Aspiracijos sindromas: prevencija ir skubi intervencija

Aspiracinis sindromas daugeliu atvejų yra staigus rūgštinio skrandžio turinio patekimas į kvėpavimo takus (aspiracija), sukeliantis kvėpavimo takų nudegimą ir dažnai kartu su paciento kritine būkle.

Šią gyvybei pavojingą komplikaciją 1946 m. ​​S.L. Mendelssohnas pirmą kartą apibūdino kaip skubią situaciją dėl didelio skrandžio turinio aspiracijos moterims, gimdančioms taikant bendrąją nejautrą.

Nors nuo to laiko praėjo daugiau nei 7 dešimtmečiai, daugelis klausimų dėl sindromo prevencijos, skubios diagnostikos ir gydymo lieka neišspręsti – tai liudija aukštas ≥40–50% mirtingumas [4].

Aspiracijos sindromas: etiologija ir patogenezė

Sindromo išsivystymas pagrįstas skrandžio turinio aspiracija, dėl kurios cheminiai nudeginami kvėpavimo takai ir alveolės po stiprios rūgšties savybių turinčios druskos rūgšties poveikio, taip pat kvėpavimo takų obstrukcija. vėmimas.

Išsivysto obstrukcinė ūminio kvėpavimo nepakankamumo forma (asfiksija) su galimybe mirtinai baigtis per kelias minutes, rečiau – valandas ir dienas.

Manoma, kad Mendelsono sindromui išsivystyti pakanka 20-30 ml skrandžio sulčių, kurių pH yra žemas, kad patektų į kvėpavimo takus.

Cheminį kvėpavimo takų gleivinės nudegimą lydi trachėjos epitelio, bronchų, bronchiolių, alveolių sienelių ir plaučių kapiliarų endotelio pažeidimai.

Žalingo poveikio laipsnis tiesiogiai priklauso nuo rūgštingumo ir aspiruojamų skrandžio sulčių kiekio.

Dėl rūgštinio nudegimo plazmos dalis ekstravazuojasi į plaučių intersticumą, taip pat į alveolių ertmę, dėl kurios išsivysto plaučių edema ir ūminis kvėpavimo sutrikimas sindromas.

Padidėjusi bronchų ir bronchiolių gleivinės edema greitai sukelia bronchopulmoninę obstrukciją, pasireiškiančią difuziniu bronchų spazmu ir alveolių perpildymu skysčiu.

Plaučių destruktyvūs pakitimai, pasireiškiantys epitelio ir endotelio sluoksnių pažeidimais bei edema, gali atsirasti veikiant skrandžio sultims, kai pH 2.5-5.0, taip pat kai į kvėpavimo takus patenka tulžies, skrandžio fermentų ir kitų agresyvių komponentų [1] ].

Masiškai aspiruojant skrandžio ar stemplės turinį, ligoniui gali greitai išsivystyti asfiksija, kur mechaninis veiksnys yra itin svarbus; tuo pačiu metu yra trachėjos, bronchų ir bronchiolių obstrukcija.

Be obstrukcijos, šios plaučių makrostruktūros yra veikiamos cheminių atakų, kurios apsunkina plaučių audinio struktūrų pažeidimo sunkumą.

Pažeidus sąmonę (narkozė, intoksikacija, sedacija, koma, horizontali paciento padėtis), galimas skrandžio turinio aspiracija arba stemplės turinio regurgitacija.

Visiems pacientams prieš skubią operaciją, gimdymo metu daroma prielaida, kad skrandyje yra turinio, kai sutrinka jo evakuacija iš skrandžio į žarnyną.

Pacientams, sergantiems kardiospazmu ir kardiostenoze, kai paprastai nurodoma planinė operacija anestezijos metu, stemplėje beveik visada yra skysčių.

Aspiraciją palengvina padidėjęs intraabdominalinis ir intragastrinis spaudimas, pvz., esant padidėjusiam pilvo tūriui dėl ūmaus skrandžio išsiplėtimo, įvairių rūšių ūminio žarnyno nepraeinamumo, ūminio pankreatito, peritonito ir kt.

Regurgitaciją ir aspiraciją dažnai skatina dekompensuota opinės ir vėžinės etiologijos pylorinė stenozė, taip pat širdies sfinkterio atonija pacientams, sergantiems gastroezofaginio refliukso liga.

Laiku neatlikus skrandžio ir stemplės dekompresijos, anestezijos metu, dažniausiai intubacijos metu, įvyksta masinė skrandžio turinio aspiracija, kurią dažnai lydi širdies sustojimas.

Klinikiniai ir diagnostiniai aspiracinio sindromo požymiai

Aspiraciniam sindromui būdingas ūminis kvėpavimo nepakankamumas, kurį sukelia laringospazmas arba bronchų spazmas – astma.

Šie nusiskundimai dažniausiai atsiranda po aspiracijos arba po 1-6 val., rečiau – po 12 val., pasireiškiančių padidėjusiu paciento nerimu, iškvėpimu, dusuliu, tachikardija ir cianoze.

Daugeliu atvejų aspiracijos sindromą lydi kraujospūdžio sumažėjimas (BP) ir kiti širdies ir kraujagyslių sistemos sutrikimai iki širdies sustojimo.

Yra nuolatinė cianozė, kuri neišnyksta net tiekiant 100% deguonies.

Auskultuojant plaučius girdimas švokštimas, apatinėse dalyse – traškantys karkalai.

Progresuojant ūminiam kvėpavimo nepakankamumui, Pa02 sumažėja iki 35-45 mm Hg. Art., padidėja plaučių kraujagyslių pasipriešinimas.

Toliau progresuojant aspiraciniam sindromui, jo klinikinės apraiškos iš plaučių atitinka ūminio kvėpavimo distreso sindromo kliniką.

Rentgeno tyrimas pacientams, sergantiems aspiraciniu sindromu, gali atskleisti vadinamuosius „suveiktus plaučius“: sumažėjusio orumo, difuzinio plaučių audinio patamsėjimo.

Aspiruojant skrandžio turinį, kurio reakcija yra vidutiniškai rūgštinė arba neutrali, sindromas gali vykti gana palankiai.

Esant nedideliam aspiracijos kiekiui, jis dažnai apsiriboja dešiniojo plaučio apatinės skilties pažeidimu, pasireiškiančiu kaip dešinės apatinės skilties pneumonijos klinikinis vaizdas.

Pacientas, sergantis aspiraciniu sindromu: skubus gydymas

Vystantis aspiraciniam sindromui, reikia greitai nuleisti lovos ar operacinio stalo galvūgalį, kad iš burnos ir ryklės nutekėtų skrandžio turinys, tada valyti jos ertmę elektriniu siurbimu arba žnyplėmis pritvirtintu įklotu.

Skubiai intubuoti trachėją po išankstinio glottio tyrimo laringoskopu.

Šiuo metu pakėlus galvą ir liemenį, gali būti išvengta pakartotinio įkvėpimo.

Įkišus endotrachėjinį vamzdelį į trachėją, jo manžetė turi būti išpūsta, o tai padeda išvengti skrandžio turinio pakartotinio patekimo į kvėpavimo takus.

Net per pirmąsias kelias minutes po aspiracijos pacientui reikia širdies ir kraujagyslių sistemos gaivinimo.

Po intubacijos būtina greitai pašalinti aspiratą iš kvėpavimo takų naudojant kateterį, įvestą per endotrachėjinį vamzdelį ir prijungtą prie elektrinio aspiratoriaus.

Reikia stengtis visiškai pašalinti aspiratą iš trachėjos ir bronchų.

Skubus aspirato išsiurbimas iš trachėjos ir bronchų, be pacientų kosėjimo, daug veiksmingiau atkuria kvėpavimo takų praeinamumą nei bronchoskopija, atliekama praėjus 30-60 minučių po išsiurbimo.

Po neatidėliotinų terapinių priemonių būtina pradėti atlikti bronchų plovimą, kuriam naudojamas nedidelis kiekis 0.9% natrio chlorido tirpalo (10-15 ml), pridedant natrio bikarbonato (1 buteliukas – 44 mmol). Bendras tirpalo kiekis reguliuojamas iki 30-50 ml.

Pradiniu bronchopulmoninio siurbimo periodu dažniausiai naudojamas grynas deguonis.

Nesant efektyvaus spontaninio kvėpavimo, atliekama dirbtinė plaučių ventiliacija, išlaikant 90-95% arterijų prisotinimą deguonimi.

Siekiant pašalinti šoką ir bronchų spazmą, į veną švirkščiama 150-200 mg hidrokortizono arba 4-8 mg deksametazono, 10 ml 2.4% aminofilino tirpalo.

Taip pat parodytas antihistamininių vaistų (30 mg difenhidramino arba 20-40 mg suprastino) įvedimas, esant žemam kraujospūdžiui - dopamino įvedimas 10-15 mcg / kg doze - min.

Būtina atlikti izotoninių elektrolitų ir koloidinių tirpalų, šviežiai užšaldytos plazmos (200-400 ml), 20% gliukozės tirpalo (10-20 ml) ir 5000-10,000 4 TV heparino infuziją [XNUMX].

Kai paciento būklė stabilizuojasi, rekomenduojama atlikti sanitarinę bronchoskopiją fibroskopu, įkištu per endotrachėjinį vamzdelį.

Bronchoskopija turi būti baigta plaunant bronchus gliukokortikoidų tirpalu (hidrokortizonu, deksametazonu) ir įvedant antibiotikų (gentamicino ir kt.).

Būtina palaikyti kosulio pulsą, kurio metu veiksmingesnis bronchų ištuštinimas.

Būtinai atlikite vibracinį krūtinės ląstos masažą, stebėkite kvėpavimo ir širdies ir kraujagyslių sistemų veiklą.

Atkūrus tinkamą spontanišką kvėpavimą, atliekama ekstubacija.

Aspiracijos sindromas: prevencija

Prieš skubią operaciją slaugytoja ir gydytojas vamzdeliu ištuština paciento skrandį.

Prieš bet kokią operaciją, ypač kai reikalinga anestezija, pacientams negalima duoti vandens ar maisto.

Būtinai atlikite premedikaciją, kuri apima atropino įvedimą 0.1 mg 10 kg kūno svorio.

Atliekant intubaciją reikia laikytis šių priemonių: suteikti galvai pakeltą padėtį, spaudžiant kriokoidinę kremzlę, kuri užtikrina stemplės suspaudimą tarp trachėjos ir stuburo (Sellick manevras).

Šis metodas naudojamas iš karto po išankstinio deguonies prisotinimo 100 % deguonimi prieš įvedant raumenis atpalaiduojančius vaistus ir baigiamas po trachėjos intubacijos bei rankogalių pripūtimo.

Jei intubacijos metu į ryklę patenka skrandžio turinio, į stemplę reikia įkišti endotrachėjinį vamzdelį ir išpūsti manžetę [4].

Po burnos ir ryklės sanitarijos reikia atlikti trachėjos intubaciją atsarginiu endotrachėjiniu vamzdeliu.

Tada į skrandį reikia įkišti zondą.

Reikia atsiminti, kad nedidelio skrandžio turinio aspiracija gali likti nepastebėta, todėl anestezijos metu ir po jos plaučiai visiškai išdžiūvo.

Po ekstubacijos burnos ir ryklės apžiūrimas laringoskopu ir, jei reikia, atliekamas debridementas.

Ekstubacija atliekama tik atstačius raumenų tonusą ir sąmonė.

Deja, visuose anesteziologijos ir gaivinimo vadovuose trachėjos intubacijai skiriamas pagrindinis aspiracijos sindromo vaidmuo.

Tačiau klinikinė praktika rodo, kad šioje kritinėje situacijoje dėl įvairių priežasčių kai kuriais atvejais neįmanoma atlikti trachėjos intubacijos.

Todėl šis metodas negali būti laikomas „paskutine išeitimi“.

Be to, asmenims, kuriems nereikalaujama anestezijos, gali išsivystyti aspiracijos sindromas (intoksikacijos būsena, stemplės turinio nutekėjimas į burnos ertmę kardiospazmo metu, ūmus skrandžio išsiplėtimas ir kt.).

Tokiems pacientams, kuriems nėra trachėjos intubacijos arba intubacija nesėkminga, turi būti atlikta krikotiroidotomija (konikotomija).

Tai, kas išdėstyta pirmiau, leidžia daryti tokią išvadą:

  • Aspiracijos sindromas yra rimta ir pavojinga gyvybei būklė, kuriai reikalinga greita trachėjos intubacija. Jei intubacija nepavyksta, pacientui atliekama skubi tracheostomija, o jei tai neįmanoma, nurodoma krikotiroidotomija. Mirtingumas nuo aspiracijos sindromo siekia ≥40-50%.
  • Savaiminė skrandžio turinio aspiracija dažnai nustatoma sergant ūminėmis chirurginėmis pilvo organų ligomis (peritonitu, ūminiu žarnyno nepraeinamumu ir kt.) Pacientams, kurių skrandžio ertmėje yra skysčių intubacijos, skrandžio zondavimo metu, po ekstubacijos. Ši komplikacija gali pasireikšti esant kardiospazmui ir kardiostenozei dėl turinio regurgitacijos iš išsiplėtusios atoninės stemplės, esant širdies sfinkterio nepakankamumui pacientams, sergantiems gastroezofaginio refliukso liga ir pacientams, kuriems buvo atlikta visiška skrandžio pašalinimas ir susiformavusi dijejunoezofaginės anastomozė.
  • Prevencinės priemonės – lovos galvūgalio pakėlimas, nazogastrinio zondo įdėjimas prieš operaciją. Trachėjos intubacija turi būti atliekama naudojant Sellick manevrą ir endotrachėjinio vamzdelio manžetės pripūtimą.

Skaityti taip pat:

Emergency Live Dar daugiau...Tiesiogiai: atsisiųskite naują nemokamą laikraščio programą, skirtą IOS ir Android

Trachėjos intubacija: kada, kaip ir kodėl pacientui sukurti dirbtinius kvėpavimo takus

Endotrachėjos intubacija vaikams: prietaisai supraglottiniams kvėpavimo takams

Sedacija ir analgezija: vaistai, palengvinantys intubaciją

Intubacija anestezijos metu: kaip tai veikia?

šaltinis:

Feldsher.ru

tau taip pat gali patikti