때때로 우리가 듣고, 보고, 느끼는 것들이 우리가 생각했던 그대로인지 궁금해 할 가치가 있습니다. Alan Garner 박사는 당신이 가슴에 들어갈 때 당신의 감각을 살펴보고 그것이 우리가 생각하는 것만큼 직선적인지 궁금해합니다.

이것은 가슴 상처에 관한 것임을 미리 밝히면서 이 포스트를 시작합시다. 그것이 당신이 생각한 것이 아니라면 다른 곳을 볼 시간입니다.

제가 논의하고 싶은 것은 현장에서의 긴장성 기흉의 임상적 진단입니다. 토론의 이유는 그것이 너무 과도하게 진단되었다고 생각하기 때문입니다. 6년 전 영국에서 일할 때 장력이 자주 진단되는 것 같았고 그 이유는 집게로 흉막을 뚫을 때 나는 소리 때문이었습니다. 당시 환자는 양압 환기를 하고 있었기 때문에 흉강 내 압력이 호흡 주기 전체에 걸쳐 양수였기 때문에 소리는 흉막강에서 공기가 빠져나가는 소리였을 ​​것입니다. 그렇죠?

병원 전 환경에서 임상 검사와 관련된 소리가 너무 신뢰할 수 없기 때문에 의존할 수 없다는 것을 기억하십니까? 글쎄, 나는 이것이 항상 옳았다는 말을 들었다. '항상'은 의학에서 큰 단어입니다.

나는 또한 저속 무기로 인한 상복부 총상을 입은 환자가 삽관을 한 후 양측 손가락 개흉술을 받은 사례를 최소한 한 번 알고 있습니다. 당시의 논평은 의심할 여지 없이 모든 일에 성실하게 임했던 병원 전 의사가 개흉술을 할 때 한쪽에는 기흉이 있고 다른 한쪽에는 긴장이 있는 것을 발견했다고 말했습니다.

그러나 이미징 및 수술에서 발사체는 곧장 췌장으로 되돌아갔고 반흉부나 횡격막 근처에는 없었습니다. 실제로 가슴의 어느 부분에서나 확인된 유일한 부상은 개흉술 상처 그 자체였습니다. 다시 환자에게 삽관을 하였으니 흉부압이 양수였겠죠? 폐가 아래로 느껴지면 기흉이 있어야 합니까? 그리고 늑막이 터질 때 소리가 난다면 긴장이 되었을 것입니다.

분명히 두 번째 경우에는 표지판이 오해의 소지가 있으므로 여기서 무슨 일이 일어나고 있습니까? 기흉 초기 진단의 어려움은 잠시 접어두고 손가락으로 느끼는 감각과 귀로 들리는 소리에 집중합시다. 우리가 기흉을 다루고 있다고 믿게 된 증거 ​​중 일부가 경험 많고 잘 훈련된 임상의를 오도할 수 있습니까?

다이빙

아마도 나는 대부분의 것보다 몇 번 더 흉부 배수를 했을 것입니다. 부분적으로는 입원 전 공간에서 20년 이상 근무했기 때문이기도 하지만 25년 전 등록 담당자였을 때 더 많은 일을 했을 것입니다. 나는 두 명의 호흡기 의사를 위해 6개월을 보냈고 시작하기 전에 기흉이 없었던 환자들에게 많은 배수구(주로 악성 삼출액)를 주입했습니다. 공기가 유입되면서 흉막이 터지면서 소리가 나는 것이 일반적이었습니다. 하지만 이것은 물론 환자가 자발적으로 인공호흡을 했을 때의 소리이고 다른가요?

분명히 우리는 생리학으로 돌아가서 우리가 듣고 있는 소리가 공기가 들어가는지 나가는지 결정하기 위해 만든 구멍 안이나 밖으로 공기의 움직임을 일으키는 원인이 무엇인지 확인해야 합니다.

기본으로 돌아 가기로

경폐압은 정상적인 환기를 유도하는 압력 구배입니다. 의 차이입니다 폐포 압력 그리고 흉막내압 FBI 증오 범죄 보고서 폐.

P_tp = P_알바 - P_ip. 어디 P_tp 는 경폐압, P_알바 는 폐포압이고 P는_ip 흉막내압이다.

(당신이 이것에 대해 조금 더 알고 싶다면 Fast Lane의 훌륭한 Life는 경폐압에 대해 약간 있습니다. 여기에서 지금 확인해 보세요..)

또한 호흡 생리학에 관한 John West의 고전 교과서의 Google 미리보기를 얻을 수 있음이 밝혀졌습니다. 잠시 시간을 내서 즐기세요. 4페이지의 그림 9-59. 

패널 B에서 흉막 내 압력이 약 -5와 -8 cmH 사이에서 변한다는 것을 알 수 있습니다.₂O 정상 호흡 동안 중간 폐 수준에서. 항상 음수이고 흉벽에 의해 반대되는 폐의 탄성 반동 때문입니다. 폐의 종속 영역(폐포 크기 감소)에서 덜 음성이고 정점(폐포 크기 증가)에서 더 음성입니다.

공기를 추가하자

작은 기흉의 상황에서 흉막강의 공기는 흉막내압을 덜 음으로 만들어 환기를 위한 구동 압력차를 감소시킵니다. 개흉술 상처와 같이 기흉이 공기에 완전히 열려 있으면 흉막내 압력이 대기압과 같게 되어 폐의 탄성 반동이 완전한 허탈을 유발하고 흉부 팽창에 의한 환기가 불가능하여 기도 양압을 가해야 합니다.

특별히 걱정되는 것은 기흉의 상황이 아닙니다. 환자가 저산소 상태이거나 저혈압이고 환자에게 기흉이 있는 경우 가슴을 감압해야 합니다. 문제는 왜 좋은 임상의가 정상 흉부를 감압하고 기흉이 있다고 생각하거나 그렇지 않은데도 긴장이 있다고 생각하는가 하는 것입니다. 생리학이 우리를 거기로 이끄는가?

환자 XNUMX

먼저 삽관을 하지 않고 호흡이 정상이고 기흉이 없는 환자를 생각해보자. 이것은 내가 몇 년 전에 배수관을 설치했던 악성 삼출액 환자의 상황입니다. 여기서 폐포 압력은 cmH보다 크지 않습니다.₂O 또는 두 개의 긍정적 또는 부정적. 그러나 흉막 내압은 -5 ~ -8 cmH입니다.₂O. 따라서 어떤 호흡 단계에서 흉막을 뚫는지는 중요하지 않습니다. 흉막강과 대기 사이의 압력 구배는 음수이며 공기가 유입됩니다.

폐포 압력이 음수일 때 흡기 시 기울기가 더 큽니다(따라서 총 압력은 약 -8 cmH입니다.₂O) -5 cmH 이상일 때 호기 중에 덜 음수₂O. 그러나 항상 음수입니다. 호흡 주기의 어느 부분이 흉막을 뚫는지는 중요하지 않습니다. 공기는 흉막강으로 흐르고 폐의 탄력 있는 반동으로 인해 흉막이 붕괴됩니다. 제가 자주 하는 소리가 들리면 공기가 유입되는 클래식한 가슴의 상처입니다. 의원성 하나.

환자 XNUMX

지금까지 문제가 있는 사람은 아무도 없을 거라고 생각합니다. 그럼 기흉이 없는 삽관된 환자에 대해 알아보겠습니다. 나는 여기서 우리의 외상 환자에게 기도 저항이 많지 않다고 가정할 것입니다. /ETT) 저항이 최소(Daleks에 따르면 무의미함)이고 인공호흡기 게이지에 표시되는 압력이 대부분 폐포에 직접 전달된다고 가정하는 것이 토론을 조금 더 쉽게 만듭니다.

우리의 경폐압 방정식을 보면 기도 압력과 그에 따른 폐포 압력이 약 5cmH보다 높지 않다면₂O 그러면 흉막을 열었을 때의 기울기는 공기가 입력 흉막강. (만약 그들이 상당한 기도 저항을 가지고 있다면 이것은 훨씬 더 높은 기도 압력에서 발생할 수 있습니다).

PEEP가 없는 표준 용적 순환 인공호흡기의 이 시간 압력 차트를 빠르게 살펴보십시오(자체 팽창 백은 유사하지만 더 가변적인 추적을 제공합니다). 이 차트에는 의도적으로 PEEP가 없습니다. PEEP는 기흉의 가능성이 우려되는 곳에 방금 삽관한 저혈압 외상 환자에서 가장 먼저 도달하는 것은 아닙니다.

정상적인 폐의 경우 여기의 최고 압력은 아마도 약 20cmH일 것입니다.₂O. 총 호흡 주기의 몇 퍼센트가 기도 압력(따라서 기도 저항이 낮은 환자의 폐포 압력)이 5cmH 미만일 가능성이 있습니까?₂영형? 귀하의 작은 병원 전 인공호흡기가 대부분의 경우와 마찬가지로 대략 1:2 I:E 비율을 갖는다면 대부분이 답입니다.

즉, 최소 5cmH의 PEEP가 없으면₂O 삽관된 환자의 경우에도 호흡 주기의 절반 동안 경폐압이 음수입니다. 적어도 호흡 주기의 절반 동안 흉막을 뚫을 때 소음이 들리면 공기가 돌진하는 소리가 들립니다. 에.

폐의 탄성 반동은 PEEP를 사용하지 않는 한 집게를 뽑고 손가락을 넣을 때 폐가 무너지는 것을 느끼는 이유입니다.

이제 공기가 돌진하지 않은 적이 없었다고 말하는 것이 아닙니다. 저는 의학에서 "항상"이라는 단어를 많이 생각하지 않습니다. 기억하시나요? 우리가 생리학에 대해 알고 있는 바에 따르면 흉막을 뚫을 때 경폐압 구배가 음수인 시간의 상당 부분이 있다고 주장하는 것입니다. 그러한 "특정한" 임상 징후는 신뢰성이 떨어집니다.

모든 열린 개흉술(시체에서)의 어머니와 함께 이것에 대한 데모를 보려면 다음을 확인하십시오. 이 동영상을.

시체에 삽관을 하고 "관대한" 흉막 감압 상처가 만들어지며 PEEP를 적용하지 않는 한 각 호기 시 폐가 바로 아래로 무너집니다. 그리고 만료될 때마다 축소가 완료됩니다.

개흉술이 공기와 자유롭게 소통할 수 있을 만큼 충분히 크면(그리고 배액관을 삽입하는 대신 개방 "손가락" 기술에 의존하는 경우에는 커야 합니다. 그렇지 않으면 다시 긴장될 수 있음), 호기 중에 손가락을 넣으면 PEEP 부목이 상당히 인상적으로 열리지 않는 한 폐가 무너질 것입니다.

이미 상처를 내기 전이었든, 집게를 펴고 연통 구멍을 뚫었을 때 일어난 일이든 무너질 것입니다. 구멍을 뚫은 후 손가락으로 폐가 위로 또는 아래로 내려가는 느낌이 들 때까지의 시간은 폐가 무너지기에 충분한 시간입니다. 이 특별한 임상 징후는 아마도 상처가 생기기 전의 플레이 상태에 대해 아무 것도 말해주지 않는 것 같습니다.

따라서 소음은 기만적일 수 있으며 허탈된 폐를 느낀다는 것은 흉막이 열렸을 때 폐가 반동을 일으켰음을 의미합니다. 그 구멍을 만들 때 환자가 호흡 주기의 어느 단계에 있었는지 보장할 수 있습니까? 최소 5cmH가 없다면₂O (그리고 아마도 더 많이) 흉막을 뚫을 때 PEEP 이 두 징후 중 어느 것도 반드시 의미가 없습니다.

이제 뭐?

다시 말하지만, 저는 "항상" 또는 "절대"와 같은 말을 좋아하지 않습니다. 내가 제안하는 것은 이러한 임상 징후 주변에 처음에 보이는 것보다 훨씬 더 많은 회색이 있을 수 있다는 것입니다.

그렇다면 기흉이 있는지 어떻게 알 수 있습니까? 나를 위해 그것은 거의 항상 초음파에 의한 것입니다. 15년 이상의 병원 전 관리 중 20년을 병원 없이 어떻게 관리했는지 모르겠습니다. 물론 때때로 스캔이 모호하고 보이는 징후와 환자의 상태를 기반으로 전화를 걸어야 하지만 좋은 고주파 선형 프로브에서는 이것이 매우 드물다는 것을 알았습니다.

그리고 긴장의 특징은 비정상적인 생리학, 특히 혈압입니다. 가슴의 감압이 생리를 고친다면 긴장이 있는 것입니다. 그렇지 않은 경우 단순 기흉이 있거나 전혀 없었습니다. 흉막을 뚫을 때 들리는 소음은 건물에 들어오거나 나가는 공기였을 수 있으므로 소음을 듣는 것은 어느 쪽이든 도움이 되지 않습니다. Elvis가 건물에 있었던 적이 있습니까?

배송 시 요청 사항:

나는 뛰어난 블레어 먼포드 박사에게 생리학이 일치하는지 확인하기 위해 여기에서 많은 생리학을 검토하게 했습니다.

그 이후에 다시 경폐압에 대한 LITFL 비트에 대한 링크가 있습니까? 그럼 오른쪽으로 가 여기에서 지금 확인해 보세요..

그리고 John West의 걸작(적어도 언급된 페이지)은 여기에서 지금 확인해 보세요..

큰 귀를 가진 나니의 그 이미지가 게시되었습니다. 크리에이티브 커먼즈 라인선스이다. Allan Henderson의 flickr의 일부이며 여기에서 변경되지 않았습니다.

아, 그리고 정말 놀라운 John West, Adelaide boy made good, 당신이 가서 볼 그의 전체 강의 시리즈. 80대가 되면 아마 의학교육에도 그렇게 공헌할 테니까, 그렇죠?

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기관 삽관 : 환자를위한 인공기도를 만드는시기, 방법 및 이유

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출처:

케어 플라이트 콜레티브