Gydytojas VS Paramedikas: CPR, kas tai daro geriau?

Šios metaanalizės rezultatai rodo, kad EMS gydytojai vadovaujasi CPR, yra susiję su pagerėjusiais ROSC, ligoninės priėmimo ir ligoninės išleidimo lygiais, palyginti su CPR, vadovaujamomis OAM pacientų, gydytų vaistiniais preparatais

Prieš pateikiant šias išvadas manau, kad šiam "Metanalisys" yra keletas svarbių apribojimų:

  1. Nėra RCT (ir tikriausiai niekada nebus) apie šią temą, todėl tik perspektyvus ir retrospektyvus tyrimas buvo įtrauktas
  2. Nepaisant didelio skaičiaus (126,000 pacientų), 90% pacientų įtraukta iš dviejų didelių tyrimų iš Japonijos ir jokios jautrumo analizės, išskyrus tuos du tyrimus.
  3. Nr RCT reiškia atrankos paklaidą. Vienas pavyzdys: EMS gydytojas greitoji pagalba sugebėti paskelbti beprasmiška CPR pradžią, kuri galėjo turėti įtakos „galimo širdies sustojimo“ vardikliui, atsižvelgiant į palankesnius rezultatus EMS gydytojų personalo greitosios pagalbos automobiliuose.
  4. EMS sistemų geografinis pasiskirstymas yra labai nevienodas, jį dažnai įtakoja daugybė istorinių veiksnių, dėl kurių visos šios metaanalizės rezultatai gali būti sugadinti.

Nepaisant didelių apribojimų, ši sisteminė peržiūra yra vieninteliai turimi įrodymai apie a paramedikas palyginti su EMS, gydytojo sukurta skubios pagalbos sistema, skirta širdies sustojimui prieš kapitalizmą. 

Ką galėtų padaryti EMS gydytojai, išskyrus paramedikų jau prisidėjusius?

  1. Buvo įrodyta, kad dėl nedidelio EMS įgulos vykdomų invazinių procedūrų (pvz., Kvėpavimo takų valdymo, trachėjos intubavimo ir kt.) Ligonių, kuriems nėra ligonių, labai sunku gauti ar išlaikyti gelbėjimo įgūdžius ir gydytoją buvimas padidina invazines procedūras ir narkotikų pristatymą.

  2. Gydytojo buvimas CPR metu padidino gairių laikymąsi, todėl CPR metu buvo mažiau laisvo laiko.

 

EMS gydytojo buvimo įtaka išgyvenimui po ligoninės kardiopulmoninės reanimacijos: sisteminė apžvalga ir metaanalizė.

fonas

Įrodymai rodo, kad EMS gydytojo vadovaujamas kardiopulmoninis reanimacija (CPR), kai ligoniai neatsirado širdies sustojimo (OOHCA), gali būti susiję su pagerėjusiais rezultatais, tačiau atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų nėra. Šios metaanalizės tikslas buvo nustatyti ryšį tarp EMS-gydytojo- palyginti su Paramedic-guided CPR ir išgyvenimas po OOHCA.

Metodai ir rezultatai

cpr_narcanTyrimai, lyginantys EMS-gydytojo- palyginti su Paramedic-guided CPR OOHCA paskelbta iki birželio 2014 sistemingai buvo ieškoma MEDLINE, EMBASE ir Cochrane duomenų bazėse. Buvo reikalaujama, kad visi tyrimai apimtų išgyvenimo duomenis. Išgauti duomenys apie studijų charakteristikas, metodus ir išgyvenimo rezultatus. Metaanalyse buvo taikomas atsitiktinių imčių modelis, nes tyrimai buvo labai nevienodi (I 2  = 44%). Rezultato matai buvo savaiminės kraujotakos [ROSC] sugrįžimas, išgyvenimas iki patekimo į ligoninę ir išgyvenimas išrašant iš ligoninės.

Iš 3,385 potencialiai tinkamų tyrimų 14 atitiko įtraukimo kriterijus. Apibendrintoje analizėje (n = 126,829 36.2), EMS, vadovaujantis gydytoju, CPR buvo susijęs su žymiai pagerėjusiais rezultatais, palyginti su paramedikų vadovaujamu CPR: ROSC 95% (31.0% pasitikėjimo intervalas [PI] 41.7 - 23.4%), palyginti su 95% ( 18.5% PI 29.2–1.89%) (sujungtų šansų santykis [OR] 95, 1.36% PI 2.63–0.001, p <30.1); išgyvenamumas iki patekimo į ligoninę 95% (24.2% PI 36.7 - 19.2%), palyginti su 95% (12.7% PI 28.1 - 1.78%) (sujungta ARBA 95, 0.97% PI 3.28 - 0.06, p = 15.1); ir išgyvenamumas iki išsiskyrimo 95% (14.6% PI 15.7-8.4%), palyginti su 95% (8.2% PI 8.5 - 2.03%) (sujungta ARBA 95, 1.48% PI 2.79 - 0.001, p <XNUMX).

Išvados

Ši sisteminga apžvalga leidžia manyti, kad EMS gydytojo vadovaujamas CPR, kai ligoniai sulaiko sergamumą, yra susiję su pagerėjusiu išgyvenamumu.

Raktiniai žodžiai:

Širdies sustojimas; Širdies ir plaučių reanimacija; Rezultatai; Neatidėliotini medicinos tarnybos gydytojai; Paramedicinos

fonas

20140807140208-rianimazione_inpubblicoOptimali neatidėliotinos medicinos tarnybos (EMS) sistemos konfigūracija ir personalas, skirtas ligonių, sergančių kardiopulmonų reanimacija (CPR), yra prieštaringi [1] -[3] Kai kuriose šalyse EMS gydytojai yra neatskiriama priešgimdyvių EMS grupių dalis ir dažnai siunčiami į sunkiausius atvejus, įskaitant širdies sustojimą. EMS gydytojai buvo specialiai apmokyti neatidėliotinos medicinos klausimais, kurie dažnai viršija dabartinius pažangius širdies gyvenimo palaikymo standartus[1] -[7] Nepaisant intuityviojo apeliacinio skundo, kad EMS gydytojai vadovavosi ligoninėje esančiam CPR, yra tik nedaug įrodymų apie EMS gydytojo vadovaujamą CPR įtaką gydymo rezultatams po to, kai ligoniai sulaiko širdį (OOHCA). Atlikti tyrimai, lyginant skirtingų EMS sistemų (ty EMS gydytojo personalo ir nefizikų (paramedikas) stacionarių sistemų poveikį) ir jų įtaką išgyvenamumui OOHCA pacientams, yra žinoma sunku atlikti ir todėl yra riboti [1] -[3] Įdomu tai, kad beveik visi didelio masto lyginamieji tyrimai rodo, kad išgyvenimo nauda susijusi su EMS gydytojo vadovaujama CPR OOHCA [2] -[5], [7].

Todėl šio tyrimo tikslas buvo apibendrinti esamus įrodymus, lyginant EMS-gydytojo vadovaujamą ir paramedicininiu būdu valdomą CPR ir išgyvenamumą po OOHCA.

Metodai

Sisteminių peržiūrų ir metaanalizių (PRISMA) pageidaujami ataskaitiniai elementai [8] ir epidemiologijos stebėjimo tyrimų metaanalizė (MOOSE) [9] buvo laikomasi šioje metaanalizėje.

Paieškos strategija

massaggio-cardiacoMes atlikome literatūros paiešką prieigą prie MEDLINE, EMBASE ir Cochrane duomenų bazių tyrimams, paskelbtiems iki birželio 2014, naudojant šiuos paieškos terminus ir raktinius žodžius: PubMed: (širdies sustojimas [mh] AR ((širdies [tw] OR širdies [tw]) IR arešto [tw])) IR ​​(prehospitalas [tw] ARBA prieš ligoninę [tw] ar išeinantis iš ligoninės [tw] ARBA "išgyventi * gydytojas *" [tw] AR "prehosp * gydytojas *" [tw]) IR ( ALS [tw] ARBA išplėstinė kortelė * parama * [tw] AR patobulinta širdies gyvenimo parama [mh] AR atvažiavimas * [tw] AR gaivinimas [mh] ARBA širdies ir plaučių reanimacija [mh]). Paieškos strategija buvo pagrįsta Medicinos dalyko antraštės terminų ir teksto žodžių deriniais, o ne tik tam tikra kalba ar leidimo metai. Buvo ieškoma elektroninių duomenų bazių - "Cochrane" sisteminių apžvalgų duomenų bazė ir kontroliuojamų tyrimų centrinis registras (http://www.cochrane.org/) MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed) ir EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) - atlikti rankiniai žurnalų, peržiūros straipsnių ir knygų paieškos. Be to, mes rankiniu būdu patikrinome kiekvieno straipsnio nuorodų sąrašą. Šio tyrimo pagrindinis dėmesys buvo skiriamas būsimiems klinikiniams tyrimams, o mes taip pat įtraukėme retrospektyvių stebimųjų kohortos tyrimų analizę.

Tyrimo atranka

Kadangi nebuvo atlikta atsitiktinių imčių kontroliuojamų klinikinių tyrimų, mes įtraukėme į šią metaanalizę visus perspektyvius ir retrospektyvius stebėjimo koorto tyrimus. Įtraukimui reikalingi šie tinkamumo kriterijai: stebėjimo koorto tyrimai; EMS-gydytojo vadovaujamo ir paramedicininio CPR palyginimas; išgyvenimo duomenys; suaugusieji; ir OOHCA. Straipsniai buvo svarstomi, jei jie buvo paskelbti anglų arba vokiečių kalba. Hagihara ir kt. Tyrimas. [10], mes pasirinkome tik pagal polinkį suderintą grupę, kad sumažintume pasirinkimo šališkumą (n = 9231 EMS gydytojo gydomi širdies sustojimai, palyginti su 9231 paramedikais gydomais širdies sustojimais).

Duomenų ištraukimas

Iš šių straipsnių buvo rasta informacija apie mėginio dydį, tyrimo struktūrą ir charakteristikas, taip pat šie duomenys: pacientai, gydomi EMS gydytojais ir paramedikais, pacientai, kuriems pasireiškė spontaninė apykaita (ROSC), išgyveno iki ligoninės priėmimo, taip pat 30 dienos išgyvenimą. Pagrindinis rezultato kintamasis buvo išlikimas ligoninėje. Jei nebuvo duomenų apie ligos išlikimą ligoninėje, tai pagrindiniai rezultatai buvo ROSC ir ligoninės priėmimas. Mes naudojome 30 dienos išgyvenimo duomenis, jei išgyvenimo ir ištuštinimo duomenų nebuvo.

1 paveikslas: tyrimo atrankos procesas (remiantis PRISMA gairėmis)

Statistinė analizė

Analizę atlikome naudodami „Comprehensive Meta-Analysis“ programinę įrangą, 2.2.064 versiją („Biostat“, Englewood, NJ, JAV). Rizikos koeficientai ir 95% pasikliautini intervalai (PI) buvo (pakartotinai) apskaičiuoti kiekvienam tyrimui ir sujungiami fiksuoto poveikio ir atsitiktinio poveikio modeliuose. Visapusiškos metaanalizės programinė įranga svėrimo tyrimams naudoja atvirkštinės dispersijos metodą. Tačiau galima pasirinkti kitus metodus, pavyzdžiui, Mantel – Haenszel. Mūsų metaanalizių rezultatai nesiskyrė nuo kiekvieno metodo. Tyrimų heterogeniškumą oficialiai įvertino Q ir I2 statistika Skelbimo šališkumas buvo išbandytas taikant Eggerio regresijos testą.

rezultatai

Literatūros paieškoje buvo nustatyti 3153 leidiniai, atitinkantys paieškos kriterijus. Išsamus abstrakčių ir pilnų straipsnių vertinimas lėmė 14 tyrimus, kurie atitiko įtraukimo ir išskyrimo kriterijus (pav. 1, Lentelė 1) [4], [5], [7], [10] -[20] Įtrauktų tyrimų kokybė buvo kintama ir nevienalytiškumas buvo didelis (I2  = 44%). Įtrauktų tyrimų kanalo schema rodo nedidelę publikacijų šališkumo tikimybę (papildoma byla 1: Pav. S1). Bendras jungtinis mėginio dydis buvo 126,829 širdies sustojimo pacientai.

1 lentelė. Neakivaizdinių CPR tyrimų, kuriuose dalyvavo gydytojai ir ne gydytojai (paramedikai), charakteristikos

Apibendrintoje analizėje EMS, vadovaujantis gydytoju, CPR buvo susijęs su žymiai pagerėjusiais rezultatais, palyginti su paramedikų vadovaujamu CPR. Apskaičiuotas ROSC įvertinimas EMS, kuriai vadovaujasi gydytojas, CPR buvo 36.2% (95% PI 31.0–41.7%), o sanitarams - 23.4% (95% PI 18.5–29.2%) (sujungtų šansų santykis (OR) 1.89, 95% PI 1.36–2.63, p <0.001) (pav. 2a; Papildoma byla 1: S2A pav.). Apskaičiuotas įvertintas išgyvenamumo į ligoninę priėmimo procentas, taikant EMS, gydytojo vadovaujamą CPR, buvo 30.1% (95% PI 24.2–36.7%), o sanitarams - 19.2% (95% PI 12.7–28.1%) (sujungtas AR 1.78, 95 % PI 0.97–3.28, p = 0.06; Fig. 2b; Papildoma byla 1: S2B pav.). Apskaičiuotas įvertintas išgyvenamumo į ligoninę išleidimo į ligonį, kuriam atliekama EMS, gydytojo vadovaujamas CPR, skaičius buvo 15.1% (95% PI 14.6–15.7%), o sanitarams - 8.4% (95% PI 8.2–8.5%) (sujungtas ARBA 2.03, 95 % PI 1.48–2.79, p <0.001; Pav. 2c; Papildoma byla 1: Pav. S2C).

Diskusija

Šios metaanalizės rezultatai rodo, kad EMS gydytojai vadovaujasi CPR, siejami su pagerėjusiu ROSC, ligoninės priėmimo ir ligoninės išleidimo lygiu, lyginant su CPR, vadovaujama vaistinėse OOHCA pacientams.

Ši metaanalizė apima 14 tarptautinius tyrimus, kurių bendras mėginių dydis buvo didesnis nei 126,000 pacientų. Du tyrimai iš Japonijos [10], [17] sudarė beveik 90% viso imties dydžio ir todėl turėjo didžiausią svorį metaanalizėje. Kadangi atskirų tyrimų poveikis poveikio dydžiui buvo iš esmės nuoseklus, neatlikome jautrumo analizės, išskyrus šiuos du tyrimus.

566_paramedicŠiame tyrime buvo neįtraukti keli tyrimai, kurių metodika buvo puiki, tačiau nebuvo tiesiogiai lyginamas EMS gydytojo vadovaujamas CPR ir paramedikų vadovaujamas CPR, o tai gali turėti įtakos jo apibendrinimui. Keliuose tyrimuose greitosios medicinos pagalbos gydytojai suteikė pažangią gyvybės palaikymą, o paramedikams buvo leista dirbti tik pagrindinė gyvenimo parama neskiriant gaivinimo vaistų ar pažangaus kvėpavimo takų valdymo. Kita vertus, daugumoje šalių, kuriose yra tik paramedikų greitosios medicinos pagalbos sistema, greitosios medicinos pagalbos gydytojams suteikiama beveik identiška ikihospitacinės praktikos apimtis. Todėl neaišku, ar mūsų rezultatai daugiausia rodo pažangios gyvybės palaikymo OOHCA pranašumą prieš pagrindinę gyvybės palaikymą, ar tikrą EMS gydytojo vadovaujamo CPR pranašumą. Daugiacentrio Ontarijo priešhospitalinio gyvenimo palaikymo tyrimo (OPLAS) tyrime Stiell ir kt. [21] tiesiogiai palygino pažangą su pagrindine gyvenimo parama OOHCA ir nenustatė jokio teigiamo poveikio pragyvenimo šaltinių pažangiosios gyvenimo palaikymo po OOHCA. Ši pastaba prieštarautų vyraujančiam pažengusios gyvybės palaikymo poveikiui, palyginti su pagrindine gyvybės parama.

Ši metaanalizė turi keletą apribojimų. Pirma, metaanalys suskirsto egzistuojančius įrodymus ir todėl priklauso nuo to, kokie buvo moksliniai tyrimai. Paprastai atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų metaanalizės yra stipriausios ir patikimiausios. Mūsų tyrime nėra jokių atsitiktinių imčių kontroliuojamų tyrimų, kurie lygintų EMS gydytoją, vadovaujantis paramedicininiu CPR metodu ir tikriausiai niekada nebus, nes visose valstybėse ir šalyse veikia viena konkreti EMS sistema, o perjungimo sistemos yra labai brangus. Nepaisant to, kad šioje metaanalizėje pateikta nebranduolinė studijų pobūdis [4], [5], [7], [10] -[20], atrodo, kad OOHCA EMS gydytojo vadovaujama CPR įrodymai yra tvirti, nes beveik visuose tyrimuose nustatytas panašus teigiamas išgyvenamumas. Antra, pasirinkimo šališkumas galėjo turėti įtakos individualiems studijų rezultatams. Kai kuriose EMS sistemose EMS gydytojo personalas greitosios pagalbos automobiliai, nebūtinai buvo siunčiami į OOHCA atvejus, kurie buvo nereikalingi, atsižvelgiant į greitosios medicinos pagalbos įgulos vertinimą vietoje. Kitu atveju EMS gydytojai galėjo nustatyti sceną, kad CPR inicijavimas nėra tinkamas, kuris galėjo turėti įtakos "galimų širdies sustojimų" simboliui. Tai būtų ribota EMS gydytojo vadovaujama CPR į OOHCA atvejus su didesniu tikimybe sėkmingai atgaivinti. Trečia, EMS sistemų geografinis pasiskirstymas yra labai nevienodas, jį dažnai įtakoja daug istorinių veiksnių, dėl kurių visi galėjo sugadinti šios metaanalizės rezultatus.

SESCAMurgenciasJei šios metaanalizės rezultatai yra teisingi, tai yra, EMS gydytojo vadovaujama CPR suteikia išgyvenimo naudą OOHCA per paramedicininiu būdu valdomą CPR, kas gali būti priežastis? Ką galėtų padaryti EMS gydytojai, išskyrus paramedikų jau prisidėjusius? Pirma, buvo įrodyta, kad dėl nedidelio EMS įgulos vykdomų invazinių procedūrų (pvz., Kvėpavimo takų valdymo, trachėjos intubacijos ir kt.) Ligonių, kurių ligoninėje nėra ligonių, sunku gauti ar išlaikyti gelbėjimo įgūdžius [22] -[25]. Pavyzdžiui, net po 150 bandymų intubuoti trachėją pasirenkamiems chirurginiams pacientams optimaliomis sąlygomis operacinėje, sėkmės procentas yra tik 95% [26] Vis dėlto ligoninėse, kuriose nėra ligoninių, paprastai būna sunkesnės sąlygos, todėl sunkiau išvystyti praeinančius praeities vaikus [27], [28] Kita vertus, EMS gydytojai dažnai yra anesteziologai, kurie operos kambariuose palaiko kvėpavimo takų gebėjimus ir dirba tik ne visą darbo dieną EMS medicinoje. Antra, buvo pastebėta, kad gydytojo buvimas per CPR padidina gairių laikymąsi, dėl to CPR praeina mažiau laisvo laiko [11].

Atsitiktinių imčių kontroliuojamas tyrimas, kurio metu EMS gydytojas vadovaujamasi lyginant su paramedicine vadovaujama CPR, nebus įmanomas dėl daugelio priežasčių. Todėl, nepaisant didelių apribojimų, kurie yra lengvai pripažįstami, ši sisteminga peržiūra yra vienintelis vaistinių preparatų priešlaikinio hospitalizavimo širdies sustojimo veiksmingumo pavyzdys, palyginti su EMS gydytoju. Galbūt egzistuoja natūralių eksperimentų galimybės, kai EMS sistemos pakeičiamos iš paramedikų į EMS gydytojus arba atvirkščiai. Papildomos analizės naudojant didelės apimties registro duomenis gali padėti išsiaiškinti šią temą ateityje.

Išvados

Apibendrinant galima teigti, kad šios metaanalizės išvados leidžia manyti, kad EMS gydytojai vadovaujasi CPR, yra susiję su geresniu išgyvenimu, palyginti su paramedicininiu būdu valdoma CPR OOHCA pacientams.

Santrumpos

CI: pasitikėjimo intervalas

CPR: kardiopulmoninis reanimacija

EMS: Neatidėliotinos medicinos tarnyba

MOOSE: Epidemiologijos stebėjimo tyrimų meta-analizė

OOHCA: neardomasis širdies sustojimas

ARBA: koeficientų koeficientas

PRISMA: pageidaujami ataskaitiniai elementai, skirti sistemingoms peržiūroms ir metaanalizėms

ROSC: savaiminė cirkuliacija

Konkuruojantys interesai

Visi autoriai nepateikia jokių interesų konfliktų, susijusių su šio rankraščio tema.

Autorių įnašai

BWB, MB, JK ir PN buvo atsakingi už studijų planavimą, duomenų įgijimą ir rankraščio rengimą. PN buvo atsakinga už statistinę analizę. Visi autoriai prisidėjo prie studijų koncepcijos, kritinių duomenų interpretavimo ir rankraščio parengimo ir peržiūros. Visi autoriai skaitė ir patvirtino galutinį rankraštį.

 

PAPILDOMA INFORMACIJA IR REFERENCE FOR CRITICAL CARE FORUM

 

tau taip pat gali patikti