Sedācija un pretsāpju līdzekļi: zāles intubācijas atvieglošanai
Intubācijas zāles: pacientus, kuriem nav pulsa un apnojas vai smagu maņu vājumu, var (un vajadzētu) intubēt bez farmakoloģiskās palīdzības. Citiem pacientiem tiek nozīmētas sedatīvas un paralizējošas zāles, lai mazinātu diskomfortu un atvieglotu intubāciju (ātrās secības intubācijas tehnika).
Iepriekšēja apstrāde pirms intubācijas
Premedikācija parasti ietver
- 100% skābeklis
- Lidokains
- Dažreiz atropīns, neiromuskulārais blokators vai abi
Ja ir laiks, pacientam jāelpo 100% skābeklis 3-5 minūtes; iepriekš veseliem pacientiem tas var uzturēt apmierinošu skābekļa piegādi līdz 8 minūtēm.
Lai veicinātu iepriekšēju oksigenāciju, var izmantot neinvazīvu ventilāciju vai augstas plūsmas deguna kanulu (1).
Ir pierādīts, ka pat apnojas pacientiem šāda iepriekšēja oksigenācija uzlabo arteriālo skābekļa piesātinājumu un pagarina drošas apnojas periodu (2).
Tomēr skābekļa patēriņš un apnojas laiks ir cieši atkarīgs no sirdsdarbības ātruma, plaušu funkcijas, sarkano asins šūnu skaita un daudziem citiem vielmaiņas faktoriem.
Laringoskopija izraisa simpātisku mediētu spiediena reakciju ar sirdsdarbības ātruma, asinsspiediena un, iespējams, endokrāniālā spiediena palielināšanos.
Lai mazinātu šo reakciju, kad laiks atļauj, daži ārsti ievada lidokaīnu devā 1.5 mg/kg EV 1 līdz 2 minūtes pirms sedācijas un paralīzes.
Bērniem un pusaudžiem bieži ir vagāla reakcija (izteikta bradikardija), reaģējot uz intubāciju, un viņi vienlaikus saņem 0.02 mg/kg EV atropīna (minimālais: 0.1 mg zīdaiņiem, 0.5 mg bērniem un pusaudžiem).
Daži ārsti pacientiem, kas vecāki par 0.01 gadiem, kombinē nelielu neiromuskulāro blokatoru, piemēram, vekuronija devu, devu 4 mg/kg EV, lai novērstu muskuļu fascikulācijas, ko izraisa pilna sukcinilholīna deva.
Fascikulācijas var izraisīt muskuļu sāpes pamošanās brīdī un arī pārejošu hiperkaliēmiju; tomēr patiesais ieguvums no šādas pirmapstrādes nav skaidrs.
Narkotikas: sedācija un pretsāpju līdzeklis intubācijai
Laringoskopija un intubācija rada diskomfortu; modriem pacientiem ir obligāta īslaicīgas darbības zāļu EV ievadīšana ar sedatīvām vai kombinētām sedatīvām un pretsāpju īpašībām.
Etomidāts, hipnotisks līdzeklis, kas nesatur barbiturātus, 0.3 mg/kg devā var būt izvēles līdzeklis.
Fentanils devā 5 µg/kg (bērniem no 2 līdz 5 µg/kg; PIEZĪME: šī deva ir lielāka par pretsāpju līdzekļa devu, un tā ir jāsamazina, ja to lieto kopā ar sedatīvu-hipnotisku līdzekli, piemēram, propofolu vai etomidātu). arī laba izvēle un neizraisa sirds un asinsvadu depresiju.
Fentanils ir opioīds, un tāpēc tam ir pretsāpju, kā arī nomierinošas īpašības.
Tomēr, lietojot lielākas devas, var rasties krūškurvja sienas stīvums.
Ketamīns 1-2 mg/kg devās ir disociatīvs anestēzijas līdzeklis ar kardiostimulējošām īpašībām.
Tas parasti ir drošs, bet pēc pamošanās var izraisīt halucinācijas vai uzvedības izmaiņas.
Propofolu, sedatīvu un amnēzisku līdzekli, parasti lieto indukcijas devām no 1.5 līdz 3 mg/kg EV, bet tas var izraisīt sirds un asinsvadu nomākumu un sekojošu hipotensiju.
Tiopentāls, 3-4 mg/kg, un metoheksitāls, 1-2 mg/kg, ir efektīvi, bet mēdz izraisīt hipotensiju, un tos lieto retāk.
Zāles, kas izraisa intubācijas paralīzi
Skeleta muskuļu relaksācija ar EV neiromuskulāro blokatoru ievērojami atvieglo intubāciju.
Sukcinilholīnam (1.5 mg/kg EV, 2.0 mg/kg jaundzimušajiem), depolarizējošam neiromuskulāram blokatoram, ir visātrāk (30 sekundes līdz 1 minūte) un īsākais darbības ilgums (3 līdz 5 min).
No tās jāizvairās pacientiem ar apdegumiem, saspiešanas traumām > 1-2 dienas, Mugurkaula nabassaites traumas, neiromuskulāras slimības, nieru mazspējas vai iespējamas caurdurošas acs traumas.
Apmēram 1/15 000 bērnu (un mazāk pieaugušo) ir ģenētiska nosliece uz ļaundabīgu hipertermiju sukcinilholīna dēļ.
Sukcinilholīns bērniem vienmēr jāievada kopā ar atropīnu, jo tas var izraisīt ievērojamu bradikardiju.
Alternatīvi, nedepolarizējošiem neiromuskulāriem blokatoriem ir ilgāks darbības ilgums (> 30 min), bet arī lēnāks darbības sākums, ja vien tos neizmanto lielās devās, kas vēl vairāk pagarina paralīzi.
Narkotikas ietver atrakūriju devā 0.5 mg/kg, mivakūriju 0.15 mg/kg, rokuroniju 1.0 mg/kg un vekuroniju 0.1-0.2 mg/kg, injicējot 60 sekunžu laikā.
Vietējās anestēzijas zāles intubācijā
Intubācijai pie samaņas esoša pacienta (parasti to neizmanto bērniem) nepieciešama deguna un rīkles anestēzija.
Parasti izmanto komerciāli pieejamu benzokaīna, tetrakaīna, butilaminobenzoāta (butambēna) un benzalkonija aerosolu.
Alternatīvi, 4% lidokaīna var izsmidzināt un ieelpot caur sejas masku.
Lasīt arī:
Trahejas intubācija: kad, kā un kāpēc pacientam izveidot mākslīgu elpceļu
Endotraheālā intubācija bērniem: ierīces supraglottic elpceļiem
Avots:
Atsauces uz zālēm, kas atvieglo intubāciju:
- 1. Higgs A, McGrath BA, Goddard C, et al: Vadlīnijas trahejas intubācijas pārvaldībai kritiski slimiem pieaugušajiem. Br J Anaesth 120:323–352, 2018. doi: 10.1016/j.bja.2017.10.021.
- 2. Mosier JM, Hypes CD, Sakles JC: Izpratne par preoksigenāciju un apnojas oksigenāciju intubācijas laikā kritiski slimiem cilvēkiem. Intensive Care Med 43(2):226–228, 2017. doi: 10.1007/s00134-016-4426-0