Endotraheālā intubācija bērniem: ierīces supraglottic elpceļiem
Bērnu endotraheālā intubācija (ETI), par laimi, ir reta, un mūsu pirmās piespēles panākumu līmenis noteikti varētu palīdzēt ar dažiem uzlabojumiem
Bērniem ir grūti salīdzināt dažādu uzlabotu elpceļu metožu efektivitāti.
Protams, tam ir ētiskas nozīmes, bet arī ievērojamas atšķirības vecuma un aresta iespējamās etioloģijas ziņā.
Bieži vien ir laiks sarunāties ar intensīvās terapijas komandu un izstrādāt plānu, pamatojoties uz labāko elpceļu attiecīgajai situācijai.
Līdzīgi arī operāciju zāle, kurā dzīvo daudzi elpceļu izmēģinājumi, ir ļoti atšķirīga vide.
Mēs apskatīsim uzlabotos elpceļus sirds / elpošanas apstāšanās gadījumos.
Esiet uzmanīgs, vienmēr pastāv atšķirība starp ārpus slimnīcas sirds apstāšanos (OHCA) un sirds apstāšanos slimnīcā (IHCA).
Ir daži faktiskie pētījumi, kuros salīdzinātas uzlabotas elpceļu ārstēšanas metodes, kuras lieto sirdsdarbības apstāšanās laikā bērniem.
Ir vēl mazāk pētījumu par supraglotisko elpceļu (SGA) lietošanu bērniem. Lielākā daļa no tiem ir novērošanas pētījumi.
Pašlaik ILCOR iesaka endotraheālo intubāciju (ETI) kā ideālu veidu, kā pārvaldīt elpceļus reanimācijas laikā
Viņi arī apgalvo, ka supraglotiskie elpceļi ir pieņemama alternatīva standarta maisiņa-vārstu-masku ventilācijai (BVM).
Ir ļoti maz klīnisko pētījumu ar bērniem, uz kuriem balstās šie ieteikumi (un, protams, neviens nav stingrs dizains pēdējo 20 gadu laikā).
Šī pierādījumu trūkuma dēļ viņi pasūtīja pētījumu kā daļu no Pediatriskās dzīves atbalsta darba grupas.
Lavonas un citi. (2018) veica sistemātisku pārskatu un metaanalīzi par uzlabotu elpceļu iejaukšanās (ETI vs SGA) izmantošanu, salīdzinot tikai ar BVM, sirds apstāšanās bērnu atdzīvināšanai. Tika identificēti tikai 14 pētījumi.
12 no tiem bija piemēroti iekļaušanai metaanalīzē.
Viņi galvenokārt bija vērsti uz OHCA. Bija augsts neobjektivitātes risks, tāpēc pierādījumu kopējā kvalitāte bija zemākā līdz ļoti zemā diapazonā.
Galvenais iznākuma rādītājs bija izdzīvošana līdz izrakstīšanai no slimnīcas ar labu neiroloģisku iznākumu.
Analīze liecināja, ka gan ETI, gan SGA nebija pārāki par BVM.
Tagad aplūkosim daļu no literatūras par supraglotisko elpceļu ierīču lietošanu. Tie galvenokārt balstās uz pētījumiem ar pieaugušajiem.
Ideāla ventilācijas ierīce
- ... to ir viegli uzstādīt un ievietot ikvienam, tāpēc nav svarīgi, kāds ir komandas sastāvs
- ... ir ātri iestatāms un ātri ievietojams. Tas samazina laiku, kas atņemts citiem svarīgiem uzdevumiem, un ļauj šim svarīgajam “joslas platumam”
- ... pieļauj minimālu aspirācijas risku
- ... nodrošina ciešu blīvējumu, lai vajadzības gadījumā nodrošinātu augstu elpceļu spiedienu
- ... ir pietiekami izturīgs, lai pacients nevarētu to iekost un pārtraukt skābekļa padevi
- ... nodrošina iespēju kuņģi atspiest, izmantojot to pašu ierīci
- ... pēc ievietošanas ir minimāls nejaušas elpceļu novirzīšanas vai zaudēšanas risks
Ja tas izklausās pārāk labi, lai būtu patiesība, tas tā ir. Nevienā ierīcē nav apvienotas visas šīs būtiskās funkcijas.
Tas ļauj mums izlemt, kurš ir vispiemērotākais priekšā stāvošajam pacientam.
Ir ļoti grūti salīdzināt SGA ar endotraheālās caurulēm (ETT).
ETT ir “galīgais elpceļš”, kas nodrošina aizsardzību pret aspirāciju.
Tas nenozīmē, ka SGA ir “mazāka” iespēja.
SGA joprojām ir “uzlabots elpceļš” un efektīvāks nekā maisa-vārsta-maskas tehnikas izmantošana.
Ir svarīgi atcerēties, ka progresējošiem elpceļiem ir savi plusi un mīnusi.
Kaut arī tie var uzlabot pacienta izdzīvošanas iespējamību ar labu neiroloģisko atveseļošanos, var būt saistītas komplikācijas.
Zinātne aiz supraglottic elpceļiem
Ko tad zinātne saka? Bērniem ir maz pētījumu, taču ir izdoti vairāki pamatdarbi par progresīvām elpceļu metodēm pieaugušajiem. Lai gan tie nav tieši saistīti ar bērniem, tie tomēr rada dažus interesantus ierīču salīdzināšanas punktus.
Šo daudzcentru, klasteru randomizēto pētījumu veica feldšeri četros ātrā palīdzība pakalpojumus Anglijā. Tajā salīdzināja supraglotiskās ierīces ar trahejas intubāciju pieaugušiem pacientiem ar OHCA, aplūkojot to ietekmi uz funkcionālo neiroloģisko iznākumu.
Šajā pētījumā piedalījās tikai pacienti, kas vecāki par 18 gadiem.
Viņi neatrada statistiski nozīmīgu atšķirību 30 dienu iznākumā (primārais iznākuma rādītājs) vai izdzīvošanas stāvoklī, regurgitācijas ātrumā, aspirācijā vai ROSC (sekundārie rezultāti).
Sākotnējā ventilācijas panākumu ziņā bija statistiski nozīmīga atšķirība.
Supraglotiskajos elpceļos bija nepieciešami mazāk mēģinājumu, taču to izmantošana arī palielina izveidojušos elpceļu zaudēšanas varbūtību.
Ko tad tas nozīmē? Galvenās bažas, kas tiek apspriestas, apspriežot SGA, ir lielāks aspirācijas risks. Ja riska atšķirības nebūtu, vai tas mainītu jūsu domas?
Šis bija daudzcentru, randomizēts klīniskais pētījums Francijā un Beļģijā, kurā 2 gadu laikā tika aplūkota OHCA. Arī šajā pētījumā piedalījās pieaugušie, kas vecāki par 18 gadiem.
Viņi pārbaudīja BVM un ETI nepietiekamību attiecībā uz izdzīvošanu ar labvēlīgu neiroloģisku iznākumu 28 dienu laikā.
Atsaucīgo komandu sastāvā bija ātrās palīdzības šoferis, medmāsa un neatliekamās palīdzības ārsts.
ROSC rādītājs ETI grupā bija ievērojami lielāks, taču izdzīvošanas laikā līdz izlādei nebija atšķirību.
Kopumā pētījuma rezultāti bija nepārliecinoši katrā ziņā.
Ja izdzīvošana līdz izlādei netiek ietekmēta, vai mums visiem jāpavada laiks apmācībai un jāuztur kompetence, vai endotraheālā intubācija būtu jāpatur tikai tiem, kas to regulāri praktizē ikdienas darbā?
Šo kopu randomizētu, daudzkārtēju krustojumu dizainu veica feldšeri / NMP 27 aģentūrās.
Tajā tika aplūkoti pieaugušie pacienti, kuri saņēma vai nu balsenes cauruli, vai endotraheālās intubācijas un izdzīvošanas rādītājus 72 stundu laikā.
Arī šoreiz tajos bija iekļauti tikai pieaugušie, kas vecāki par 18 gadiem, ar traumatisku sirds apstāšanos.
Viņi atrada "nelielu, bet nozīmīgu" uzlabotu izdzīvošanas līmeni LMA grupā, un tas korelēja ar augstāku ROSC līmeni.
Diemžēl šajā izmēģinājumā bija daudz iespējamu aizspriedumu, un pētījuma dizains, iespējams, nav pietiekami izturīgs, lai dublētu atšķirību līmeni.
Vai izdzīvošanas līmeni varētu izskaidrot ar pirmās kārtas panākumiem un mazāk laika, kas pavadīts “ārpus krūtīm” sākotnējās reanimācijas laikā? Neviens pētījums nav ideāls. Pirms kaut ko maināt, vienmēr kritiski novērtējiet sevi un pārbaudiet, vai pētījumu rezultāti ir piemērojami jūsu vietējiem iedzīvotājiem un pašu praksei.
Vairāk jautājumu nekā atbilžu
Pēc zinātnes lasīšanas (un, lūdzu, dodieties dziļāk ienirt šajos dokumentos un novērtējiet tos paši), pievērsīsimies dažiem izplatītiem jautājumiem.
SGA ir tik vienkārši, ka varat to vienkārši sist un paveikt!
Nē. Iekļūšana SGA ir tikai pirmais solis. Pat tad jums jābūt pārliecinātam, ka esat izvēlējies atbilstošu izmēru un novērtējis noplūdes. SGA daudz biežāk tiek izspiesti un negaidīti zaudē elpceļus. Parasti mēs viņu nodrošināšanā neesam tik rūpīgi, kā vajadzētu. Ideālā gadījumā izmantojiet caurules saiti, lai to nostiprinātu un uzraudzītu stāvokli (attiecībā pret zobiem). Dažām SGA uz vārpstas ir melna līnija, kurai jāsakrīt ar priekšzobiem (uzmanieties, ka tas var būt tikai lielākos izmēros). Tāpat kā ETT, tie prasa, lai jūs pārbaudītu pietiekamu ventilāciju, izmantojot auskultāciju, ETCO2 un klausoties acīmredzamu noplūdi.
Tas ir labi, ja sākumā ir noplūde, jo želeja veidojas, kad tā uzsilst
Nē. Nav pierādījumu, kas liecinātu, ka i-gēlu forma (parasti šajā gadījumā to atsaucas klīnicisti) veidojas balsenes iekšpusē. Pētnieki ir mēģinājuši materiālu uzsildīt, un noplūdē nav statistisku izmaiņu. Ja jums tomēr ir ievērojama noplūde, apsveriet iespēju mainīt pozīciju, nomainīt pret citu izmēru vai izmantot citu modeli. Jūs varat atrast nelielu noplūdi, kas laika gaitā izzūd. Laika gaitā elpceļi žigulē apkārt un sēž labāk.
Ievietojot LMA, jums vienmēr vajadzētu atspiest kuņģi
Iespējams. Tas parasti nav atrodams vadlīnijās, jo tas vairāk tiek uzskatīts par precīzu pielāgošanu. Tas var aizņemt laiku un resursus no citiem kritiskiem uzdevumiem (piemēram, krūšu kurvja saspiešana, IV piekļuve, optimāla ventilācija), bet, ja jums ir resursi, lai to izdarītu, neietekmējot labas reanimācijas aprūpes pamatus, tad tas ir labs risinājums, ja ventilācija nav tik optimāls kā varētu būt. Tas ir īpaši svarīgi bērniem. Mēs zinām, ka viņiem ir lielāks diafragmas šķelšanās risks no pārmērīgas ventilācijas, tāpēc savlaicīga nazogastrālās caurules ievietošana var patiešām uzlabot lietas.
Laringoskopija jālieto pirms katras SGA ievietošanas
Iespējams. Dažās vietās laringoskopija ir sākta, jo viņiem ir pietrūcis svešķermeņa aizsprostojums vai arī tas ļauj labāk izsūknēt un uzlabot ievietošanas eju. Pastāv arguments, ka SGA var sēdēt labāk, ja to ievieto ar laringoskopa palīdzību, jo vairākos gadījumos tas nav ievietots pietiekami dziļi. Laringoskopija ir sarežģīta prasme, kas regulāri tiek praktizēta un kurai ir savi izaicinājumi (mutes / zobu bojājumi, papildu laiks, vajadzīgs lielāks prasmju kopums).
Pēc ievietošanas SGA var izmantot paralēli nepārtrauktai krūškurvja saspiešanai
Iespējams. Tas tiešām ir jāapsver katrā gadījumā atsevišķi. SGA ir uzlabotas elpceļi, un tās var izmantot ar nepārtrauktu kompresiju krūtīs, lai palielinātu smadzeņu perfūzijas spiedienu. Individuālā klīnicista ziņā ir uzraudzīt un izlemt, vai viņu sniegtais ventilācijas atbalsts ir aktīvs saspiešanas laikā. Gadījumos, kad apstāšanās ir sekundāra hipoksijas dēļ (tāpat kā daudzos bērnu arestos), var būt vieglāk un lietderīgāk turpināt 30: 2 vai 15: 2 attiecību, lai nodrošinātu, ka plaušās sasniedz labi plūdmaiņas apjomi. Daži pētījumi ir parādījuši maz atšķirību, salīdzinot nepārtrauktas ventilācijas pieeju 30: 2.
Lasīt arī:
Veiksmīga intubācijas prakse ar sukcinilholīnu pret rokuroniju
Traheostomija intubācijas laikā COVID-19 pacientiem: Aptauja par pašreizējo klīnisko praksi
Trahejas intubācija: kad, kā un kāpēc pacientam izveidot mākslīgu elpceļu