코비드 환자의 삽관 또는 사망을 방지하기 위한 깨어 있는 엎드린 자세: Lancet Respiratory Medicine 연구

간결한 비판적 평가는 중증 COVID-19 환자의 삽관 또는 사망을 예방하기 위해 깨어 있는 엎드린 자세를 취하는 것이 효과가 있는지 조사한 Lancet Respiratory Medicine의 기사를 검토합니다.

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이 간결한 비판적 평가에서는 중증 COVID-19 환자의 삽관 또는 사망을 예방하기 위해 깨어 있는 엎드린 자세를 취하는 것이 효과가 있다고 평가한 The Lancet Respiratory Medicine의 기사를 살펴봅니다.

이 메타 시험은 XNUMX개의 동시 국가 무작위, 통제, 공개 시험의 조합을 허용하는 새로운 연구 디자인을 사용했습니다.

COVID-19 대유행 초기에 삽관되지 않은 환자의 깨어 있는 엎드린 자세는 급성 저산소성 호흡 부전 환자에게 유익한 중재로 생각되었지만 이론적 이점은 근거의 질이 낮습니다.1

임상의들은 침습적 기계 환기가 제한된 자원이 되고 관련 피해가 발생할 수 있다는 우려 때문에 COVID-19 환자를 위해 깨어 있는 엎드린 자세를 기꺼이 시도했습니다.

이전 Concise Critical Appraisal은 Caputo 등의 관찰 코호트 연구를 검토하여 COVID-19.2로 인한 호흡 부전이 있는 응급실 환자를 위해 깨어 있는 엎드린 자세로 산소 공급이 개선되었음을 보여주었습니다.XNUMX

이점을 보여주는 유사한 질적 증거에 대한 ICU 기반 연구도 ​​있었습니다.3

이 Concise Critical Appraisal은 심각한 COVID-19.4 환자의 삽관 또는 사망을 방지하기 위해 깨어 있는 엎드린 자세의 효능을 평가하는 것을 목표로 하는 Ehrmann et al의 기사를 살펴봅니다.

이 메타 시험은 19개의 동시 국가 무작위, 통제, 공개 라벨 시험의 조합을 허용하는 새로운 연구 디자인을 사용하여 COVID-XNUMX 유발 급성 저산소성 호흡 부전을 조사했습니다.

캐나다, 프랑스, ​​아일랜드, 멕시코, 미국 및 스페인의 임상시험의 조사관은 개별 환자 데이터를 선험적으로 결합하는 동시에 다국적 임상을 설정하는 데 따른 물류적 장애물을 피함으로써 전향적 설계와 높은 성능의 이점을 활용하는 데 동의했습니다.

조사관은 데이터를 공동으로 보고하고 지속적인 중간 데이터 분석을 수행하고 필요한 경우 균형이 상실되면 각 국가 시험 등록을 종료하는 데 동의했습니다.

이 메타 시험 이전에는 삽관되지 않은 환자에서 깨어 있는 엎드린 자세의 이점에 대해 상충되는 낮은 품질의 증거가 있었습니다.

또한 깨어있는 자세에서 일시적인 산소화 개선이 있더라도 삽관을 지연시키는 것이 해로운지에 대한 질문이 남아 있었습니다.

등록된 환자는 고유량 비강 캐뉼러가 필요한 COVID-2 폐렴으로 인한 저산소성 호흡 부전(Pao2/Fio300 ≤ 19mmHg)이 있는 성인이었습니다. 총 1126명의 환자가 제외 기준(예: 혈역학적 불안정, 임신)에 따라 무작위 배정되었습니다.

총 564명의 환자가 깨어있는 엎드린 자세 그룹에 할당되었고 559명이 표준 치료에 할당되었습니다.

두 그룹은 연령, 성별, BMI, 임상 매개변수, 위치 및 동반 질환과 관련하여 균형이 잘 잡혀 있었습니다.

깨어 있는 엎드린 자세를 취하는 그룹의 환자들은 "매일 가능한 한 오랫동안" 엎드린 자세로 눕도록 권장되었습니다.

표준 치료 그룹에서 엎드린 자세는 프로토콜 위반으로 간주되었습니다.

각국의 조사관들은 삽관의 기준을 통일하기로 합의했다: 호흡부전 악화(호흡수 > 40회/min, 호흡근 피로, pH < 7.25의 호흡성 산증, 다량의 기관 분비물, Fio2 ≥ 90에도 불구하고 Spo2 < 0.8%의 중증 저산소증) , 혈역학적 불안정성 또는 정신 상태 악화.

결과는 또한 28일째의 치료 실패(삽관 또는 사망)로 정의된 XNUMX차 결과와 함께 다양한 국가 시험에서 일관되었습니다.

XNUMX차 결과에는 삽관과 사망, 중요한 안전 관련 사건이 별도로 포함되었습니다.

결과는 깨어 있는 엎드린 자세가 등록 후 28일 이내에 치료 실패의 발생률을 46%에서 40%로 감소시키는 것으로 나타났습니다. 일차 복합 결과는 삽관 또는 사망이었다.

이점은 주로 삽관의 예방에서 나타났습니다.

깨어 있는 엎드린 자세를 시행한 환자 14명당 XNUMX회의 삽관이 금지되었습니다.

대조군에서 사망률이 증가하는 경향이 약간 있었지만(21% 대 24%) 사망률만으로는 유의미한 차이가 없었다는 점에 유의하는 것이 중요합니다.

특히, 이 연구가 이 상관관계를 평가하기 위한 것은 아니지만 초기 산소화 요구량과 XNUMX차 결과에 대한 영향 사이에는 상호작용이 감지되지 않았습니다.

흥미롭게도, 깨어 있는 엎드린 자세의 평균 일일 지속 시간이 더 긴 환자는 용량-반응 관계를 나타내는 치료 성공 가능성이 더 높았습니다.

하루 평균 8시간 이상 엎드린 사람의 실패율은 17%에 불과한 반면, 하루 48시간 미만의 자세를 취한 환자의 실패율은 8%였습니다.

높은 기간의 엎드린 자세는 주로 멕시코 실험에서 시작되었으며 이 시점에서 가설이 생성되고 있습니다.

저자들은 더 긴 엎드린 자세를 취하는 세션에 대한 헌신이 이러한 데이터가 보여주는 것보다 더 많은 이점을 가질 수 있다고 의심했지만 이 효과를 확인하려면 추가 연구가 필요합니다.

중재 그룹의 초기 복와위 자세 세션 동안 산소화 개선이 확인되면서 생리학적 효과도 나타났습니다.

호흡수 감소도 나타났다.

저자는 이전에 이론화된 바와 같이 폐포 단락 감소 및 자해 폐 손상 및 모집 개선에서 이점이 있다고 제안하지만 이를 확인하기 위해서는 더 많은 연구가 필요합니다.

중재는 피부 파괴, 구토 및 선 이탈의 유사한 비율로 안전합니다.

깨어 있는 엎드린 자세에서는 심정지가 발생하지 않았으며 이 연구에서 사망률이 비슷했기 때문에 중재로 인한 피해를 시사하는 데이터가 없습니다.

저자는 적절한 제한을 지적했습니다.

임상 의사 결정에 보이지 않는 영향을 미칠 수 있는 이 개입에 대해 임상의를 눈멀게 할 수 있는 방법은 없었습니다.

저자는 명확한 삽관 기준에도 불구하고 치료하는 임상의가 표준 치료 그룹에서 삽관에 대한 임계값이 더 낮았을 가능성을 인정합니다.

저자는 또한 표준 치료 그룹의 10%에서 프로토콜 위반이 발생했으며, 이들은 최소 한 세션 동안 깨어 있는 엎드린 자세를 취한 것으로 나타났습니다.

이것은 치료 의도 분석에서 개입의 이점을 과소 평가할 뿐입니다.

Ehrmann et al은 깨어 있는 엎드린 자세가 환자 중심적 이점이 있다는 분명한 증거를 보여주는 것으로 보입니다.

깨어 있는 엎드린 자세는 고유량 비강 캐뉼러가 필요한 COVID-19 폐렴으로 인한 저산소성 호흡 부전이 있는 성인 환자의 삽관을 예방하는 데 유용합니다.

환자가 이 중재에 협력할 수 있어야 하지만, 이 연구는 부작용이 낮고 궁극적으로 삽관이 필요한 환자의 사망률을 증가시키지 않는다는 것을 확인했습니다.

참조

  1. Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, et al. 엎드린 자세는 저산소성 급성 호흡 부전이 있는 삽관하지 않은 자발 호흡 환자의 산소 공급을 개선합니다: 후향적 연구. J 크리티컬 케어. 2015년 30월 6일(1390):1394-26271685. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/XNUMX/
  2. Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. 깨어 있고 삽관되지 않은 응급실 환자의 조기 자가 교정: COVID-19 전염병 동안 단일 ED의 경험. Acad Emerg Med. 2020년 27월;5(375):378-32320506. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/XNUMX/
  3. Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X, et al. 삽관되지 않은 COVID-19 및 급성 저산소성 호흡 부전 환자의 호흡 지원에 대한 엎드린 자세의 효과: 후향적 일치 코호트 연구. 가슴. 2021년 160월;1(85):88-33516704. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/XNUMX/
  4. Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al; 깨어 있기 쉬운 위치 메타 시험 그룹. COVID-19 급성 저산소혈증 호흡 부전에 대한 깨어 있는 엎드린 자세: 무작위, 통제된, 다국적, 공개 라벨 메타 시험. Lancet Respir Med. 2021년 20월 2213일;S2600-21(00356)8-8378833. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMCXNUMX/#

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출처:

Ryan N. Barnicle, MD, MSEd / 중환자의학회

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