Tourniquet ed accesso intraosseo. In caso di emorragia massiva il controlo tempestivo del sanguinamento e l'immediato reperimento di un accesso vascolare possono fare la differenza tra la vita e la morte della persona.

 

Autoriai: Andrea Clemente, Mauro Milosas, Alberto Peratoneris
SSD 118 Triestas - Dipartimento ad attività integrata di Skubus atvėjis, Urgenza ed Accettazione - Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina.

Il Sistema 118 di Trieste ha deciso di assegnare a tutte le greitosios pagalbos automobilis di soccorso avanzato il dispositivo di accesso intraosseo EZ-IO® e formare il proprio personale sanitario all gestione dell'emorragie massive giunzionali e degli arti aderendo all campagna "Stop the bleed", reklama dal'American College of Surgeondaed import in Italy Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma.

 

Masinis kraujavimas e Tourniquet

„Ogni anno a livello mondiale il trauma“ yra atsakoma į vieningą procentinę mirtingumo della popolazione.

Pasaulio sveikatos organizacija 2012 m., Kai buvo sužadinta 5,1 mln. Asmeninių trauminių įvykių, 9,2 proc. Buvo nustatyta livello mondiale (tas pats di mortalità pari 83 casi ogni 100.000 abitanti).

Il 50% delle persone decedute aveva un'età compresa tra i 15 e 44 anni, con una mortalità maschile doppia rispetto quella femminile (1).

In Italia il trauma è responsabile del 5% delle morti complessive annue (2) corrispondenti apie 18.000 7000 decessi, di cui 4000 causati da incidenti stradali, 1300 da infortuni domestici, 5000 da infortuni sul lavoro e 1 per atti di delinquenza / o autolesione; è la causa inoltre di oltre 10 milione di ricoveri ospedalieri pari apie 3% dei ricoveri metinės sumos (XNUMX).

Indipendentemente dal meccanismo del trauma, lo shock emorragico rappresenta la seconda causa di morte dopo le lesioni al system nervoso centrale.

L 'kraujavimas è 30–40% atsakas į traumą ambito civile ir 33–56% si verifica in ambiente extraospedaliero (4).

Il trattamento dell'emoragia è tanto più effectace quanto più precocemente avviene rispetto l'evento lesivo.

La perdita severa di sangue può portare rapidamente al cosiddetto „mirties traumos triada“ o „triade letale“: ipotermija, koagulopatija ir acidosi metabolika.

L'emorragia massiva diminuisce il trasporto di ossigeno e può causare ipotermia con consenteente alterazione della cascata coagulativa.

Asenza di ossigeno e dei maistingųjų medžiagų normalioji trasportati dal sangue (ipoperfusione), le cellule passano a metabolismo anaerobio, causando il rilascio in circolo di acido lattico, corpi chetonici e altre componentsenti acide che abbassano il pH sanguigno provocando acidosi metabolica.

L'aumento dell'acidità danneggia tessuti ed organi del corpo and può ridurre la performance miocardica compactettendo maggiormente il trasporto di ossigeno.

 

 

Tourniquet accesso intraosseo: l'utilizzo nelle manovre salvavita

Dai conflitti occorsi Irake ir Afganistane abbiamo appreso che l'utilizzo immediato di tourniquet e bendaggi emostatici sono delle essenziali manovre salvavita.

„Questa tematica è stata approfondita dalinis taktinės kovos su kasdienybe rūpestingumo komitetas“ (C-TCCC) dell'esercito americano, in risposta all'aumento preoccupante delle emorragie esterne, nei conflitti in Medio Oriente, provocate dall'uso consistent di ordigni esplosivi improvvisati ( .

L'implementazione delle linee guida TCCC ha determinato unanificativa riduzione del numero di morti da emorragia alle estremità (5).

Dall'esperienza maturata a livello militare, queste metodologie di trattamento hanno iniziato a diffondersi anche in ambito civile, soprattutto a seguito di attentati terroristici come quello avvenuto durante la Maratona di Boston nel 2013 (6).

„Azioni tempestive per il controllo delle emorragie da parte dei primi soccorritori“, įsk.

Negli Stati Uniti una delle strategie che si è dimostrata efficace nel ridurre la mortalità da emorragia massiva è stata quella di dotare di dispositivi di controllo delle emorragie con relativa formazione, sia il personale sanitario sia atsako i "first sia" ugniagesiai) (8).

Nei servizi di emergenza medica in ambito civile il bendaggio compressivo utilizzato nelle emorragie massist risulta spesso inadeguato, effectace solo quando viene effettuata una compressione manuale diretta che non è semper possibile garantire in caso di feriti multipli o maxi emergenze (5).

Turnyras yra vienintelis skopas: užkirsti kelią sukrėtimui ir disanguamento da emorragia degli arti.

E'stato scientificamente dimostrato come la sua applicationazione sia indubbiamente salvavita. I pazienti che vanno incontro a shock ipovolemico traumatico, hanno statisticamente una prognosi severa con scarse percentuali di sopravvivenza.

Le evidenze raccolte in ambito militare hanno dimostrato che i feriti a cui è stato applicato and tourniquet prima dell'insorgenza dello shock ipovolemico hanno un tasso di sopravvivenza del 90%, rispetto al 20% quando il tourniquet è stato applikato dopo i primi sint (9).

L'utilizzo precoce del toruniquet riduce la necessità di reintegro volemico con cristalloidi in ambiente extraospedaliero (emodiluizione, ipotermia) e di emoderivati ​​in ambiente ospedaliero (coagulopatie), evitando di peggiorare ulteriormente i fattori.

Durante il conflitto Vietname il 9% delle morti è stato causato da dissanguamento, mentre nei conflitti odierni si è ridotto al 2% grazie alla formazione sull'uso del tourniquet e la sua capillare diffusione.

Il tasso di sopravvivenza tra i soldati trattati con tourniquet vs quelli in cui non è stato applato è 87% vs 0% (9).

„Lanalisi di 6 studi internazionali ha riportato and tasso di amputazione del 19% degli arti coinvolti“.

„Queste amputazioni probabilmente sono state causate dalla vasta rightà delle lesioni primarie e non descritte come complicanze secondarie all'utilizzo del tourniquet“ (11).

Atitinkamai rilevanti studi in ambito militare è emerso che il tasso di complicanze dovute all'uso del tourniquet variava tra 0,2% (12) e 1,7% (9).

Altri studi hanno evidenziato un'assenza di complicazioni di tourniquet rimasti in sede tra le 3 e 4 ore (13,14).

„Le 6 ore sono dėmesys il limite massimo per la sopravvivenza dell'arto“ (15).

La campagna „Stop the Bleed“ è stata promossa a livello statunitense da un gruppo di lavoro tra varie agenzie indetto dal Tėvynės saugumo departamentas del „National Security Councill Staff“ della Casa Bianca, con l'obiettivo di costituire resilienza tra la popolazione aumentando la consapevolezza riguardo le azioni bazilari per fermare emorragie pericolose per la vita causate sia da eventi accidentali della vita di tutti i giorni sia da eventi disastrosi di tipo naturale o terroristica.

Tra i principali promori di questa campagna vi sono il „Traumos komitetas“ dell'American College of Surgeons e l'Hartford Consensus.

„Il sanguinamento non controlato“ yra pagrindinė priežastis, dėl kurios galima išvengti traumos.

„Caposaldo del tempestivo“ intervencija è l'utilizzo di astanti come primimi soccorritori per gestire l'emorragia massiva fino all'arrivo del soccorso professionale, appurato che l'intervento è effectace entro i primi 5-10 minuti.

„Personal personal sanitario del system 118 Trieste ha partecipato al corso„ Stop the Bleed “, importato in Italia dalla Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma, con l'obiettivo di uniformare i comportamenti sull'utilizzo corretto del tourniquet, attualmente in dotazione su tutti i mezzi di soccorso della Provincia ..

L'accesso intraosseo

In ambito preospedaliero risulta spesso fondamentale garantire fastamente un accesso vascolare, ma il suo posizionamento risulta spesso problematico (16,17).

Lo standartinis rimane l 'prieiga prie venoso periferico, ma in caso di Compromissé delle funzioni vitali, il suo reperimento può essere difficile o richiedere troppo tempo.

Fattori ambientali quali scarsa illuminazione, spazi limitati, difficoltà nell'accesso al paziente o fattori clinici quali vasocostrizione periferica nel paziente in shock o ipotermico, scarso patrimonio venoso dovuto a terapia endovenosa o obesità, possono periferessimentooso'''teleriffertooos'''arter'oiferiferosooo.

Vittime di traumi con dinamica maggiore, arresti cardiaci o sepsi potrebbero richiedere un accesso vascolare välittömästi.

Nel paziente pediatrico, l'ottenimento di un accesso vascolare può essere tecnicamente difficile (18).

Il tasso di successo nel posizionamento dell'accesso venoso periferico al primo tentativo in ambito extraospedaliero è del 74% (19,20) ir taip atsikratyti meno del 50% caso di arresto cardiaco (20).

Nei pazienti in shock emorragico sono richiesti, žiniasklaidos priemonėse, 20 min. Už vieną vietą ir prieinamą venoso periferico (21).

La valid alternativa all'accesso venoso periferico è l'accesso intraosseo: esso viene ottenuto con tempistiche molto più rapide rispetto al reperimento della vena periferica (50 ± 9 s vs 70 ± 30 s) (22).

In ambito intraospedaliero in pazienti in ACR con vene periferiche non reperibili, l'accesso intraosseo ha dimostrato un maggior tasso di successo in minor tempo rispetto al posizionamento del CVC (85 % prieš 60 % ; 2 min. prieš 8 min.) (23), inoltre la procedura non richiede l'interruzione delle compressioni toraciche e di conseguenza potrebbe migliorare la sopravvivenza del paziente (24).

Anche EuropeanResucitationC Council raccomanda l'accesso intraosseo come valid alternativa in caso di mancato reperimento della vena periferica nel paziente adulto (25) e come prima scelta nel paziente pediatrico (26).

2019 m. Balandžio mėn. Sistemos sistema „Access Intraosseo“ EZ-IO® è stato reso operativo su tutte le ambulanze di soccorso avanzato del system 118 di ASUITS, previa formazione degli infermieri and divulgazione di procedure operative, precedentemente solo l'automedica ne era dotata.

La diffusione del presidio a tutte le ambulanze permette di garantire rapidamente and accesso vascolare, ridurre le tempistiche di trattamento e aumentare ulteriormente la quality, delle prestazioni rivolte ai cittadini.

Diversi studi hanno dimostrato che EZ-IO® è un system effectace di reperimento dell'accesso intraosseo: il tasso di successo complessivo è molto alto (99,6% 27; 98,8% 28; 90% 29) come anche quello relativo al posizionamento con successo al primo tentativo (85,9% 27; 94% 28; 85% 23) ed è caratterizzato da una curva di apprendimento molto rapida (29).

L'accesso intraosseo risulta equivalente all'accesso venoso periferico in farmacocinetica ed effectacia clinica galuose (30) ed il tasso di complicanze è inferiore all'1% (24).

 

Tourniquet e accesso intraosseo, atvejo ataskaita

Visa 18.35 il sistema 118 Trieste veniva attivato dalla Sala Operativa Regionale Emergenza Sanitaria FVG už atsakymą skelbime kodeksas giallo traumatico a domicilio.

Alle 18.44 l'ambulanza giungeva sul posto e l'equipaggio venivaembagnato dai parenti dalla paziente che si trovava in bagno.

Donna obesa di 70 anni, seduta sul water e riversa all'indietro incosciente (GCS 7 E 1 V2 M 4), con respiro russante, pallida, diaforetica, polso carotideo appena perepibile, kapiliarų papildymo tempas > 4 sekundės.

Ai piedi dell'assistita era presente una vasta chiazza di sangue; agli arti inferiori erano evidenti ulcere vascolari e, intorno al polpaccio dx, era avvolto un asciugamano, anch'esso imbibito di sangue.

Visų 18.46 veniva richiesta l'automedica in codice rosso e mobilitati i Vigili del Fuoco per supporto nel trasporto della persona assistita, considerato lo stato ponderale e lo spazio ristretto in cui si trovava.

Rimosso l'asciugamano veniva individualata un'emorragia da probabile rottura vascolare in sede di ulcuscruris, localizzata nella parte posteriore del polpaccio.

„Vista“ garantuoja neefektyvų suspaustą „diretta“ ir „dedicare“ ir „operacinį pasakų skopą“, o „Veniva“ nedelsiant paskelbia „Combat Application Touriniquet“ (CAT) interrompendo l'emorragia e konkurenciją ne individualiai altre foci emorragiche.

„Veniva iperesteso il capo“ ir „O2“ naudojimas per „FiO2“ 100 proc.

„Take stato di shock e l'obesità“, „risultava impossibile reperire and accesso venoso periferico“, per cui, dopo il primo tentativo, veniva posizionato and accesso intraosseo in sede omerale destra con system EZ-IO® con da da 45mm.

Il corretto posizionamento dell'accesso veniva confermato da: stabilità dell'ago, aspirazione di sangue sieroso ir facilità di infusone del push di 10 ml SF. „Veniva iniziata infúzió di Soluzione Fisiologica“ 500 ml, pagaminta spremi-sacca ed immobilizzato l'arto con una mitella.

Al posizionamento del monitoraggio EKG risultava una FC di 80 ritmica, PA ed SpO2 non rilevabili.

Si procedura quindi ad eseguire una medicazione compressiva sul punto di sanguinamento.

Da una rapida raccolta anamnestica la paziente risultava essere affetta da ipertiroidismo, ipertensione arteriosa, dislipidemija, OSAS CPAP notturna, fibrillazione atriale TAO.

Risultava inoltre essere seguita dalla Chirurgia Plastica e dalle Malattie Infettive per ulcere arti inferiori con dermoipodermite da MRSA, P. Mirabilis ir P. Aeruginosa ed in terapia con: tapazole 5mg ore 8, bisoprololo 1,25mg h 8, diltiazem 60mg ogni 8 ore coumadin secondo INR.

Alle rūdos 18.55 giungeva sul posto l'automedica.

La paziente si presentava con GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% per FiO2 100%.

Veniva somministrato acido tranexamico 1000mg EV.

Con l'aiuto dei Vigili del Fuoco si procedeva alla mobilizzazione con sedia portantina e secivamente in neštuvai.

Ambulancijoje la paziente si presentava con GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r ir SpO2 98% FiO2 100%.

L'accesso intraosseo omerale destro risultava essersi dislocato durante le fasi di mobilizzazione, per cui veniva momentamente posizionato con successo and altro accesso intraosseo in sede omerale sinistra e continuata l'infusione di liquidi.

Visto il miglioramento dei parametri vitali si procedeva a terapia analgesica con fentanest 0,1mg e venivano infusi in totalale 500ml soluzione fisiologica and 200ml di ringeracetato.

Visi 19.25 l'ambulanza, kartu su medicina a bordo, partiva in codice rosso verso il Pronto Soccorso di Cattinara.

Venivano allertati chirurgo, rianimazione e banca del sangue. L'ambulanza arrivava PS visoje rūdoje 19.30.

Dal primo emocromo risultava: emoglobina 5 g / dl, globuli rossi 2.27 x 103µL, ematocrito 16,8%, mentre per quanto riguarda la coagulazione: INR 3.55, secondi 42,3, santykis 3,74.

La paziente veniva ricoverata in medicina d'urgenza e sottoposta ad emotrasfusioni per unale of 7 unità di emazie koncentrate and ciclo antibiototic con dabavancina e cefepime.

PER PATVIRTINIMĄ: 

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„BIBLIOGRAFIA PER IL TEMA DI TOURNIQUET ED ACCESSO INTRAOSSEO“:

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