Tracheostomy ໃນໄລຍະ intubation ໃນຜູ້ປ່ວຍ COVID-19: ການສໍາຫຼວດກ່ຽວກັບການປະຕິບັດທາງດ້ານການຊ່ວຍໃນປະຈຸບັນ
ການບໍລິການດ້ານສຸຂະພາບປະສົບກັບຄຳຮ້ອງຂໍທີ່ບໍ່ຄາດຄິດ, ເມື່ອບໍ່ດົນມານີ້. ພະຍາດລະບາດໂຄວິດ-19 ໄດ້ປ່ຽນວິທີປະຕິບັດ. ທຸກໆການປະຕິບັດງານໄດ້ກາຍເປັນຄວາມຫຍຸ້ງຍາກກວ່າແຕ່ກ່ອນ. ນັກຄົ້ນຄວ້າໃນປະເທດອັງກິດໄດ້ດໍາເນີນການສໍາຫຼວດກ່ຽວກັບການປະຕິບັດທາງດ້ານການຊ່ວຍໃນປະຈຸບັນຂອງການແຊກແຊງ tracheostomy ໃນລະຫວ່າງການ intubation ໃນຄົນເຈັບ COVID-19.
ດັ່ງທີ່ພວກເຮົາທຸກຄົນຮູ້, ການລະບາດຂອງ COVID-19 ສົ່ງຜົນໃຫ້ເກີດພະຍາດປອດບວມ ແລະ ອາດຈະກ້າວໄປສູ່ພະຍາດລະບົບຫາຍໃຈສ້ວຍແຫຼມຮ້າຍແຮງ. [3] ເງື່ອນໄຂຄົນເຈັບຈໍານວນຫຼາຍ, ເຊັ່ນ: ຄົນເຈັບທີ່ເປັນໂຣກ coronavirus ໃນທາງບວກ, ການໃສ່ທໍ່ແລະການລະບາຍອາກາດທາງກົນແມ່ນຕ້ອງການເລື້ອຍໆ. ຄົນເຈັບເຫຼົ່ານັ້ນທີ່ຕ້ອງການລະບາຍອາກາດເປັນເວລາດົນນານ, ຕ້ອງການ tracheostomy ເພື່ອໃຫ້ໄດ້ຮັບຜົນປະໂຫຍດ. [5] ຜົນປະໂຫຍດລວມເຖິງການຫ່ຽວແຫ້ງ ແລະຫ້ອງນໍ້າປອດໃນຜູ້ທີ່ຕ້ອງການດູດທໍ່ຫາຍໃຈເປັນປົກກະຕິຢູ່ໃນຫນ່ວຍບໍລິການປິ່ນປົວທີ່ເຂັ້ມຂຸ້ນ. Tracheostomy ໃນຄົນເຈັບ intubated ໄດ້ຖືກປະຕິບັດເປັນປົກກະຕິລະຫວ່າງມື້ 7 ແລະ 10 ຫຼັງຈາກ intubation. ຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ຄໍາແນະນໍາຂອງ ENT UK ໄດ້ຮັບຮູ້ເຖິງຄວາມຈໍາເປັນສໍາລັບຄວາມລະມັດລະວັງໃນເວລາປະຕິບັດ tracheostomy ໃນຄົນເຈັບ COVID-19. [8] ນັກຄົ້ນຄວ້າຈາກມະຫາວິທະຍາໄລໃນປະເທດອັງກິດໄດ້ເຜີຍແຜ່ການສໍາຫຼວດຕໍ່ໄປນີ້ເພື່ອກໍານົດການປະຕິບັດທາງດ້ານການຊ່ວຍ.
ປະສົບການໃນການໃສ່ທໍ່ສົ່ງຄົນເຈັບ COVID-19: ສິ່ງທີ່ພວກເຮົາມີ
Tracheostomy ອາດຈະຖືກປະຕິບັດໂດຍຜ່ານວິທີການຜ່າຕັດເປີດຫຼື percutaneously, ປົກກະຕິແລ້ວຢູ່ຂ້າງຕຽງ.[7] ແນວໃດກໍ່ຕາມ, ຂໍ້ມູນໜ້ອຍໜຶ່ງສະແດງໃຫ້ເຫັນເຖິງວິທີການທີ່ດີທີ່ສຸດ ແລະ ຜົນໄດ້ຮັບຕາມມາໃນຄົນເຈັບທີ່ເປັນການລະບາຍອາກາດໃນທາງບວກຂອງ COVID-19. ເຂດແດນຂອງຈີນທີ່ໄດ້ຮັບຜົນກະທົບຈາກການແຜ່ລະບາດຂອງພະຍາດດັ່ງກ່າວໄດ້ສ້າງຄວາມເຂົ້າໃຈຫຼາຍຂຶ້ນກ່ຽວກັບວິທີການຄຸ້ມຄອງຜູ້ຕິດເຊື້ອໂຄວິດ-19 ໃຫ້ດີທີ່ສຸດ. ປະສົບການຂອງພວກເຂົາແມ່ນມີປະໂຫຍດຕໍ່ສະຖາບັນອື່ນໆໃນຊ່ວງຕົ້ນໆຂອງວົງຈອນການແຜ່ລະບາດ. ບໍ່ພຽງແຕ່ໃນແງ່ຂອງການວາງແຜນເສັ້ນທາງຂອງຄົນເຈັບແລະຊັບພະຍາກອນການດູແລສຸຂະພາບ, ແຕ່ຍັງຄາດຄະເນຜົນໄດ້ຮັບ. ທີມງານຂອງນັກຄົ້ນຄວ້າໄດ້ດໍາເນີນການສໍາຫຼວດສາກົນເພື່ອປະເມີນການແຊກແຊງ tracheostomy ໃນລະຫວ່າງການໃສ່ທໍ່ໃນຄົນເຈັບທີ່ເປັນບວກຂອງ COVID-19 ໃນບັນດາແພດຜ່າຕັດ ENT.
ແພດຜ່າຕັດ ENT: tracheostomy ໃນລະຫວ່າງການ intubation ໃນຄົນເຈັບ COVID-19: ວິທີການແລະຜົນໄດ້ຮັບ
ການສໍາຫຼວດນີ້ແມ່ນໂຄງການພັດທະນາການບໍລິການທີ່ໄດ້ຮັບຈາກພະແນກຄົ້ນຄ້ວາແລະການພັດທະນາຂອງ King's College Hospital NHS Foundation Trust, ລອນດອນ. ນັກຄົ້ນຄວ້າໄດ້ເປີດຕົວແບບສອບຖາມອອນໄລນ໌ທີ່ປະກອບດ້ວຍຄໍາຖາມຕໍ່ໄປນີ້:
- ເຈົ້າຢູ່ປະເທດ/ພາກພື້ນໃດ?
- ເຈົ້າມີຄົນເຈັບ COVID-19 ທໍ່ລະບາຍອາກາດຈັກຄົນຢູ່ໂຮງໝໍຂອງເຈົ້າ?
- ເປີເຊັນຂອງຄົນເຈັບ intubated ໄດ້ຕ້ອງການ tracheostomy?
- ໂດຍສະເລ່ຍໃນມື້ໃດທີ່ tracheostomy ໄດ້ຖືກປະຕິບັດ (ຕົວຢ່າງ, ມື້ 7 ຂອງ intubation)?
- ຫຼັງຈາກ tracheostomy ດົນປານໃດຄົນເຈັບໄດ້ເຊົາອອກຈາກເຄື່ອງຊ່ວຍຫາຍໃຈ?
- ເປີເຊັນຂອງຄົນເຈັບທີ່ເສຍຊີວິດເຖິງວ່າຈະມີ tracheostomy?
- ຜົນໄດ້ຮັບທີ່ດີກວ່າກັບເຕັກນິກ tracheostomy ສະເພາະໃດນຶ່ງ (ເຊັ່ນ: percutaneous vs surgical)?
ແບບສອບຖາມໄດ້ຖືກເຜີຍແຜ່ໃນວັນທີ 27 ມີນາ 2020 ແລະຂໍ້ມູນຖືກຍອມຮັບຈົນຮອດວັນທີ 15 ເມສາ 2020. ຄົນເຈັບ ແລະປະຊາຊົນບໍ່ໄດ້ມີສ່ວນຮ່ວມໃນການຜະລິດແບບສຳຫຼວດ ຫຼືບົດຄວາມນີ້.
ການສໍາຫຼວດໄດ້ຖືກສໍາເລັດໂດຍຜູ້ຕອບແບບສອບຖາມທັງຫມົດ 50 ຄົນຈາກທັງສະຫະລາຊະອານາຈັກ (n = 8) ແລະຫນ່ວຍງານສາກົນ (ຮູບ 1.) ຈໍານວນຄົນເຈັບທີ່ມີລະບົບລະບາຍອາກາດແມ່ນ 3403 ມີຄົນເຈັບ 68 ຄົນຕໍ່ຫນ່ວຍບໍລິການໂຮງຫມໍ / ຄວາມໄວ້ວາງໃຈ (ລະດັບ 0-600). ອັດຕາສ່ວນຂອງຄົນເຈັບ intubated ທີ່ຕ້ອງການ tracheostomy ແມ່ນໂດຍສະເລ່ຍ 9.65% (ໄລຍະ 0%-100%) tracheostomy ປະຕິບັດຫຼັງຈາກ intubation ໃນເວລາສະເລ່ຍຂອງ 14.4 ມື້ (ຊ່ວງ 7-21).
ນີ້ແມ່ນໄດ້ມາຈາກຜູ້ຕອບແບບສອບຖາມ 28 ຄົນຈາກ 2701 ຄົນທີ່ມີທໍ່ລະບາຍອາກາດ ແລະ ລະບາຍອາກາດ (ຮູບ 2). ສົບຜົນສໍາເລັດ, ຄົນເຈັບໄດ້ weaned post tracheostomy ໂດຍສະເລ່ຍຫຼັງຈາກ 7.4 ມື້ (ໄລຍະ 1-16 ມື້). ເຖິງວ່າຈະມີ tracheostomy ໂດຍສະເລ່ຍ 13.5% ຂອງຄົນເຈັບເສຍຊີວິດ (ດຶງມາຈາກ 14 ຜູ້ຕອບຈາກປະຊາກອນ 1687 ຄົນເຈັບ intubated ແລະ ventilated). ກ່ຽວກັບເຕັກນິກການ tracheostomy ແລະຜົນໄດ້ຮັບ, 3 ໃນ 50 ຜູ້ຕອບແບບສອບຖາມໄດ້ໃຫ້ຄວາມມັກກັບ tracheostomy percutaneous. ວິທີການຜ່າຕັດແບບເປີດແມ່ນໄດ້ຮັບຄວາມນິຍົມຈາກຜູ້ຕອບ 8 ໃນ 50 ຄົນ. ຜູ້ຕອບອື່ນ (20/50) ບໍ່ໄດ້ລະບຸຄວາມມັກ, ສ່ວນທີ່ຍັງເຫຼືອ 19/50 ບໍ່ສາມາດປະກອບສ່ວນໄດ້.
ການສໍາຫຼວດນີ້ກ່ຽວກັບ tracheostomy ໃນລະຫວ່າງການໃສ່ທໍ່ໃນຄົນເຈັບ COVID-19 ເຮັດຫຍັງແດ່?
ຂໍ້ມູນຈາກເມືອງ Wuhan ຊີ້ໃຫ້ເຫັນເວລາສະເລ່ຍຈາກການເຂົ້າໂຮງ ໝໍ ຈົນເຖິງການເສຍຊີວິດແມ່ນ 5 ມື້ໃນເດືອນ ທຳ ອິດຂອງການແຜ່ລະບາດ, ເຊິ່ງ ໝາຍ ຄວາມວ່າ 11 ມື້.[14] ການແຜ່ລະບາດຂອງ COVID-19 ໄດ້ສົ່ງຜົນໃຫ້ຄວາມຕ້ອງການທີ່ບໍ່ສາມາດປຽບທຽບໄດ້ສໍາລັບການບໍລິການການດູແລທີ່ສໍາຄັນແລະຄວາມຕ້ອງການສໍາລັບການໃສ່ທໍ່ແລະການລະບາຍອາກາດດ້ວຍກົນຈັກ.[1] ຜູ້ທີ່ກາຍເປັນຄົນສໍາຄັນຕ້ອງການທໍ່ intubation ແລະການລະບາຍອາກາດທີ່ກ້າວຫນ້າທາງດ້ານກົນຈັກເນື່ອງຈາກການກ້າວຫນ້າຢ່າງໄວວາຂອງປອດອັກເສບ. ມັນປ່ຽນເປັນສ້ວຍແຫຼມຮ້າຍແຮງ ຫາຍໃຈຊຸດໂຊມ ໂຣກທີ່ນໍາໄປສູ່ຄວາມລົ້ມເຫຼວຂອງລະບົບຫາຍໃຈແລະການເສຍຊີວິດ.[3,12,13]
ຄໍາແນະນໍາໃນປະຈຸບັນຈັດພີມມາໂດຍ American Academy of Otorhinolaryngology-Head ແລະ ຄໍ ການຜ່າຕັດແນະນໍາວ່າບໍ່ຄວນເຮັດ tracheostomy ກ່ອນ 14 ມື້ຂອງ intubation.[15] ຜົນໄດ້ຮັບຂອງການສໍາຫຼວດນີ້ຊີ້ໃຫ້ເຫັນວ່າປະມານ 1 ໃນທຸກໆ 10 ຄົນເຈັບທີ່ມີທໍ່ລະບາຍອາກາດແລະລະບາຍອາກາດ COVID-19 ຕ້ອງການ tracheostomy. ຜົນໄດ້ຮັບອື່ນໆຈະແນະນໍາວ່າຫນ່ວຍງານກໍາລັງປະຕິບັດນະໂຍບາຍທີ່ຄ້າຍຄືກັນກັບຈໍານວນຫນ້ອຍທີ່ດໍາເນີນການ tracheostomy ເບື້ອງຕົ້ນເປັນປົກກະຕິ.
ຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ພວກເຮົາຄວນຈະຮັບຮູ້ເຖິງຄວາມສ່ຽງທີ່ອາດຈະເຮັດໃຫ້ການລະບາຍອາກາດເປັນເວລາດົນນານໃນຜູ້ທີ່ອາດຈະຫຍາບຄາຍ. ເຫຼົ່ານີ້ລວມມີບາດແຜ tracheal ທ້າຍ, stenosis ແລະ fistula tracheo-esophageal.[5] ຄວາມເຈັບປ່ວຍທີ່ໄດ້ຮັບການເບິ່ງແຍງທີ່ສຳຄັນກໍ່ມີແນວໂນ້ມທີ່ຈະແຜ່ລາມໄປເລື້ອຍໆ.[16]
ຄົນເຈັບຫຼາຍຈະຮຽກຮ້ອງໃຫ້ມີການລະບາຍອາກາດທີ່ຍາວນານ. ອັນນີ້ຈະເຮັດໃຫ້ກ້າມເນື້ອຫົດຕົວ ເຊິ່ງອາດຈະຍືດຍາວ ຫຼືປ້ອງກັນການຫ່ຽວແຫ້ງໄດ້.[17] ບົດລາຍງານຂອງອາການໃຄ່ບວມຂອງ glottic ແລະ supraglottic ອາດຈະຫ້າມການ extubation ແລະ prolong ຄວາມຕ້ອງການສໍາລັບການ intubation, sedation ແລະການລະບາຍອາກາດ. ນີ້ອາດຈະຖືກເອົາຊະນະໂດຍ tracheostomy.
ຢ່າງໃດກໍ່ຕາມ, ການສໍາຫຼວດນີ້ລົ້ມເຫລວໃນການສ້າງຜົນປະໂຫຍດທີ່ຊັດເຈນກ່ຽວກັບເຕັກນິກ tracheostomy. ຄວາມຄິດເຫັນຂອງຜູ້ຕອບໄດ້ອະທິບາຍວ່າການແຊກແຊງໄດ້ຖືກປະຕິບັດເປັນກໍລະນີແລະຂຶ້ນກັບປະສົບການການຜ່າຕັດໃນທ້ອງຖິ່ນ. ຂໍ້ຈໍາກັດລວມມີຈໍານວນຜູ້ຕອບກັບຄົນເຈັບທີ່ເປັນບວກ COVID-19 ທີ່ສຸມໃສ່ຢູ່ໃນຫນ່ວຍສະເພາະ. ຜູ້ຂຽນສະແດງຄວາມຮູ້ບຸນຄຸນອັນໃຫຍ່ຫຼວງຕໍ່ຜູ້ທີ່ໄດ້ໃຊ້ເວລາໃນການຕອບສະຫນອງຕໍ່ການສໍາຫຼວດນີ້ເພື່ອສະຫນັບສະຫນູນການຕັດສິນໃຈຂອງເພື່ອນຮ່ວມງານທົ່ວໂລກ.
AUTHORS
Ayman D'Souza: ໂບດພຣະຄຣິດ, ມະຫາວິທະຍາໄລ Oxford, Oxford, ອັງກິດ
Ricard Simo FRCS (ORL-HNS): ພະແນກ Otorhinolaryngology, Guy's ແລະ St Thomas' NHS Foundation Trust, ລອນດອນ, ອັງກິດ
Alwyn D'Souza FRCS (ORL-HNS): ພາກວິຊາ Otorhinolaryngology, ໂຮງໝໍມະຫາວິທະຍາໄລ Lewisham, ລອນດອນ, ອັງກິດ
Francis Vaz FRCS (ORL-HNS): ພາກວິຊາການຜ່າຕັດຫົວ ແລະຄໍ, ໂຮງໝໍວິທະຍາໄລມະຫາວິທະຍາໄລ, ລອນດອນ, ອັງກິດ | ສະຖາບັນວິທະຍາສາດການແພດ, ວິທະຍາເຂດ Medway, ມະຫາວິທະຍາໄລ Canterbury Christ Church, Kent, ອັງກິດ
Andrew ກ່ອນ FRCS (ORL-HNS): ພະແນກ Otorhinolaryngology, ໂຮງໝໍມະຫາວິທະຍາໄລ Princess Royal, Kent, ອັງກິດ
Rahul Kanegaonkar FRCS (ORL-HNS): ສະຖາບັນວິທະຍາສາດການແພດ, ວິທະຍາເຂດ Medway, ມະຫາວິທະຍາໄລ Canterbury Christ Church, Kent, ອັງກິດ
ຂໍ້ມູນອ້າງອິງ
- Willan J, King AJ, Jeffery K, Bienz N. ສິ່ງທ້າທາຍສໍາລັບໂຮງຫມໍ NHS ໃນລະຫວ່າງການລະບາດຂອງ Covid-19. BMJ. 2020;368:m1117. https://doi.org/10.1136/bmj.m1117.
- https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situationreports/20200414-sitrep-85-covid-19.pdf?sfvrsn=7b8629bb_4). Accessed April 14, 2020.
- Wu C, Chen X, Cai Y, et al. ປັດໃຈສ່ຽງທີ່ກ່ຽວຂ້ອງກັບໂຣກຫາຍໃຈລຳບາກແບບສ້ວຍແຫຼມ ແລະການເສຍຊີວິດໃນຄົນເຈັບທີ່ເປັນໂຣກປອດບວມ 2019 ໃນເມືອງ Wuhan. ຈີນ JAMA Int Med. 2020;e200994. https://doi.org/10.1001/jamainternmed. 2020.0994.
- Wu Z, McGoogan JM. ລັກສະນະ ແລະ ບົດຮຽນທີ່ສຳຄັນຈາກການລະບາດຂອງພະຍາດໂຄວິດ-2019 (COVID-19) ໃນປະເທດຈີນ: ສະຫຼຸບລາຍງານຂອງ 72 314 ກໍລະນີຈາກສູນຄວບຄຸມ ແລະ ປ້ອງກັນພະຍາດຈີນ. ຈາມາ. 2020; 323 (13): 1239–1242. https://doi.org/10.1001/jama.2020.2648
- Dempster J. Tracheostomy (ບົດທີ 35). ໃນ: Musheer Hussain S, ed. ພະຍາດຂອງ Logan Turner ຂອງການຜ່າຕັດດັງ, ຄໍແລະຫົວແລະຄໍ. 11 ed. Boca Raton, FL: CRC Press; 2015.
- Freeman BD, Borecki IB, Coopersmith CM, Buchman TG. ຄວາມສໍາພັນລະຫວ່າງໄລຍະເວລາຂອງ tracheostomy ແລະໄລຍະເວລາຂອງການລະບາຍອາກາດກົນຈັກໃນຄົນເຈັບທີ່ເຈັບປ່ວຍຮ້າຍແຮງ. Crit Care Med. 2005;33(11):2513-2520.
- Lipton G, Stewart M, McDermid R, et al. ປະສົບການ tracheostomy ຫຼາຍພິເສດ. Ann R Coll Surg Engl. 2020; 1:1-5.
- Takhar A, Walker A, Tricklebank S. ຄໍາແນະນໍາຂອງຄໍາແນະນໍາພາກປະຕິບັດສໍາລັບການ tracheostomy ທີ່ປອດໄພໃນລະຫວ່າງການແຜ່ລະບາດຂອງ COVID-19. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2020. http://dx.doi.org/ 10.1007/s00405-020-05993-x.
- Murthy S, Gomersall CD, Fowler RA. ເບິ່ງແຍງຄົນເຈັບທີ່ປ່ວຍໜັກດ້ວຍ COVID-19. ຈາມາ. 2020;323(15):1499–1500. https://doi.org/10.1001/jama.2020.3633.
- https://www.entuk.org/tracheostomy-guidance-during-covid19-pandemic. Accessed April 14, 2020.
- https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/ situation-reports/20200415-sitrep-86-covid-19.pdf?sfvrsn= c615ea20_6. Accessed April 14, 2020.
- Guan WJ, Ni Z, Hu Y, et al. ລັກສະນະທາງຄລີນິກຂອງພະຍາດໂຄໂຣນາໄວຣັສ 2019 ໃນປະເທດຈີນ. New Eng J Med. 2020; 382:1708– 1720. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2002032.
- Chen J, Qi T, Liu L, et al. ຄວາມຄືບໜ້າທາງດ້ານຄລີນິກຂອງຄົນເຈັບຢູ່ຊຽງໄຮ, ຈີນ. J ຕິດເຊື້ອ. 2020;80(5):E1–E6. https://doi.org/ 10.1016/j.jinf.2020.03.004.
- Leung C. ລັກສະນະທາງຄລີນິກຂອງການເສຍຊີວິດໃນການລະບາດຂອງໂຣກ coronavirus ໃໝ່ ໃນປະເທດຈີນ. ການທົບທວນຄືນໃນ Virology ທາງການແພດ. 2020;323(15): 1499–1500. https://doi.org/10.1002/rmv.2103.
- ຖະແຫຼງການຕໍາແຫນ່ງ AAO-HNS. ການແນະນຳການໃຊ້ Tracheostomy ໃນລະຫວ່າງການລະບາດຂອງ COVID-19 https://www.ent.org/content/tracheostomy-recommendations-during-covid-19-pandemic
- Vassilakopoulos T. ກ້າມເນື້ອຫາຍໃຈເສຍຢູ່ໃນ ICU: ມັນແມ່ນເວລາທີ່ຈະປົກປ້ອງ diaphragm ບໍ? ຮູທະວານ. 2016;71(5:397-398). https://doi.org/10.1136/thoraxjnl-2016-208354.
- Bolton CF. ການສະແດງຂອງ neuromuscular ຂອງພະຍາດທີ່ສໍາຄັນ. ເສັ້ນປະສາດກ້າມເນື້ອ. 2005;32(2:140-163).
READ ALSO
ຢາທີ່ອີງໃສ່ຫຼັກຖານ - ແມ່ນຄວາມກົດດັນ Cricoid ໃນການຮວບຮວມອິນຊີຢ່າງໄວວາທີ່ມີປະສິດຕິຜົນແທ້ບໍ?
Deadlier ກວ່າ COVID-19 ບໍ? ໂຣກປອດອັກເສບທີ່ບໍ່ຮູ້ຈັກຖືກຄົ້ນພົບໃນກາຊັກສະຖານ
ການປັບປຸງກ່ຽວກັບການສືບເຊື້ອສາຍຢ່າງໄວວາຈາກ HEMS ອົດສະຕາລີ
# COVID-19, ກອງປະຊຸມ Online ຄັ້ງ ທຳ ອິດກ່ຽວກັບເຫດການສຸກເສີນໃນວັນທີ 18 ກໍລະກົດ: ສະຖານະການ ໃໝ່ ໃນການແພດສຸກເສີນ
10 ຂັ້ນຕອນ ສຳ ລັບການແຊກຊຶມເຂົ້າງານ Smarter
ແຫຼ່ງຂໍ້ມູນ
Guy's ແລະ St Thomas' NHS Foundation Trust
ໂຮງ ໝໍ ມະຫາວິທະຍາໄລ Princess Royal
ມະຫາວິທະຍາໄລ MedCampus Canterbury Christ Church