Salīdzinot ar grūtniecēm, kuras nav grūtnieces, sirds aritmijas grūtniecības laikā ir reti sastopamas - to biežums ir aptuveni 1.2 uz 1000 grūtniecēm. Tomēr tie var negatīvi ietekmēt gan mātes, gan bērna veselību, īpaši, ja tie izraisa hipoperfūziju.

Tāpēc ir svarīgi nekavējoties tos risināt. Turklāt ir svarīgi saprast, ka aritmiju pārvaldība grūtniecības laikā var ievērojami atšķirties no pacientes, kas nav grūtniece, sakarā ar antiaritmisko zāļu un elektroterapijas ar sedāciju iespējamo iedarbību. Tādējādi šis ir īss pārskats par novērtējumu un ārstēšanu grūtniecei, kura var nokļūt neatliekamās palīdzības nodaļā ar tahiaritmiju. Patoloģiska bradikardija grūtniecības laikā ir ļoti reti sastopama, un šajā pašreizējā rakstā tā netiks apskatīta.

 

Tahikardijas aritmiju pārvaldība grūtniecības laikā: trīs gadījumi

Case 1: 37 gadus veca G1P0 sieviete aptuveni 17 grūtniecības nedēļās ar neatliekamās palīdzības nodaļu (ED) iesniedz galveno sūdzību par sacīkšu sirdi. Viņa noliedz jebkādu iepriekšēju slimības vēsturi. Viņas sirdsdarbības ātrums ir 180 sitieni minūtē (bpm), bet citādi viņas vitālās pazīmes ir normas robežās. Viņa noliedz sāpes krūtīs. Viņas elektrokardiogramma (EKG) ir parādīta zemāk:

Case 2:  21 gadu veca G1P0 sieviete, kas ir aptuveni 16 nedēļu garastāvokļa vecumā, ir ar galveno sinkopes sūdzību. Viņa ierodas ED ar sūdzību par vieglprātību, bet ir uzmanīga un orientēta un spēj sarunāties. Viņa sūdzas par vieglām sāpēm krūtīs. Viņas sirds ritms ir 160 bpm un viņas asinsspiediens ir 85 / 60 mmHg. Viņas citas dzīvības pazīmes ir normālas robežās.

Case 3: 40 gadus veca G4P3 sieviete, kura ir apmēram 12 nedēļu garastāvokļa vecumā, pēc pēdējo vairāku dienu ilgas sirdsklauves. Viņa noliedz sāpes krūtīs, sinkope vai elpas trūkums. Viņa noliedz jebkuru iepriekšējo slimības vēsturi un noliedz jebkuru zāļu lietošanu. Viņas sākotnējā sirdsdarbība ir 165 bpm (neregulāra), un viņas asinsspiediens ir 130 / 80 mmHg. Viņas EKG parādās šādi:

 

 

Vispārējā fizioloģija: īss pārskats

Aritmijas grūtniecības laikā var izraisīt vairāki cēloņi, tai skaitā iedzimta sirds slimība, kanālopātijas un citas sirds strukturālas slimības. Kā piemērus var minēt Volfa Parkinsona balto slimību, plaušu hipertensiju, Marfana sindromu ar paplašinātu aortas sakni, aritmogēno labā kambara displāziju un pat koronāro artēriju slimību.

To cēlonis var būt arī tādu iemeslu dēļ, kurus parasti novēro pacientiem ar grūtniecību, piemēram, idiopātiski, infekcija / sepsi, elektrolītu patoloģijas, medikamenti, toksīni, plaušu embriji un hipertireoze. Līdzīgi kā vispārējā populācijā, arī šie cēloņi jāņem vērā, novērtējot aritmijas pamatcēloņu.

Dažiem grūtniecēm aritmija var atkārtoties no iepriekš diagnosticētas sirds slimības vai pirmo reizi to parādīt. Sakarā ar daudzajām fizioloģiskajām izmaiņām un slodzi uz sirds un asinsvadu sistēmu dažām sievietēm ar nediagnozētām strukturālām sirds slimībām grūtniecība var izraisīt aritmijas.

Turklāt sievietēm ar zināmām tahiaritmijām grūtniecība var izraisīt paaugstinātu disitmijas atkārtošanās vai pasliktināšanās risku. Papildus pēkšņas vai neizskaidrojamas nāves ģimenes anamnēzē jāiegūst pilnīga ģimenes strukturālā sirds slimības vēsture.

Palpitācijas parasti ir labdabīgas un dzīvībai bīstamas aritmijas bieži rodas grūtniecēm, bet nopietnākas aritmijas novērtējums vienmēr ir nepieciešams no ārkārtas medicīniskās palīdzības viedokļa. Kā jau iepriekš minēts, svarīgi ir novērtēt pamatojošos atgriezeniskos cēloņus, piemēram, infekciju, hipertireozi un toksīnus. Tomēr, ja nav pamata cēloņa un / vai ja pacients ir nestabils, tad medicīniska un / vai elektriska vadība ir pamatota.

 

Nestabilie ritmi

Katrā nestabilā pacientā American Heart Association (AHA) sniedz šādus ieteikumus (visi C līmeņa ieteikumi - ekspertu vienprātīgs viedoklis, gadījumu izpēte vai aprūpes standarts):

(a) Novietojiet pacientu pilnā kreisā sānu atlokā, lai atvieglotu aortokavila saspiešanu.

(b) Lietojiet ķermeņa masu 100% skābekļa, lai ārstētu un novērstu hipoksēmiju.

(c) Ideālā gadījumā intravenozo (IV) piekļuvi jānosaka virs diafragmas, lai nodrošinātu, ka zāles var pienācīgi sadalīt apgrozībā (neaizsargā dzemdes grūtniecība)

(d) novērtē pacienta simptomu cēloņus.

Tomēr, tāpat kā pacientiem, kas nav grūtnieces, ar nestabilu tahikardiju, kas izraisa hemodinamisku kompromisu, tiek norādīta tūlītēja tiešās strāvas (DC) kardioversija. Kopumā DC kardioversija ir bijusi droša visos grūtniecības trimestros, taču tai ir neliels augļa aritmijas izraisīšanas risks. Tāpēc ir ļoti ieteicams pēc iespējas veikt kardioversiju, vienlaikus kontrolējot augli un nodrošinot ārkārtas ķeizargrieziena (C-sekcijas) pieejamību. Sievietēm grūtniecības vēlākajos posmos iegurnis jānoliek pa kreisi, lai atvieglotu dobās vēnas saspiešanu, tomēr citādi process, ieskaitot elektrības dozēšanu, ir tāds pats kā pacientiem, kas nav grūtnieces. Lielākas enerģijas devas (līdz 360 J) ugunsizturīgos gadījumos joprojām ir drošas gan mātei, gan auglim.

 

Zāļu iespējas sedācijai (kardioversijai)

Šis raksts nav arī paredzēts, lai pārskatītu drošu sedāciju grūtniecības laikā. Tomēr daži lieliski raksti par sedāciju grūtniecības laikā ir:

Neuman G, Koren G. MATERIĀLU APGABALI: Procedurālās sedācijas drošība grūtniecības laikā. Jēdziens Obstet Gynaecol Can 2013; 35 (2): 168-73.

Shergill AK, Ben-Menachem T, Chandrasekhara V et al. Vadlīnijas endoskopijai grūtniecēm un sievietēm, kas baro bērnu ar krūti. Gastrointestēmas Endosc. 2012; 76 (1): 18-24.

 

Stabilas tahiaritmijas

Lielākā daļa aritmiju grūtniecības laikā ir stabili un to var vadīt ar konservatīvu terapiju. Medikamenta terapija jāapsver pacientiem ar simptomiem un / vai tahiaritmijām, kas var izraisīt negatīvas hemodinamiskas vai fizioloģiskas komplikācijas. Protams, jebkuram nozīmīgam akūtas hemodinamikas kompromitam vajadzētu būt, ka pakalpojuma sniedzējs apsver kardioversiju, kā minēts iepriekšējā sadaļā.

Turklāt, kā iepriekš tika runāts, jāveic rūpīga vēsture un fiziska darbība, lai izslēgtu jebkādus atgriezeniskus aritmijas cēloņus, piemēram, plaušu emboliju, hipertireoīdismu, asiņošanu vai infekcijas. Ir svarīgi iegūt iepriekšēju epizožu vēsturi un / vai strukturālu sirds slimību vēsturi. Ja tiek novērsti atgriezeniskie cēloņi un tiek iegūta pilnīga vēsture, var apsvērt primāras stabilas aritmijas, kas prasa zāļu terapiju.

Jebkura medikamenta risks mātei un auglim ir jāpārskata pirms tā ievadīšanas. Lielākā daļa antiaritmisko līdzekļu grūtniecības laikā nav sistemātiski pētīta, tāpēc tie visi jāuzskata par potenciāli kaitīgiem grūtniecības laikā.

Lielākā daļa šo narkotiku ir marķētas kā Pārtikas un zāļu pārvalde (FDA) C kategorija, izņemot amiodaronu un atenololu, kas marķēti kā D kategorija. Pārskatot, C kategorija nozīmē, ka risku nevar izslēgt, un jebkuram C kategorijas medikamentam jābūt lieto tikai tad, ja potenciālais ieguvums pārsniedz iespējamo risku auglim. D kategorija nozīmē, ka ir pierādījumi par risku. Var būt kādas šīs zāles priekšrocības, taču pacienti jāinformē par visiem šo zāļu riskiem pirms to lietošanas.

Jāatzīmē, ka no 2015. gada jūnija FDA uzsāka izmaiņas grūtniecības kategoriju marķējumā un ka burtu lietošana tiks pakāpeniski pārtraukta. Vēstuļu vietā tiks sniegts stāstījuma kopsavilkums, pamatojoties uz katra medikamenta risku.

Visas zāles, kas iesniegtas FDA pēc 30. gada 2015. jūnija, nekavējoties izmantos jauno formātu, un visām iepriekš izrakstītajām zālēm, kas apstiprinātas pēc 2001. gada jūnija, būs jauns marķējums 3-5 gadu laikā. Līdz ar to lielākajai daļai šo antiaritmisko zāļu joprojām ir vecās burtu kategorijas marķējums, taču nākotnē tās var mainīties.

Teratogēniskais risks ir visaugstākais arī pirmajās astoņās nedēļās pēc apaugļošanas, tādēļ īpaši rūpīgi jāapsver sievietes grūtniecības sākumā, kas saņem zāļu terapiju (18). Tas nenozīmē, ka citos grūtniecības posmos nav riska, bet pēc pirmām astoņām nedēļām risks auglim ir ievērojami mazāks.

Visbeidzot, jāatceras, ka daudzas fizioloģiskas grūtniecības izmaiņas ietekmēs zāļu metabolismu. Dažas no šīm izmaiņām ietver paaugstinātu plazmas tilpumu, plazmas olbaltumvielu samazināšanos, zāļu nieru klīrensu izmaiņas un gremošanas trakta izmaiņas. Palielinās arī progesterona līmenis, kas var ietekmēt aknu metabolismu. Tādējādi šīs pacientu populācijas piesardzība ir zemākā efektīvā zāļu deva.

 

secinājumi

Lai gan ir dažas atšķirības, tahikardu aritmiju vadīšana grūtniecības laikā ir diezgan līdzīga ne-grūtniecēm. DC kardioversija vienmēr jāveic pacientiem ar hemodinamisko nestabilitāti. Supraventrikulārās un ventrikulārās aritmijas farmakoloģiskā kardioversija ir iespējama stabilā pacients. Neviena narkotika nav pilnībā droša grūtniecības laikā, bet visbiežāk tiek vērtēta C kategorija grūtniecības laikā un, ja ieguvums pārsniedz risku, tad var tikt lietots medikaments.  Amiodarons un atenolols ir divi medikamenti, no kuriem jāizvairās grūtniecei, īpaši pirmajā trimestrī. Novērtējuma kontrole ar beta blokatoriem vai kalcija kanālu blokatoriem ir iespēja pacientiem ar supraventrikulārām tahikardijām, kuras nav tūlītējas kardioversijas kandidātes. Arī insulta risks jāuzskaita un riska gadījumā pacientiem jāaktivizē ar LMWH vai K vitamīna antagonisti (tikai 2^nd un 3^rd trimestrī un nevis pēdējā grūtniecības mēnesī). Visbeidzot, būtu jābūt pieejamam ciešajai un sliktākajai mātes un augļa kardioloģiskai kontrolei, kad tiek norādīts uz medikamentu vai kardioversiju. Visbeidzot, bet svarīgāk, dzemdniecības un kardioloģijas konsultācijas ir piesardzīgs katru reizi, kad grūtniecei ar patoloģisku tahikardisku aritmiju rodas ED.

 

Lietas rezolūcija

Case 1: Pacientam šajā gadījumā ir jauns sākums AVNRT. Viņas elektrolīti ir normāli, vairogdziedzera darbība ir normāla, un infekcijas process ir negatīvs. Tā kā viņas vitālās pazīmes citādi ir stabilas un viņa noliedz sāpes krūtīs, adenozīns 6mg IV push tiek ievadīts. Viņas ritms atgriežas normālā sinusa ritmā, un viņa tiek izvadīta mājās ar ciešu kardioloģiju un dzemdē.

Lieta 2: Šis pacients ir nestabila ventrikula tahikardija. Viņa ir nekavējoties kardiovertizēts ar strāvu. Galu galā viņai tika konstatēta taisnā ventrikula (RV) aizplūšanas trakta tahikardija. Apspriedusies ar dzemdību un kardioloģiju, un pacients tika uzņemts mātes un augļa sirds uzraudzībai. Viņai beidzot tika izvadīts ar beta blokatoru profilaksei un kardioloģijas uzraudzībai.

 Case 3: Ir pēdējais pacients priekškambaru mirdzēšana ar strauju ventrikulāru atbildi. Viņas darbs ar infekciju ir negatīvs, un viņas vairogdziedzera funkciju testi un elektrolīti ir normāli. Tā kā viņas simptomi bija klāt vairākas dienas, tika izvēlēta ātruma kontrole. Metoprolols tika dota, un viņa sasniedza adekvātu likmes kontroli. Pirms kardioversijas viņa tika uzņemta par transesophageal echo, un galu galā viņa kardioverta atpakaļ normālā sinusa ritmu.

 

AVOTS