산소와 영양분이 없으면, 세포는 혐기성 대사로 전환되어 젖산, 케톤체 및 기타 산성 성분이 방출되어 혈액 pH를 낮추어 대사성 산증을 유발합니다. 증가 된 산도는 신체의 조직과 기관을 손상시키고 산소 수송을 추가로 손상시킴으로써 심근 성능을 저하시킬 수 있습니다.

지혈대 및 골 액내 접근 : 생명을 구하는 기동

이라크와 아프가니스탄의 갈등에서, 우리는 지혈대와 지혈 붕대를 즉시 사용하는 것이 생명을 구하는 운동에 필수적이라는 것을 알게되었습니다. 미군의 전술 전쟁 재해 관리위원회 (C-TCCC)가 심층적으로 연구 한 매우 효율적인 대응 방법. TCCC 지침을 시행함으로써 사지 출혈 사망자 수가 크게 감소했습니다 (5).

군사 수준에서 개발 된 깊은 경험 덕분에 이러한 치료 방법은 2013 년 보스턴 마라톤 (Boston Marathon)에서 발생한 테러 공격에 따라 민사 환경에서도 널리 퍼지기 시작했습니다 (6).

방관자를 포함하여 최초 대응 자에 의한 출혈 제어를위한 빠른 인명 구조 조치는 예방 가능한 사망을 줄이는 데 중요한 포인트가 될 수 있습니다 (7). 미국에서 대량 출혈로 인한 사망률을 줄이는 데 효과적인 것으로 입증 된 전략 중 하나는 의료진과 응급 처치 자 (경찰 및 소방관) 출혈 조절 장치 및 훈련 (8).

일상적인 응급 의료 서비스에서 대량의 출혈에 사용되는 압박 붕대는 종종 부적절합니다. 직접 수동 압축을 수행 할 때만 효과적이며, 여러 번 부상을 입거나 최대 응급 상황이 발생한 경우 항상 보장 할 수는 없습니다 (5).

많은 비상 조직이 지혈대를 사용하는 이유입니다. 한 가지 목적이 있습니다 : 출혈성 쇼크 예방 및 사지에서 대량 출혈. 과학적으로 응용 프로그램이 생명을 구하는 것으로 입증되었습니다. 외상성 저 체적 충격을 경험 한 환자는 생존율이 낮고 통계적으로 심각한 예후를 보입니다. 군사 분야에서 수집 된 증거에 따르면, 저 체적 충격이 시작되기 전에 지혈대를 적용한 부상자가 90 %의 생존율을 보였으며, 첫 번째 충격 증상 후 지혈대를 적용했을 때의 20 %에 비해 생존율이 9 %입니다 (XNUMX).

지혈대를 조기에 사용하면 병원 내 환경 (혈액 희석 증, 저체온증) 및 병원 환경 (응고 병증)에서 혈장 제거를위한 결정체와의 체적 재 통합의 필요성이 줄어들어 치명적인 트라이어드와 관련된 요인이 더 악화되는 것을 피할 수 있습니다 (10).

베트남 전쟁 중 사망의 9 %가 출혈로 인한 것입니다. 오늘날의 갈등에서는 지혈대 사용과 광범위한 확산에 대한 교육 덕분에 2 %로 줄었습니다. 지혈대 치료를받은 군인과 적용되지 않은 군인의 생존율은 87 % 대 0 %입니다 (9). 6 개의 국제 연구 분석에 따르면 사지의 19 %가 절단되었습니다.

이러한 절단은 아마도 11 차적인 부상의 큰 원인에 의한 것일 수 있으며 지혈대 사용에 대한 0.2 차적인 합병증으로 설명되지 않았습니다 (12). 두 가지 주요 군사 연구에서 지혈대 사용으로 인한 합병증의 비율은 1.7 % (9)에서 3 % (4) 인 것으로 밝혀졌습니다. 다른 연구에서는 13.14 시간에서 XNUMX 시간 (XNUMX) 사이에 지혈 성 합병증이 남아 있지 않은 것으로 나타났습니다.

우리는 사지 생존의 최대 한계로 6 시간을 고려해야합니다 (15). 미국에서“출혈 중지”캠페인은 백악관의“국가 안보리 직원”의 국토 안보부에 의해 소집 된 다양한 기관들 사이에서 실무 그룹에 의해 추진되었으며, 인구 증가에 의한 복원력 구축을 목표로 일상 생활의 우연한 사건과 자연 또는 테러 자연의 재앙으로 인한 생명을 위협하는 출혈을 막는 기본 행동에 대한 인식.

미국 외과 대학의“외상위원회”와 하트 포드 컨센서스가이 캠페인의 주요 발기인 중 하나입니다. 통제되지 않은 출혈은 외상으로 예방할 수있는 사망의 주요 원인으로 간주되며,시의 적절하게 개입하는 초석은 방관자가 최초 구조대가 도착할 때까지 대량의 출혈을 관리하기 위해 첫 번째 대응 자로 사용하는 것입니다. -5 분.

118 개의 트리 에스테 시스템의 실무자들은 Società Italiana di Chirurgia d' Urgenza e del Trauma에 의해 이탈리아로 수입 된“출혈 중지”과정에 참여했습니다. 목표는 현재 모든주의 구조 차량에서 이용 가능한 지혈대의 올바른 사용에 대한 행동을 표준화하는 것입니다.

지혈대 및 골 액내 접근

입원 전 환경에서, 빠른 혈관 접근을 보장하는 것이 종종 필수적이지만, 위치는 종종 문제가있는 (16,17). 말초 정맥 접근은 표준으로 유지되지만 중요한 기능이 손상되면 검색이 어려워 지거나 너무 오래 걸릴 수 있습니다.

열악한 조명, 제한된 공간, 어려운 환자 또는 충격 또는 저체온 환자의 말초 혈관 수축과 같은 임상 적 요인, 정맥 요법 또는 비만으로 인한 정맥 자산의 부족과 같은 환경 요인으로 말초 정맥 접근이 어려울 수 있습니다.

역학, 심장 마비 또는 패혈증이 증가한 외상의 피해자는 즉각적인 혈관 접근이 필요할 수 있습니다.
소아 환자의 경우 혈관 접근을 얻는 것이 기술적으로 어려울 수 있습니다 (18). 병원 밖에서의 첫 시도에서 말초 정맥 접근의 성공률은 74 % (19.20)이며 심정지 (50)의 경우 20 % 미만으로 감소합니다. 출혈성 쇼크 환자는 말초 정맥 접근을 얻기 위해 평균 20 분이 소요됩니다 (21).

지혈대 및 골내 접근: 말초 정맥 접근에 대한 유효한 대안은 골내 접근입니다. 이는 말초 정맥 회수보다 훨씬 빠르게 획득됩니다(50±9초 대 70±30초)(22). 말초 정맥을 사용할 수 없는 ACR 환자의 병원 내 설정에서 골내 접근은 보다 짧은 시간에 더 높은 성공률을 보였습니다. CVC 배치(85% 대 60%, 2분 대 8분)(23), 게다가 절차는 흉부 압박 중단을 필요로 하지 않으며 결과적으로 환자의 생존을 향상시킬 수 있습니다(24).

골내 접근 및 지혈대 사용, 사례보고에 대해

사례 보고서 :

오후 6.35:118 : FVG 지역 응급 의료 운영실에서 XNUMX Trieste 시스템을 활성화하여 가정의 외상성 노란색 코드에 대응했습니다.

오후 6.44시 70분: 구급차가 현장에 도착했고 승무원은 환자의 친척과 함께 화장실에 있었습니다. 변기에 앉아 의식을 잃은 XNUMX세 비만 여성(GCS 7 E 1 V2 M 4). 코골이, 창백함, 발한, 거의 감지할 수 없는 경동맥 맥박, 모세혈관 재충전 시간 > 4초. 환자의 발에 큰 핏자국이 있습니다. 하지에는 혈관성 궤양이 분명했고, 역시 피를 적신 수건으로 오른쪽 종아리를 감쌌다.

오후 6.46시 XNUMX 분 : 빨간색 코드. 자가 치료가 요청되었으며 체중 상태와 제한된 공간을 고려하여 환자 수송을 지원하기 위해 소방대 지원을 요청해야했습니다. 타월을 제거했을 때, 종아리 뒤쪽에 위치한 궤양 근육에서 혈관 파열로 인한 출혈이 발견되었습니다.

효과적인 직접 압축을 보장하고 이러한 목적으로 조작자를 바치는 것은 불가능했습니다. 그래서 그들은 즉시 CAT (Combat Application Tourniquet)를 적용하여 출혈을 막았습니다. 그 후, 다른 출혈성 입은 검출되지 않았다.

머리는 과도하게 확장되었고 코골이 호흡이 사라진 상태에서 2 % FiO100로 O2를 적용했습니다.
충격과 비만 상태에서 말초 정맥 접근을 찾기가 불가능했기 때문에 첫 번째 시도 후 골내 접근은 45mm 바늘이있는 EZ-IO® 시스템이있는 오른쪽 상완 실에 배치되었습니다.

올바른 접근 위치 확인 : 바늘 안정성, 장액 혈액 흡인 및 10 ml SF 푸시 주입 용이성. 생리 학적 용액 백 스 퀴저와 함께 500 ml 주입을 시작하고 사지를 mitella로 고정시켰다. ECG 모니터링이 이루어 졌을 때, 80 리듬 HR, PA 및 SpO2는 감지 할 수 없었습니다.

그런 다음 출혈 지점에 압축 의료 드레싱을 적용했습니다. 빠른 기억 상실 모음은 환자가 갑상선 기능 항진증, 동맥 고혈압, 이상 지질 혈증, 야행성 CPAP의 OSAS, TAO의 심방 세동으로 고통 받고 있음을 보여주었습니다. 그녀는 또한 MRSA, P. Mirabilis 및 P. Aeruginosa에 의한 dermohypodermite가있는 하체 궤양에 대한 성형 수술 및 감염성 질환이 있었고 타파 졸 5mg 8 시간, 비 소프 롤롤 1.25mg h 8, 60 시간마다 딜 티아 젬 8mg, XNUMX 시간마다 diltiazem XNUMXmg으로 치료했습니다. INR.

오후 6.55:9; 자동 의료자가 현장에 도착했습니다. 환자는 GCS 2 (E 2, V 5, M 80), FC 75r, PA 40/2, SpO98 2 % 및 FiO100 1000 %를 나타냈다. XNUMXmg EV 트라 넥 삼산을 투여 하였다. 소방대의 도움으로 환자는 의자 그리고 들것에.

구급차에서 환자에게 FiO13 3 %가 포함 된 GCS 4 (E 6, V 105, M 80), PA 80/2, FC 98r 및 SpO2 100 %가 제시되었습니다. 우측 상완골 골 액내 접근은 동원 단계에서 제거 된 것으로 밝혀져, 또 다른 골 내액 접근이 좌측 상완골 시트에 즉시 성공적으로 배치되고 유체의 주입이 계속되었다.

생체 매개변수의 개선을 감안하여 fentanest 0.1mg을 사용하여 진통 요법을 시행하고 총 500ml의 식염수와 200ml의 ringeracetate를 주입했습니다. 오후 7.25시 XNUMX분, 의사가 태운 구급차 판, Cattinara에 코드 빨간색으로 왼쪽 응급실.

외과 의사, 소생술 부서 및 혈액 은행에 경고했습니다. 구급차는 오후 7.30시 XNUMX 분에 PS에 도착했습니다.
첫 번째 혈액 수는 헤모글로빈 5 g / dL, 적혈구 2.27 x 103µL, 헤마토크릿 16.8 %, 응고 : INR 3.55, 42.3 초, 비율 3.74를 나타 냈습니다. 환자는 응급 의학에 입원하여 총 7 단위의 집중 혈종 및 달바 반신 및 세 페핌을 사용한 항생제주기에 대해 수혈을 받았다.

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지혈대, 대량 출혈 및 골내 접근

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