Masīvas asiņošanas gadījumā savlaicīga asiņošanas kontrole un tūlītēja asinsvadu piekļuve var atšķirt pacienta dzīvību un nāvi. Šajā rakstā mēs ziņosim par itāļu gadījuma izpēti par žņaugu izmantošanu un intraosezālo piekļuvi.

Triestes (Itālija) ārkārtas palīdzības sistēma 118 ir nolēmusi piešķirt intraosseous piekļuves ierīci EZ-IO® visiem apkārtnes ALS ātrās palīdzības dienestiem. Mērķis ir aprīkot ātrās palīdzības automašīnas smagas asiņošanas gadījumā un apmācīt ārstniecības personas, kas strādā pirmsslimnīcas apstākļos, lai pārvaldītu masīvus locītavu un ekstremitāšu asiņošanu. Viņi pievienojās kampaņai “Apturiet asiņošanu”, ko reklamēja Amerikas ķirurgu koledža un ko Itālijā importēja Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Itālijas Neatliekamās ķirurģijas un traumu biedrība). A izmantošana rotaļlieta un intraosseoza piekļuve var nozīmēt būtiskas izmaiņas šādas sarežģītas asiņošanas ārstēšanā.

Autori: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - Ārkārtas situāciju departaments (Emergenza integrētā integrācija, Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

Iekšpuses pieeja: Žņaugs un masīva asiņošana

Katru gadu traumas rada ievērojamu mirstības procentuālo daļu visā pasaulē. Pasaules Veselības organizācijas aplēses liecina, ka 2012. gadā traumatisku notikumu dēļ nomira 5.1 miljons cilvēku, kas ir kā 9.2% nāves gadījumu visā pasaulē (mirstības līmenis tika pārbaudīts 83 gadījumos uz 100,000 50 iedzīvotāju). 15% nāves gadījumu bija vecumā no 44 līdz 1 gadiem, vīriešu mirstības līmenis bija divreiz lielāks nekā sieviešu (XNUMX).

Itālijā traumu gadījumi izraisa 5% no visiem gada nāves gadījumiem (2). Tas atbilst aptuveni 18,000 XNUMX nāves gadījumiem, no kuriem:

• ceļu satiksmes negadījumi: 7,000 nāves gadījumu
• nelaimes gadījumi mājās: 4,000 nāves gadījumu
• nelaimes gadījumi darbā: 1,300 nāves gadījumi
• likumpārkāpumi / vai savainojumi: 5,000 nāves gadījumu

Daudzus no tiem izraisa vairāk nekā 1 miljons hospitalizāciju, kas ir aptuveni 10% no gada ikgadējās hospitalizācijas (3).

Neatkarīgi no mehānisma hemorāģiskais šoks ir otrais galvenais nāves cēlonis pēc centrālās nervu sistēmas traumām no traumas. Asinsizplūdums izraisa 30–40% nāves gadījumu no traumas, un 33–56% gadījumu notiek ārpusstacionārā stāvoklī (4).

Lai asiņošana būtu pēc iespējas efektīvāka, asiņošana ir jāsniedz pēc iespējas ātrāk pēc bojājuma rašanās. Masīva asiņošana ātri var izraisīt tā saucamo “nāves traumu triādi” vai “letālu triādi”: hipotermiju, koagulopātiju un metabolisko acidozi.

Masīva asiņošana samazina skābekļa transportu un var izraisīt hipotermiju ar sekojošām koagulācijas kaskādes izmaiņām. Ja trūkst skābekļa un barības vielu, ko parasti pārvadā asinis (hipoperfūzija), šūnas pāriet uz anaerobo metabolismu, izraisot pienskābes, ketonu ķermeņu un citu skābu sastāvdaļu izdalīšanos, kas pazemina asins pH, izraisot metabolisko acidozi. Paaugstināts skābums kaitē ķermeņa audiem un orgāniem un var samazināt miokarda darbību, vēl vairāk apdraudot skābekļa transportu.

 

Žņaugs un intraosāza pieeja: dzīvības glābšanas manevri

No konfliktiem Irākā un Afganistānā mēs esam uzzinājuši, ka dzīvības glābšanas manevros būtiska ir tūlītēja žņaugu un hemostatisko pārsēju lietošana. Ļoti efektīvs reaģēšanas veids, kuru dziļi izpētījusi ASV armijas Taktiskās kaujas negadījumu novēršanas komiteja (C-TCCC). TCCC pamatnostādņu ieviešana ir ievērojami samazinājusi asiņošanu no ekstremitāšu skaita (5).

Pateicoties dziļajai pieredzei, kas izstrādāta militārā līmenī, šīs ārstēšanas metodes ir sākušas izplatīties arī civilā vidē, galvenokārt pēc teroristu uzbrukumiem, kādi notika 2013. gada Bostonas maratona laikā (6).

Ātras dzīvības glābšanas darbības, lai kontrolētu asiņošanu no pirmās palīdzības sniedzējiem, ieskaitot blakus stāvošos cilvēkus, var nozīmēt būtisku punktu novēršamo nāves gadījumu skaita samazināšanā (7). Amerikas Savienotajās Valstīs viena no stratēģijām, kas ir izrādījusies efektīva, lai samazinātu masveida mirstību no asiņošanām, ir nodrošināt gan veselības aprūpes personālu, gan pirmās palīdzības sniedzējus (policiju un ugunsdzēsēji) ar asiņošanas kontroles ierīcēm un apmācību (8).

Parastos un ikdienas neatliekamās medicīniskās palīdzības dienestos masveida asiņošanas gadījumā izmantotā kompresijas pārsējs bieži ir nepietiekams. Tas ir efektīvs tikai tad, ja tiek veikta tieša manuāla saspiešana, ko ne vienmēr var garantēt vairāku ievainojumu vai negadījumu gadījumā (5).

Tāpēc daudzas ārkārtas palīdzības organizācijas izmanto žņaugu. Tam ir tikai viens mērķis: novērst hemorāģisko šoku un masīvu asiņošanu no ekstremitātes. Zinātniski ir pierādīts, ka tā piemērošana neapšaubāmi ir dzīvības glābšana. Pacientiem, kuri piedzīvo traumatisku hipovolēmisku šoku, ir statistiski smaga prognoze ar zemu izdzīvošanas līmeni. Kolekcionētie pierādījumi militārajā jomā liecina, ka ievainotajiem cilvēkiem, kuriem tika piemērota žņaugu pirms hipovolēmiskā šoka sākuma, izdzīvošanas rādītājs ir 90%, salīdzinot ar 20%, ja žņaugu uzlika pēc pirmajiem šoka simptomiem (9).

Agrīna žņaugu lietošana samazina vajadzību pēc volemiskas reintegrācijas ar kristaloīdiem ārpus slimnīcas vidē (hemodilution, hipotermija) un hemoderivatātiem slimnīcas vidē (koagulopātijas), izvairoties no turpmākas pasliktināšanās faktoriem, kas iesaistīti letālajā triādē (10).

Vjetnamas konflikta laikā asiņošana izraisīja 9% nāves gadījumu. Mūsdienu konfliktos tas ir samazināts līdz 2%, pateicoties apmācībai par žņaugu lietošanu un tā plaši izplatīto. Karavīru, kuri ārstēti ar žņaugiem, izdzīvošanas līmenis salīdzinājumā ar tiem, kuriem tas netika piemērots, ir 87% pret 0% (9). 6 starptautisku pētījumu analīze ziņoja par 19% iesaistīto ekstremitāšu amputācijas ātrumu.

Šīs amputācijas, iespējams, izraisīja lielais primāro ievainojumu apjoms, un tās netika raksturotas kā sekundāras komplikācijas žņaugu lietošanā (11). Divos lielos militāros pētījumos tika atklāts, ka žņaugu lietošanas izraisīto komplikāciju biežums bija no 0.2% (12) līdz 1.7% (9). Citi pētījumi parādīja, ka žokļu komplikācijas nebija spēkā no 3 līdz 4 stundām (13.14).

Par maksimālo ekstremitāšu izdzīvošanas robežu mums jāuzskata 6 stundas (15). Kampaņu “Apturiet asiņošanu” ASV reklamēja Baltā nama “Nacionālās drošības padomnieka štāba” Iekšzemes drošības departamenta sasauktā dažādu aģentūru darba grupa, kuras mērķis ir palielināt iedzīvotāju noturību, palielinot izpratne par pamatdarbību, lai apturētu dzīvībai bīstamu asiņošanu, ko izraisa gan nejauši ikdienas notikumi, gan dabas vai teroristu postoši notikumi.

Starp galvenajiem šīs kampaņas veicinātājiem ir Amerikas Ķirurgu koledžas “Traumu komiteja” un Hartforda konsenss. Nekontrolēta asiņošana tiek uzskatīta par galveno nāves cēloni, kuru var novērst ar traumu palīdzību, savukārt savlaicīgas iejaukšanās stūrakmens ir maluzņēmēju kā pirmo reaģētāju izmantošana masveida asiņošanas novēršanai līdz profesionālas glābšanas ierašanās brīdim pēc tam, kad ir pārliecinājies, ka iejaukšanās ir efektīva pirmajos 5 -10 minūtes.

118 Triestes sistēmas praktizētāji piedalījās kursā “Apturiet asiņošanu”, ko Itālijā ieveda Urgenza e del Trauma. Mērķis ir standartizēt izturēšanos uz pareizu žņaugu lietošanu, kas šobrīd ir pieejama visos provinces glābšanas transportlīdzekļos.

 

Par žņaugu un intraosāzu piekļuvi

Pirmsslimnīcas apstākļos bieži vien ir svarīgi nodrošināt ātru asinsvadu piekļuvi, taču pozicionēšana bieži notiek problemātiski (16,17). Perifērā venozā pieeja joprojām ir standarts, bet, ja tiek traucētas dzīvībai svarīgās funkcijas, tās atrašana var būt apgrūtināta vai var aizņemt pārāk ilgu laiku.

Vides faktori, piemēram, slikts apgaismojums, ierobežota telpa, sarežģīti pacienti vai klīniskie faktori, piemēram, perifēra asinsvadu sašaurināšanās šoka vai hipotermijas slimniekiem, sliktie venozie aktīvi intravenozās terapijas vai aptaukošanās dēļ var apgrūtināt piekļuvi perifērajai venozai piekļuvei.

Traumu upuriem ar paaugstinātu dinamiku, sirdsdarbības apstāšanos vai sepsi var būt nepieciešama tūlītēja asinsvadu piekļuve.
Pediatrijas pacientiem asinsvadu piekļuves iegūšana var būt tehniski sarežģīta (18). Veiksme perifēro venozās piekļuves pozicionēšanā pirmajā mēģinājumā ārpus slimnīcas ir 74% (19.20), un sirdsdarbības apstāšanās gadījumā tas tiek samazināts līdz mazāk nekā 50% (20). Hemorāģiskā šoka pacientiem perifēro venozās piekļuves iegūšanai vidēji nepieciešamas 20 minūtes (21).

Tourniquet un intraosseous access: derīga alternatīva perifēro vēnu piekļuvei ir intraosseous access: to iegūst daudz ātrāk nekā perifēro vēnu izņemšana (50±9 s pret 70±30 s) (22). Slimnīcas iekšienē ACR pacientiem ar nepieejamām perifērām vēnām intraosseāla piekļuve ir uzrādījusi augstāku panākumu līmeni īsākā laikā nekā CVC izvietošana (85% pret 60%; 2 min pret 8 min) (23), turklāt procedūra neprasa krūškurvja kompresijas pārtraukšanu un līdz ar to varētu uzlabot pacienta dzīvildzi (24).

Eiropas Reanimācijas padome arī iesaka intraosseous piekļuvi kā derīgu alternatīvu gadījumā, ja pieaugušajam pacientam neizdodas atrast perifēro vēnu (25), un kā pirmo izvēli - pediatrijas pacientam (26).
Kopš 2019. gada aprīļa EZ-IO® iekšējās piekļuves sistēma tika nodibināta visās ASUITS 118 uzlabotajās glābšanas ātrās palīdzības mašīnās pēc medmāsu apmācības un operāciju izplatīšanas, iepriekš bija aprīkota tikai pašārstēšanās sistēma.

Kontroles izkliedēšana uz visām neatliekamās medicīniskās palīdzības mašīnām ļauj ātri garantēt asinsvadu piekļuvi, samazināt ārstēšanas laiku un vēl vairāk uzlabot pakalpojumu kvalitāti iedzīvotājiem. Vairāki pētījumi ir parādījuši, ka EZ-IO® ir efektīva piekļuves izgūšanas sistēma, kas nodrošina iekšējo ossu: kopējais panākumu līmenis ir ļoti augsts (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29), kā arī panākumu līmenis pirmajā mēģinājumā ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23), un to raksturo ļoti ātra mācīšanās līkne (29). Intraosseous pieeja ir vienāda ar perifēro venozo piekļuvi farmakokinētikas un klīniskās efektivitātes ziņā (30), un komplikāciju biežums ir mazāks par 1% (24).

Par intraosozu piekļuvi un žņaugu izmantošanu, lietas ziņojums

Lietas ziņojums:

6.35:118: FVG reģionālajā neatliekamās medicīniskās palīdzības telpā tika aktivizēta sistēma XNUMX Trieste, lai reaģētu uz traumatiski dzelteno kodu mājās.

6.44: uz vietas ieradās ātrā palīdzība un ekipāžu vannasistabā pavadīja pacienta tuvinieki. 70 gadus veca aptaukojusies sieviete, sēžot uz poda un bezsamaņā (GCS 7 E 1 V2 M 4). Krākoša elpa, bāla, sviedrējoša, tikko manāms miegains pulss, kapilāru uzpildīšanas laiks > 4 sekundes. Liela asins plankumaina pie pacienta pēdām; apakšējās ekstremitātēs bija redzamas asinsvadu čūlas, un ap labo teļu bija aptīts dvielis, kas arī bija piesūkts ar asinīm.

6.46: sarkanais kods. Tika lūgts veikt pašārstēšanos, un viņiem nācās izsaukt ugunsdzēsēju palīgu, lai palīdzētu pacienta pārvadāšanā, ņemot vērā viņas svara stāvokli un ierobežoto vietu. Kad dvielis tika noņemts, ulcuscruris, kas atrodas teļa aizmugurējā daļā, tika konstatēta asiņošana no iespējamiem asinsvadu plīsumiem.

Nevarēja garantēt efektīvu tiešu saspiešanu un šim mērķim atvēlēt operatoru. Viņi nekavējoties uzklāja Combat Application Tourniquet (CAT), apturot asiņošanu. Pēc tam citas hemorāģiskas mutes netika atklātas.

Galva tika hiper izstiepta un uzklāta ar O2 ar 100% FiO2, pazūdot krākšanas elpai.
Ņemot vērā šoka un aptaukošanās stāvokli, nebija iespējams atrast perifēro venozo piekļuvi, tāpēc pēc pirmā mēģinājuma intraosoza pieeja tika ievietota labajā kambara kamerā ar EZ-IO® sistēmu ar 45 mm adatu.

Tika apstiprināts pareizais piekļuves novietojums: adatas stabilitāte, asinis asiņu aspirācija un 10 ml SF spiediena ievadīšanas vieglums. Fizioloģiskais risinājums Tika sākta 500 ml infūzija ar maisu spiedes palīdzību, un locekli imobilizēja ar mitelu. Kad tika novietots EKG monitorings, 80 ritmiski HR, PA un SpO2 nebija nosakāmi.

Pēc tam asiņošanas vietā tika uzlikts kompresīvs medicīniskais pārsējs. Ātra anamnēzes kolekcija parādīja, ka pacients cieš no hipertireozes, arteriālas hipertensijas, dislipidēmijas, OSAS nakts CPAP, priekškambaru mirdzēšanas TAO. Viņai sekoja arī MRSA, P. Mirabilis un P. Aeruginosa veiktā apakšējo ekstremitāšu čūlu plastiskā ķirurģija un infekcijas slimības ar dermohipodermītu un terapijā ar tapazolu 5 mg 8 stundas, bisoprolols 1.25 mg h 8, diltiazems 60 mg ik pēc 8 stundām, kumadīns saskaņā ar INR.

6.55; automāts ieradās uz vietas. Pacients tika uzrādīts ar GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% ar FiO2 100%. Tika ievadīts 1000 mg EV traneksamīnskābes. Ar Ugunsdzēsības brigādes palīdzību pacients tika mobilizēts ar krēsls un pēc tam uz nestuvēm.

Ātrās palīdzības mašīnā pacientam tika uzrādīti GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r un SpO2 98% ar FiO2 100%. Tika konstatēts, ka mobilizācijas fāzēs ir izklīdusi labā humeral intraosseous pieeja, tāpēc vēl viena intraosseous pieeja tika veiksmīgi ievietota kreisajā humeral sēdeklī un turpinājās šķidrumu infūzija.

Ņemot vērā vitālo parametru uzlabošanos, tika veikta pretsāpju terapija ar fentanestu 0.1 mg, un kopā tika ievadīti 500 ml fizioloģiskā šķīduma un 200 ml ringeracetāta. 7.25 ātrā palīdzība, ar ārstu valde, atstāts ar sarkanu kodu Cattinara Emergency Room.

Tika brīdināts ķirurgs, reanimācijas nodaļa un asins banka. Ātrās palīdzības mašīna ieradās PS plkst. 7.30
Pirmais asins skaits parādīja: hemoglobīns 5 g / dL, sarkanās asins šūnas 2.27 x 103 µL, hematokrīts 16.8%, bet koagulācijai: INR 3.55, 42.3 sekundes, attiecība 3.74. Pacients tika uzņemts ārkārtas medicīnā un viņam tika veikta hemotransfūzija kopumā 7 vienības koncentrēta hematokrīta un antibiotiku cikls ar dalbavancīnu un cefepimu.

 

Žņaugs, masīva asiņošana un intraosāza pieeja: LASĪT ITĀLIJAS PANTU

 

LASĪT ARĪ

Žņaugs: pārtrauciet asiņot pēc šāviena brūces

Intervija ar AURIEX - medicīniskās taktiskās evakuācijas, apmācības un masveida asiņošanas kontrole

Žņaugs vai žoklis nav? Divi eksperti ortopēdi runā par kopējo ceļa locītavas nomaiņu

Taktiskā lauka aprūpe: kā būtu jāaizsargā paramedi, lai nonāktu kara laukā?

 

Žņaugs, masīva asiņošana un intraosāza pieeja BIBLIOGRĀFIJA

1. Pasaules veselības organizācija. Traumu apjoms un cēloņi. 2–18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: bez solo strati. Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571–579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG Il Trampo delle funzioni vitali al paziente politraumatizzato - Trauma Life Support (TLS). Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE Asinsizplūdumu ietekme uz traumu iznākumu: epidemioloģijas pārskats, klīniskās prezentācijas un terapeitiskie apsvērumi. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Estriids, BJ et al. Nāve kaujas laukā (2001-2011): ietekme uz kaujas negadījumu aprūpi nākotnē. J. Trauma akūtā aprūpe Surg.73, 431–437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ Bostonas maratona atbilde: kāpēc tas darbojās tik labi? JAMA309, 2441–2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. Iekšzemes drošības departamenta loma, pastiprinot un īstenojot reakciju uz aktīviem šāvējiem un tīšiem masu negadījumu gadījumiem. Bullis. Am. Coll. Surg. 100, 24–6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Asiņošanas kontroles ierīces: žņaugi un hemostatiskie pārsēji. Bullis. Am. Coll. Surg. 100, 66–70 (2015).
9. Krags, JF et al. Izdzīvošana, izmantojot ārkārtas žņaugu, lai apturētu asiņošanu nopietnu ekstremitāšu traumu gadījumā. Ann. Surg.249, 1–7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Down: Reanimācijas stratēģiju evolūcija masveida traumatiskā asinsizplūdumā. Krit. Care12, 1–3 (2008).
11. Bulgers, EM et al. Uz pierādījumiem balstīta pirmskapitāla pamatnostādne ārējai asiņošanas kontrolei: Amerikas ķirurgu koledžas traumu komiteja. Priekšsēze. Emerg. Rūpes18, 163. – 73
12. Brodie, S. et al. Žņaugu izmantošana kaujas traumu gadījumā: Lielbritānijas militārā pieredze. J. Spec. Oper. Med.9, 74–7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM Īsa žņauga vēsture. J. Vasks. Surg. 55, 286–290 (2012).
14. Krags, JF et al. Cīņa pret negadījuma izdzīvošanu, izmantojot ārkārtas žņaugu, lai apturētu ekstremitāšu asiņošanu. J. Emergs. Med.41, 590–597 (2011).
15. Volterss, TJ, Holkombs, JB, Kankio, LC, Beklijs, AC un Baers, ĢD Avārijas žņaugi. J. Am. Coll. Surg. 204, 185–186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. Intraosseous piekļuve. Jaundzimušo ārkārtas situācijas A Pract. Guid. Resusc. Transp. Krit. Jaundzimušo kopšana39, 117–120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. Intraosseous access in prehospital setting: Literatūras apskats. Prehosp. Disaster Med. 27, 468–472 (2012).
18. Liona, RM un Donalds, M. Intraosseous piekļuve pirms slimnīcas apstākļos - ideāls pirmās izvēles variants vai vislabākā glābšana? Reanimācija84, 405–406 (2013).
19. Lapostolle, F. et al. Perifēro vēnu piekļuves grūtību perspektīvais novērtējums neatliekamās palīdzības sniegšanā. Intensīvā terapija Med.33, 1452–1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Intraosseous versus intravenoza asinsvadu piekļuve ārpus slimnīcas sirds apstāšanās laikā: randomizēts kontrolēts pētījums. Ann. Emerg. Med.58, 509–516 (2011).
21. Engels, PT et al. Intrasezālo ierīču izmantošana traumās: Kanādas, Austrālijas un Jaunzēlandes traumu praktiķu apsekojums. Var. J. Surg.59, 374–382 (2016).
22. Lamhauts, L. et al. Pirmsslimnīcas neatliekamās medicīniskās palīdzības personāla piekļuves intravenozai un intraosezālai piekļuvei salīdzinājums ar CBRN aizsardzības līdzekļiem un bez tiem iekārta. Reanimācija81, 65–68 (2010).
23. Leidels, BA et al. Intrasezālo un centrālo venozo asinsvadu piekļuves salīdzinājums pieaugušajiem, kuri tiek atdzīvināti neatliekamās palīdzības nodaļā ar nepieejamām perifērām vēnām. Reanimācija83, 40. gada 45. – 2012.
24. Petitpas, F. et al. Intra-osseous piekļuves izmantošana pieaugušajiem: sistemātisks pārskats. Kritika. Aprūpe20, 102. (2016).
25. Soar, J. et al. Eiropas Reanimācijas padomes 2015. gada vadlīnijas par reanimāciju: 3. nodaļa. Pieaugušo uzlabotas dzīves atbalsts. Reanimācija95, 100–47 (2015).
26. Makonoči, IK et al. Eiropas Reanimācijas padomes pamatnostādnes par reanimāciju 2015. gadā. 6. sadaļa. Pediatrijas dzīvības atbalsts. Reanimācija95, 223–248 (2015).
27. Helms, M. et al. EZ-IO® intraosāzes ierīces ieviešana Vācijas helikopteru neatliekamās medicīniskās palīdzības dienestā. Reanimācija88, 43–47 (2015).
28. Reinhardt, L. et al. Četru gadu EZ-IO® sistēma ārkārtas situācijā slimnīcā. Cent. Eiro. J. Med.8, 166–171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. EZ-IO® intraosseous device ieviešana pirms slimnīcas neatliekamās palīdzības dienestā: prospektīvs pētījums un literatūras apskats. Reanimācija84, 440–445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ Vai intraosseous ir vienāds intravenozi? Farmakokinētiskais pētījums. Am. J. Emerg. Med.26, 31–38 (2008).