Kvėpavimo nepakankamumas (hiperkapnija): priežastys, simptomai, diagnozė, gydymas
Hiperkapnija, kas sukelia ventiliacijos nepakankamumą? Organizme išgyvenimui būtinos energijos gamybai reikia nuolat aprūpinti audinius deguonimi ir maistinėmis medžiagomis
Kvėpavimas užtikrina nuolatinį deguonies tiekimą į plaučius, kur šios dujos difunduoja per alveolių-kapiliarų membraną į kraują (išorinis kvėpavimas).
Tada kraujotakos sistema paskirsto deguonies prisotintą kraują į įvairias kraujagyslių lovas, kur deguonis tiekiamas į įvairius audinius (vidinis kvėpavimas).
Plaučiai ne tik aprūpina kraują deguonimi, bet ir padeda iš organizmo pašalinti anglies dioksidą (CO2), liekamąjį metabolizmo produktą.
Anglies dioksidas, pernešamas veninio kraujo, pasklinda į alveoles ir vėliau iškvepiamas į atmosferą.
Įvairios medicininės svarbos ligos gali sukelti nepakankamą dujų apykaitą, taigi ir kvėpavimo nepakankamumą, kuris gali būti ventiliacinis (hiperkapnija) arba deguonies tiekimas (hipoksemija).
Kiekvieną minutę suvartojamo deguonies ir pagaminamo anglies dioksido kiekiai priklauso nuo paciento metabolizmo laipsnio.
Pratimai ir karščiavimas yra pavyzdžiai veiksnių, skatinančių medžiagų apykaitą organizme ir keliančių didesnius reikalavimus kvėpavimo sistemai.
Kai širdies ir plaučių rezervą riboja patologinis procesas, karščiavimas gali būti papildomas stresas, galintis sukelti kvėpavimo nepakankamumą, taigi ir audinių hipoksiją.
Kvėpavimo nepakankamumas (hiperkapnija)
Esant ventiliacijos nepakankamumui, yra nepakankama ventiliacija tarp plaučių ir atmosferos, dėl kurios galiausiai netinkamai padidėja dalinis anglies dioksido slėgis arteriniame kraujyje (PaCO2) iki didesnių nei 45 mmHg (hiperkapnija).
Paprastai manoma, kad kvėpavimo nepakankamumas (hiperkapnija).
- lengvas, kai PCO2 yra nuo 45 iki 60 mmHg;
- vidutinio sunkumo, kai PCO2 yra nuo 60 iki 90 mmHg;
- sunkus, kai PCO2 viršija 90 mmHg.
Kai PCO2 viršija 100 mmHg, gali ištikti koma ir, viršijant 120 mmHg, mirtis.
PCO2 matuojamas hemogazanalizės būdu.
Skaitytojui primename, kad gebėjimui įkvėpti reikalingas visas nervų sistemos darbingumas, kuris turi stimuliuoti kvėpavimo raumenis.
Dėl diafragmos susitraukimo sumažėja vidinis krūtinės ląstos slėgis ir dujos prasiskverbia į plaučius.
Šiai veiklai reikia įdėti minimalių pastangų, jei šonkauliai nepažeisti, kvėpavimo takai pralaidūs ir plaučiai išsiplėtę.
Kita vertus, norint iškvėpti, būtinas kvėpavimo takų ir plaučių parenchimos praeinamumas, kuris turi pakankamai elastingumo, kad bronchai būtų atviri tol, kol baigsis iškvėpimas.
Hiperkapnija, priežastys ir rizikos veiksniai
Ventiliacijos nepakankamumo priežastys yra: kvėpavimo centrų slopinimas dėl farmakologinių medžiagų, smegenų ligos, Stuburas virkštelės anomalijos, raumenų ligos, šonkaulių anomalijos ir viršutinių bei apatinių kvėpavimo takų obstrukcijos.
Viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija gali atsirasti sergant ūminėmis infekcijomis ir miegant, kai sumažėja raumenų tonusas.
Daugybė veiksnių gali prisidėti prie įkvėpimo raumenų silpnumo ir persverti pusiausvyrą ūminio ventiliacijos nepakankamumo naudai.
Prasta mityba ir elektrolitų sutrikimai gali susilpninti ventiliacinius raumenis, o dėl plaučių hiperinfliacijos (pvz., dėl plaučių emfizemos) diafragma gali būti mažiau veiksminga.
Plaučių hiperinfliacija priverčia diafragmą užimti neįprastai žemą padėtį, o tai savo ruožtu sukelia mechaninį trūkumą.
Šios problemos būdingos pacientams, sergantiems ūmine ir lėtine obstrukcine plaučių liga (bronchų astma, lėtiniu bronchitu ir plaučių emfizema).
Patofiziologija
Ūmus PaC02 padidėjimas lemia arterinio kraujo pH sumažėjimą.
Padidėjusio PaC02 ir acidozės derinys gali turėti ryškų poveikį organizmui, ypač kai yra sunkus ventiliacijos nepakankamumas.
Sunki ūminė respiracinė acidozė sukelia pažinimo funkcijų sutrikimą dėl centrinės nervų sistemos slopinimo.
Smegenų ir periferinės kraujagyslės plečiasi reaguodamos į hiperkapniją.
Simptomai ir požymiai
Yra keletas klinikinių požymių, rodančių padidėjusį PaCO2 kiekį.
Klinikiniai požymiai, rodantys ventiliacijos nepakankamumą, yra šie:
- galvos skausmas;
- sumažėjęs budrumas;
- šilta paraudusi oda;
- hipersifiliniai periferiniai impulsai.
Tačiau šios išvados yra labai nespecifinės, nes atsiranda daugeliu kitų sąlygų, išskyrus ventiliacijos sutrikimą.
Kadangi hipoksemija dažnai pasireiškia pacientams, kuriems yra ventiliacijos nepakankamumas, dažnai kartu atsiranda ir nepakankamo periferinio aprūpinimo deguonimi požymių.
Kita vertus, hipotermija ir sąmonės netekimas yra dažni radiniai, kai ventiliacijos sutrikimas atsiranda dėl raminamąjį farmakologinį poveikį turinčių medžiagų perdozavimo. Raminamieji ir tricikliai antidepresantai dažnai sukelia vyzdžių išsiplėtimą ir fiksavimą.
Tricikliai antidepresantai taip pat padidina širdies susitraukimų dažnį ir kraujospūdį.
Vaisto perdozavimo atveju kvėpavimo garsai dažnai būna akivaizdūs, nepaisant to, kad aspiracija įvyko.
Tai labiau tikėtina vartojant raminamuosius vaistus ir piktnaudžiaujant alkoholiu (dėl susilpnėjusio rijimo reflekso) ir gali atsirasti karkalų dešinėje apatinėje skiltyje.
Klinikiniai diafragmos nuovargio požymiai yra ankstyvas įspėjamasis paciento kvėpavimo nepakankamumo radinys kvėpavimo sutrikimas.
Tokie požymiai iš tikrųjų stipriai rodo, kad pacientui reikia nedelsiant suteikti ventiliacinę pagalbą.
Diafragmos nuovargis iš pradžių sukelia tachipnėjos atsiradimą, vėliau pasireiškia kvėpavimo kaitos arba paradoksalaus pilvo kvėpavimo periodai.
Kvėpavimo kaitaliojimas – trumpą laiką kaitaliojamas kvėpavimas pagalbiniais raumenimis ir diafragma.
Kita vertus, paradoksinis pilvo kvėpavimas atpažįstamas pagal pilvo judėjimą į vidų su kiekviena kvėpavimo pastanga.
Šis reiškinys atsiranda dėl diafragmos suglebimo, dėl kurio ji traukiasi aukštyn, kai pagalbiniai kvėpavimo raumenys sukuria neigiamą intratorakalinį spaudimą.
Vėdinimo nepakankamumo (hiperkapnijos) diagnozė
Akivaizdu, kad pirmieji žingsniai diagnozuojant yra anamnezė ir objektyvus tyrimas.
Kraujo dujų reikšmių matavimas yra labai svarbus vertinant pacientus, sergančius ventiliacijos nepakankamumu.
Vėdinimo nepakankamumo sunkumą rodo paCOz padidėjimo mastas.
Įvertinus kraujo pH, nustatomas kvėpavimo takų acidozės laipsnis ir nurodomas skubus gydymas.
Pacientą reikia nedelsiant gydyti, jei pH nukrenta žemiau 7.2.
Gydymas
Ūmus arterijų PCO2 padidėjimas rodo, kad pacientas negali palaikyti tinkamos alveolių ventiliacijos ir gali prireikti ventiliacijos pagalbos.
PaCO2 neturi viršyti normalių verčių, kad būtų indikacija ventiliacijos pagalbai.
Pavyzdžiui, jei PaCO2 yra 30 mmHg, o vėliau dėl kvėpavimo raumenų nuovargio pakyla iki 40 mmHg, pacientui gali būti labai naudinga nedelsiant atlikti intubaciją ir mechaninę ventiliaciją.
Todėl šis pavyzdys aiškiai parodo, kaip arterijų PaCO2 verčių tendencijos („tendencijos“) dokumentavimas gali padėti nustatyti pagalbinės ventiliacijos poreikį.
Intubavus pacientą, nustatytas kvėpavimo tūris turi būti 10-15 cc/kg idealaus kūno svorio (pvz., nutukusiems pacientams didžiulis kvėpavimo tūris nebūtinas).
Esant mažesniam kiekiui, atsiranda periferinių plaučių dalių žlugimas (atelektazė), o esant didesniam nei 10–15 cc/kg srovės tūriui plaučiai per daug ištempiami ir gali sukelti barotraumą (pneumotoraksą arba pneumomediastinumą).
Pacientui reikalingas ventiliacijos dažnis priklauso nuo jo medžiagų apykaitos, nors
- suaugusiems asmenims paprastai reikia 8–15 kvėpavimo veiksmų per minutę. Tačiau daugeliui pacientų ventiliacija yra modifikuota, kad PaCO2 vertės būtų nuo 35 iki 45 mmHg. Išimtis yra pacientai, sergantys smegenų edema, kuriems mažesnės PaCO2 vertės gali būti naudingos mažinant intrakranijinį spaudimą.
- Dar viena išimtis yra pacientai, kurių PaCO vertės yra chroniškai didelės, kuriems mechaninės ventiliacijos tikslas yra sugrąžinti pH į normalias ribas ir paciento PCO2 iki pradinių verčių. Jei pacientas, sergantis lėtine hipoventiliacija ir CO2 susilaikymu, vėdinamas pakankamai intensyviai, kol pasiekiamas normalus PCO2, trumpuoju laikotarpiu iškyla kvėpavimo takų alkalozės problema, o ilgainiui pacientas atpratinamas nuo mechaninės ventiliacijos.
Tačiau prieš pradėdamas simptominį gydymą gydytojas turi nustatyti ventiliacijos sutrikimo priežastį.
Vaisto perdozavimo atveju reikia stengtis nustatyti atsakingą junginį, suvartoto vaisto kiekį, laiką nuo nurijimo ir trauminio sužalojimo buvimą ar nebuvimą.
Kadangi hipoksemija dažnai pasireiškia pacientams, kuriems yra ventiliacijos nepakankamumas, dažnai kartu atsiranda ir nepakankamo periferinio aprūpinimo deguonimi požymių.
Kita vertus, hipotermija ir sąmonės netekimas yra dažni radiniai, kai ventiliacijos sutrikimas atsiranda dėl raminamąjį farmakologinį poveikį turinčių medžiagų perdozavimo. Raminamieji ir tricikliai antidepresantai dažnai sukelia vyzdžių išsiplėtimą ir fiksavimą.
Tricikliai antidepresantai taip pat padidina širdies susitraukimų dažnį ir kraujospūdį.
Vaisto perdozavimo atveju kvėpavimo garsai dažnai būna akivaizdūs, nepaisant to, kad aspiracija įvyko.
Tai labiau tikėtina vartojant raminamuosius vaistus ir piktnaudžiaujant alkoholiu (dėl susilpnėjusio rijimo reflekso) ir gali atsirasti karkalų dešinėje apatinėje skiltyje.
Klinikiniai diafragmos nuovargio požymiai yra ankstyvas įspėjimas apie kvėpavimo nepakankamumą pacientams, kuriems yra kvėpavimo sutrikimas.
Tokie požymiai iš tikrųjų stipriai rodo, kad pacientui reikia nedelsiant suteikti ventiliacinę pagalbą.
Diafragmos nuovargis iš pradžių sukelia tachipnėjos atsiradimą, vėliau pasireiškia kvėpavimo kaitos arba paradoksalaus pilvo kvėpavimo periodai.
Kvėpavimo kaitaliojimas – trumpą laiką kaitaliojamas kvėpavimas pagalbiniais raumenimis ir diafragma.
Kita vertus, paradoksinis pilvo kvėpavimas atpažįstamas pagal pilvo judėjimą į vidų su kiekviena kvėpavimo pastanga.
Šis reiškinys atsiranda dėl diafragmos suglebimo, dėl kurio ji traukiasi aukštyn, kai pagalbiniai kvėpavimo raumenys sukuria neigiamą intratorakalinį spaudimą.
Vėdinimo nepakankamumo (hiperkapnijos) diagnozė
Akivaizdu, kad pirmieji žingsniai diagnozuojant yra anamnezė ir objektyvus tyrimas.
Kraujo dujų reikšmių matavimas yra labai svarbus vertinant pacientus, sergančius ventiliacijos nepakankamumu.
Vėdinimo nepakankamumo sunkumą rodo paCOz padidėjimo mastas.
Įvertinus kraujo pH, nustatomas kvėpavimo takų acidozės laipsnis ir nurodomas skubus gydymas.
Pacientą reikia nedelsiant gydyti, jei pH nukrenta žemiau 7.2.
Gydymas
Ūmus arterijų PCO2 padidėjimas rodo, kad pacientas negali palaikyti tinkamos alveolių ventiliacijos ir gali prireikti ventiliacijos pagalbos.
PaCO2 neturi viršyti normalių verčių, kad būtų indikacija ventiliacijos pagalbai.
Pavyzdžiui, jei PaCO2 yra 30 mmHg, o vėliau dėl kvėpavimo raumenų nuovargio pakyla iki 40 mmHg, pacientui gali būti labai naudinga nedelsiant atlikti intubaciją ir mechaninę ventiliaciją.
Todėl šis pavyzdys aiškiai parodo, kaip arterijų PaCO2 verčių tendencijos („tendencijos“) dokumentavimas gali padėti nustatyti pagalbinės ventiliacijos poreikį.
Intubavus pacientą, nustatytas kvėpavimo tūris turi būti 10-15 cc/kg idealaus kūno svorio (pvz., nutukusiems pacientams didžiulis kvėpavimo tūris nebūtinas).
Esant mažesniam kiekiui, atsiranda periferinių plaučių dalių žlugimas (atelektazė), o esant didesniam nei 10–15 cc/kg srovės tūriui plaučiai per daug ištempiami ir gali sukelti barotraumą (pneumotoraksą arba pneumomediastinumą).
Pacientui reikalingas ventiliacijos dažnis priklauso nuo jo medžiagų apykaitos, nors
- suaugusiems asmenims paprastai reikia 8–15 kvėpavimo veiksmų per minutę. Tačiau daugeliui pacientų ventiliacija yra modifikuota, kad PaCO2 vertės būtų nuo 35 iki 45 mmHg. Išimtis yra pacientai, sergantys smegenų edema, kuriems mažesnės PaCO2 vertės gali būti naudingos mažinant intrakranijinį spaudimą.
- Dar viena išimtis yra pacientai, kurių PaCO vertės yra chroniškai didelės, kuriems mechaninės ventiliacijos tikslas yra sugrąžinti pH į normalias ribas ir paciento PCO2 iki pradinių verčių. Jei pacientas, sergantis lėtine hipoventiliacija ir CO2 susilaikymu, vėdinamas pakankamai intensyviai, kol pasiekiamas normalus PCO2, trumpuoju laikotarpiu iškyla kvėpavimo takų alkalozės problema, o ilgainiui pacientas atpratinamas nuo mechaninės ventiliacijos.
Tačiau prieš pradėdamas simptominį gydymą gydytojas turi nustatyti ventiliacijos sutrikimo priežastį.
Vaisto perdozavimo atveju reikia stengtis nustatyti atsakingą junginį, suvartoto vaisto kiekį, laiką nuo nurijimo ir trauminio sužalojimo buvimą ar nebuvimą.
Bendrieji loginio vaistų perdozavimo gydymo tikslai yra užkirsti kelią toksino absorbcijai (skrandžio plovimas arba vėmimas refleksas ir aktyvintosios anglies vartojimas), siekiant padidinti vaisto išsiskyrimą (dializė) ir užkirsti kelią toksiškų medžiagų apykaitos produktų kaupimuisi (pvz., acetilcisteinas yra pasirinktas priešnuodis perdozavus acetaminofeno).
Pacientą galima atpratinti nuo mechaninės ventiliacijos, kai tik pašalinama kvėpavimo nepakankamumo priežastis ir stabilizuojama medicininiu požiūriu svarbi klinikinė būklė.
Nujunkymo parametrai padeda nustatyti, kada nujunkymas turi pastovią sėkmės tikimybę.
Gydytojai turėtų vadovautis keliais parametrais, kad nuspręstų, kada pradėti atpratimą nuo ventiliacijos, nes vienas iš jų gali suklaidinti. Atrodo, kad suaugusiems pacientams spontaniško kvėpavimo tūrio, didesnio nei 325 cc, ir spontaniško kvėpavimo dažnio, mažesnio nei 38 aktai per minutę, derinys yra geras sėkmingo nujunkymo rodiklis.
Nujunkymo metu naudojami IMV, slėgio palaikymas ir „T“ vamzdelis.
Kiekvienas iš šių metodų turi privalumų ir trūkumų, tačiau kiekvienas turėtų kuo greičiau veiksmingai atpratinti daugumą pacientų.
Kiekvienas iš metodų pagrįstas laipsnišku ventiliacijos palaikymo sumažinimu kontroliuojamomis sąlygomis, atidžiai stebint pacientą.
Galiausiai, ekstubaciją galima atlikti, kai rijimo refleksas nepažeistas ir endotrachėjinio vamzdelio nebereikia.
Nujunkymas nuo IMV vykdomas sumažinant kvėpavimo takų skaičių per minutę iki kelių valandų intervalo, kol pacientui nebereikės mechaninės paramos arba jis prastai toleruoja nujunkymą (pvz., 20 % pasikeičia širdies susitraukimų dažnis ir kraujospūdis).
Pagrindinis IMV trūkumas yra galimas kvėpavimo krūvio padidėjimas, tenkantis pacientui spontaniško kvėpavimo metu (13).
Šis darbo padidėjimas daugiausia susijęs su per dideliu pasipriešinimu paklausos vožtuvui. Tačiau neseniai sukurti ventiliatoriai bando išspręsti šią problemą.
Slėgio palaikymas padeda įveikti dirbtinės grandinės varžos primestą darbą, įkvėpimo metu duodant iš anksto nustatytą teigiamą slėgį.
Nujunkymas naudojant spaudimo palaikymą reikalauja palaipsniui mažinti slėgio palaikymą, nuolat stebint paciento klinikinę būklę.
Kai pacientas gali toleruoti žemo slėgio palaikymo lygį (pvz., mažiau nei 5 cm H2O), ventiliacijos pagalba gali būti nutraukta.
Kita vertus, T vamzdelio nujunkymas atliekamas trumpam sustabdant mechaninę ventiliaciją ir paguldant pacientą nuolatiniam oro srautui esant iš anksto nustatytam FiO2.
Laikas, per kurį pacientui leidžiama spontaniškai kvėpuoti, palaipsniui ilginamas, kol atsiranda streso požymių arba tiriamajam vėl prireikia mechaninės ventiliacijos palaikymo.
Skaityti taip pat:
Obstrukcinė miego apnėja: kas tai yra ir kaip ją gydyti
Obstrukcinė miego apnėja: obstrukcinės miego apnėjos simptomai ir gydymas
Mūsų kvėpavimo sistema: virtuali kelionė mūsų kūno viduje
Tracheostomija intubacijos metu COVID-19 pacientams: dabartinės klinikinės praktikos tyrimas
Klinikinė apžvalga: ūminis kvėpavimo sutrikimo sindromas
Stresas ir kančia nėštumo metu: kaip apsaugoti motiną ir vaiką
Kvėpavimo sutrikimas: kokie yra naujagimių kvėpavimo sutrikimo požymiai?
Kvėpavimo distreso sindromas (ARDS): terapija, mechaninė ventiliacija, stebėjimas
Trachėjos intubacija: kada, kaip ir kodėl pacientui sukurti dirbtinius kvėpavimo takus
Kas yra trumpalaikė naujagimio tachipnėja arba naujagimių šlapių plaučių sindromas?
Trauminis pneumotoraksas: simptomai, diagnozė ir gydymas
Įtempto pneumotorakso diagnozė: siurbimas ar pūtimas?
Pneumotoraksas ir pneumomediastinum: paciento, sergančio plaučių barotrauma, gelbėjimas
ABC, ABCD ir ABCDE taisyklės skubioje medicinoje: ką turi daryti gelbėtojas
Daugybinis šonkaulių lūžis, krūtinės lūžimas (šonkaulinis lūžis) ir pneumotoraksas: apžvalga
Vidinis kraujavimas: apibrėžimas, priežastys, simptomai, diagnozė, sunkumas, gydymas
KED ištraukimo įtaisas traumoms ištraukti: kas tai yra ir kaip jį naudoti
Kaip skubios pagalbos skyriuje atliekamas skirstymas? START ir CESIRA metodai
Krūtinės ląstos trauma: klinikiniai aspektai, terapija, kvėpavimo takų ir ventiliacijos pagalba