Miokardīts: cēloņi, simptomi, diagnostika un ārstēšana
Miokardīts: "Kardiomiopātija" ir vispārīgs termins primārajai sirds muskuļa (miokarda) slimībai.
Miokarda bojājumi, ko izraisa koronāro artēriju slimība un hipertensija, izraisa lielāko daļu sirds slimību
Šajā rakstā mēs apspriedīsim neizēmiskas un nehipertensīvas izcelsmes miokarda slimības, kas ir atbildīgas par aptuveni 5-10 sirds mazspējas gadījumiem.
Šajā grupā ietilpst:
- paplašināta kardiomiopātija
- hipertrofiska kardiomiopātija;
- ierobežojoša kardiomiopātija;
- alkohola kardiomiopātija;
- aritmogēna labā kambara kardiomiopātija;
- miokardīts.
Miokardīts
Miokardīts ir pašierobežojoša miokarda, sirds muskuļa iekaisuma slimība, bet reizēm dzīvībai bīstama un var skart jebkura vecuma cilvēkus.
Miokarda iekaisumam var būt daudz iemeslu, taču tas bieži rodas vīrusu infekciju rezultātā, ko bieži izraisa Coxsackievirus, Citomegalovīruss, C hepatīta vīruss, Herpes vīruss, HIV, Adenovīruss, Parvovīruss: šajā gadījumā runā par "vīrusu miokardītu". kas rodas aktīvas vīrusa replikācijas laikā miokardā vai turpmākajā slimības autoimūnajā fāzē.
Izteiciens pēcvīrusu miokardīts ir izmantots arī, lai īpaši aprakstītu autoimūno fāzi.
Ja nevar noteikt ne tiešu etioloģisko saistību, ne konkrētu cēloni, ir plašāk pieņemts lietot izteicienu limfocītu miokardīts, lai norādītu uz šo dominējošo histoloģisko pazīmi skartajiem indivīdiem.
Amerikas Savienotajās Valstīs aptuveni 25 procenti no 750,000 50 sirds mazspējas pacientu cieš no DCM, kas veido XNUMX procentus no sirds transplantācijas pacientiem.
Lai gan DCM ir vairāki cēloņi, vīrusu infekcijai ir galvenā loma tās patoģenēzē, un tā ir atbildīga par 21% DCM gadījumu vidēji 33 mēnešu novērošanas laikā.
Epidemioloģiskie pētījumi ir aprēķinājuši, ka 40% pēkšņas nāves gadījumu ir etioloģisks faktors militārpersonām un pieaugušajiem, kas jaunāki par 20 gadiem.
Miokardīta histoloģiskie pierādījumi parasti tiek novēroti 1-9% autopsijas izmeklējumu.
Miokardīta cēloņi
Kā jau minēts, vīrusu infekcija ir atbildīga par lielāko daļu miokardīta gadījumu rūpnieciski attīstītajās sabiedrībās.
Enterovīrusi, piemēram, Coxsackie B, ir pikornavīrusu ģimenes RNS vīrusi bez apvalka.
B grupas koksakivīrusi, jo īpaši B3 un B4 apakštipi, un adenovīrusi ir augsti cilvēku patogēnu sarakstā.
Coxsackie vīrusi atšķiras no citiem pikornavīrusu veidiem, pamatojoties uz to patoģenēzi uzņēmīgos saimniekorganismos un antigēnu klasifikāciju.
Šīs galvenās klases ir koksakivīrusu A grupa (Al līdz A22, A24) un B grupas koksakivīruss (B1 līdz B6).
A grupas koksakivīrusi pēc inokulācijas zīdaiņiem izraisa miozītu un vispārēju paralīzi.
B grupas koksakivīrusi rada izteiktus fokusa muskuļu bojājumus, starplāpstiņu tauku spilventiņu nekrozi, smadzeņu bojājumus un spastisku paralīzi.
Molekulārās noteikšanas uzlabojumi ir ļāvuši iesaistīt citus vīrusus, piemēram, C hepatīta vīrusus un cilvēka citomegalovīrusu (CMV), atsevišķi vai kombinācijā ar kardiotropiem līdzekļiem, piemēram, HIV.
HIV ir kļuvis par vienu no galvenajiem vīrusu izcelsmes DCM izraisītājiem.
Pacientiem, kuri ir HIV pozitīvi, sirds dekompensācija ar limfocītu intersticiālu miokardiozi ir bieža komplikācija, kuras izplatība ir no 8 līdz 50 procentiem vai vairāk.
Precīzs HIV izraisītas sirds slimības mehānisms ir apspriests, taču pieejamie zinātniskie pierādījumi liecina, ka HIV uzrāda kardiotropismu.
Pacientiem ar aktīvu iegūto imūndeficīta sindromu (AIDS) bieži tiek novērots miokardīts un citas vīrusu, vienšūņu un bakteriālas infekcijas, kas liecina, ka šīs pavadošās slimības un autoimunitāte var būt HIV izraisīta miokardīta veicinošie faktori. Miokardītu var izraisīt arī ne-vīrusu infekcijas izraisītāji.
Centrālamerikā un Dienvidamerikā infekcija ar vienšūņiem Trypanosoma cruzi (Čagasa slimība) ir galvenais miokardīta cēlonis.
Šī parazitārā infekcija lielā mērā ir imūnmediēta, tāpēc ir izdevīga ārstēšana ar pretprotozoālu terapiju ar nifurtimoksu vai benzimidazolu.
Tāpat par difterijas miokardītu ziņots 22% pacientu ar 3% letalitāti.
Kombinētā terapija ar difterijas antitoksīnu un antibiotikām parasti ir efektīva.
Ir zināms, ka miokardīta cēlonis ir arī bakteriālas infekcijas, toksoplazmoze vai infekcija ar ērču koduma spirohetām, Borrelia burgdorferi (Laima slimība).
Lai gan nav noteikts konkrēts peripartum kardiomiopātijas cēlonis, limfocītu infiltrācija ir konstatēta līdz pat 50% miokarda biopsijas paraugu, kas liecina par autoimūna procesa klātbūtni vai paaugstinātu uzņēmību pret vīrusu miokardītu.
Visbeidzot, daudzi neinfekciozi miokardīta cēloņi ir labi dokumentēti un ietver farmakoloģiskus līdzekļus, zāles, sistēmiskus iekaisuma traucējumus un granulomatozas slimības.
Miokardīta simptomi un pazīmes var ietvert:
- aizdusa (apgrūtināta elpošana);
- tūska apakšējās ekstremitātēs (kāju pietūkums);
- sasprindzinājums krūtīs;
- sāpes krūtīs (līdzīgas miokarda infarkta sāpēm);
- sāpes vēdera augšdaļā;
- sirdsklauves un aritmijas (neregulāra sirdsdarbība);
- tahikardija (paaugstināta sirdsdarbība);
- astēnija (nogurums);
- viegls nogurums pat ar vieglu slodzi;
- drudzis;
- ģībonis;
- gripai līdzīgi simptomi (piemēram, iekaisis kakls un galvassāpes).
Diagnoze
Objektīvi pārbaudot, iekaisuma miokardīta klīniskās pazīmes ir ļoti atšķirīgas.
Hipotēzi par vīrusu miokardītu var apsvērt, ja pacienti tiek novēroti pēc nesenas drudžainas slimības, kam seko sirdsdarbības simptomi, piemēram, aizdusa, astēnija, sāpes krūtīs vai aritmiskas sirdsklauves.
Citiem var būt vadīšanas sistēmas traucējumi, akūta sastrēguma sirds mazspēja vai embolija, ko izraisa intrakardiāli trombi.
Pēc sākotnējā apvainojuma var paiet vairākas dienas, pirms parādās kāds no sirds simptomiem.
Objektīvā pārbaudē pacientam bieži ir tahikardija.
Smagos gadījumos tipiskas sastrēguma sirds mazspējas pazīmes ir paplašinātas kakla vēnas, plaušu raļļi, perifēra tūska, hepatomegālija un S3 galopa ritms sirds izmeklēšanā.
Ja ir perikarda iekaisums, var novērtēt berzi.
Paaugstināts sirds enzīmu līmenis un paaugstināts vīrusu titrs apstiprina diagnozi.
Lai gan elektrokardiogrammā nav miokardīta patognomonisku konstatējumu, bieži sastopama sinusa tahikardija un nespecifiskas ST segmenta un T viļņa anomālijas.
Ar perikarda iesaistīšanos tiek novēroti EKG konstatējumi, kas raksturīgi akūtam perikardītam, tostarp difūzs ST segmenta pacēlums.
EKG IEKĀRTAS? Apmeklējiet ZOLL BOOTH EXERGENCY EXPO
Elektrofizioloģiskas komplikācijas var būt aritmijas, vadīšanas traucējumi vai sirds apstāšanās; ir aprakstīta arī pēkšņa nāve, ko izraisījusi kambaru fibrilācija.
Ehokardiogrāfiju izmanto, lai apstiprinātu sistoliskās ventrikulārās disfunkcijas smagumu, un dažos gadījumos tā rada kvalitatīvas attēla spilgtuma izmaiņas, kas liecina par miokardītu, tomēr MRI ir spēcīgs diagnostikas instruments ar augstu jutību un specifiskumu iespējamās vīrusa neinvazīvā novērtēšanā. miokardīts, pateicoties progresam miokarda audu raksturošanā.
Transvenozās endomiokarda biopsijas izmantošana, kas pirmo reizi tika ieviesta 1962. gadā, atvieglo miokardīta diagnostiku un ārstēšanu pirmsmirstības paraugos.
Lai gan mēs jau sen esam paļāvušies uz histomorfoloģiskām novirzēm, kas novērotas gaismas mikroskopā, tā sauktajiem Dalasas kritērijiem, daudzi patologi un klīnicisti tagad ir atteikušies no šīm patvaļīgajām klīniski patoloģiskajām klasifikācijām plašās iekšējās un starp novērotāju atšķirības dēļ.
Histomorfoloģiskās anomālijas, kas apstiprina šo DCM klasifikāciju, ietver intersticiālu fibrozi, miocītu deģenerāciju un palielinātu ekstracelulārās matricas reparatīvo fibrozi.
Ātrāka miokardīta diagnostika tagad ir iespējama, izmantojot polimerāzes ķēdes reakciju (PCR), lai noteiktu specifiskus vīrusu genomus miokardā.
Ja biopsiju nosaka attēlveidošanas metodes, piemēram, MRI, šī diagnostikas rīka jutīguma un specifiskuma palielināšanās ir aprakstīta ierobežotā skaitā pētījumu.
Pamatojoties uz pieejamo zinātnisko literatūru, endomiokarda biopsijas indikācijas ir:
- veikt hipotēzes miokardīta diagnozi pacientam ar jaunu sirds mazspēju,
- apsvērt alternatīvas diagnozes (piemēram, milzu šūnu miokardīts) pacientiem, kuri nereaģē uz parasto sirds mazspējas terapiju
- uzraudzīt atbildes reakciju pēc imūnsupresīvas terapijas, ja tas ir klīniski indicēts (piemēram, recidīvs vai slimības progresēšana),
- pieņemt lēmumu par pastāvīga elektrokardiostimulatora implantāciju, ja cēlonis ir iekaisuma process.
Endomiokarda biopsijas jutīgums un specifika samazinās, ja vīrusu infekcija ir fokusa, attālināta vai subklīniska.
Bērnu populācijā vīrusu etioloģija bieži tiek diagnosticēta jaunai sirds mazspējai un/vai kardiogēnam šokam.
Pieaugušajiem vīrusu miokardīts izpaužas daudz mānīgāk
Bez augsta klīnisku aizdomu indeksa to var nepareizi diagnosticēt kā sirds mazspēju, kas ir sekundāra sirds išēmiskās slimības, diabēta, hipertensijas vai sirds vārstuļu slimības dēļ.
Jaunas sirds mazspējas gadījumā, kas ilgst mazāk nekā trīs mēnešus, pacientiem, kuri nereaģē uz parasto sirds mazspējas terapiju, jāapsver idiopātisks milzšūnu miokardīts (IGCM).
Lai noteiktu diagnozi, ir nepieciešama endomiokarda biopsija ar histoloģiskiem pierādījumiem par difūzu iekaisīgu limfocītu infiltrātu un miocītu nekrozi, kas mijas ar eozinofiliem un daudzkodolu milzu šūnām.
IGCM ir izmantota imūnsupresīva terapija, taču neviens publicēts pētījums nav pierādījis tās ieguvumu.
Jauni ieskati molekulārajos mehānismos, kas saistīti ar dažādiem slimības posmiem, no vīrusu infekcijas līdz sirds pārveidošanai, liecina par nepieciešamību atkārtoti novērtēt esošo praksi vīrusu miokardīta diagnosticēšanā un ārstēšanā.
Agrīna slimība var izvairīties no klīniskas atpazīšanas, jo vīrusa replikācija var būt pilnīgi asimptomātiska un neatklāta bez miokarda sekām.
Vairumā nekomplicēta miokardīta gadījumu var sagaidīt pilnīgu atveseļošanos ar lielisku prognozi.
Zīdaiņiem miokardīts, ko bieži izraisa epidēmijas bērnudārzā vai inficētas mātes, var progresēt par daudzsistēmu slimību, kas ietekmē aknas un centrālo nervu sistēmu.
Pirms klīniskām pazīmēm, piemēram, apgrūtinātas barošanas, letarģijas un drudža, rodas sirds vai elpošanas traucējumi sindroms vai abi.
Sākotnējā infekcija ar miokarda iesaistīšanos nosaka stadiju vairākiem miokardīta posmiem ar paaugstinātu atkārtotas inficēšanās risku un slimības autoimūnu reaktivāciju.
Gados vecāki pacienti parasti meklē medicīnisko aprūpi, lai ārstētu sastrēguma sirds mazspēju un, iespējams, DCM.
Negatīvie prognostiskie faktori
Pacientiem ar DCM pēkšņas nāves riska faktori ir pozitīva signāla vidējā EKG, zems sirdsdarbības ātruma mainīguma indekss, ventrikulāra tahikardija vai inducējama fibrilācija, nenoturīga kambaru tahikardija un kreisā kambara disfunkcija.
Terapija
Līdz šim nav ieskicēta efektīva vīrusu miokardīta terapija.
Imūnsupresīvas terapijas klīniskie pētījumi nav pierādījuši klīnisku efektivitāti.
Empīriskajos pētījumos, kuros tiek ievadīti specifiski pretvīrusu līdzekļi, pamatojoties uz genoma diagnozi, trūkst ilgstošas klīnisko rezultātu novērošanas.
Miokarda sirds mazspējas ārstēšana tiek veikta pēc noteiktas klīniskās terapijas un ietver diurētiskos līdzekļus, alfa adrenerģiskos blokatorus, AKE inhibitorus un aldosterona antagonistus.
Pacientiem ar iespējamiem vai noteiktiem miokardīta pazīmēm ir jāpārtrauc visas sacensību sporta aktivitātes un jāveic atveseļošanās periods vismaz 6 mēnešus pēc klīnisko izpausmju rašanās.
Sportisti pēc šī laika var atgriezties treniņos un sacensībās, ja sirds darbība un izmērs atgriežas normālā stāvoklī, nav klīniski nozīmīgu aritmiju un ir normalizējušies iekaisuma un sirds mazspējas marķieri serumā.
Lasīt arī:
Defibrilators: kas tas ir, kā tas darbojas, cena, spriegums, manuāls un ārējais
Pacienta EKG: kā vienkāršā veidā nolasīt elektrokardiogrammu
Pēkšņa sirds apstāšanās pazīmes un simptomi: kā noteikt, vai kādam ir nepieciešama CPR
Sirds iekaisumi: miokardīts, infekciozs endokardīts un perikardīts
Ātra atrašana un ārstēšana - insulta cēlonis var novērst vairāk: jaunas vadlīnijas
Priekškambaru mirdzēšana: simptomi, kas jāuzmanās
Volfa-Parkinsona-Vaita sindroms: kas tas ir un kā to ārstēt
Vai jums ir pēkšņas tahikardijas epizodes? Jūs varat ciest no Volfa-Parkinsona-Vaita sindroma (WPW)
Pārejoša jaundzimušā tahipnoja: pārskats par jaundzimušo mitro plaušu sindromu
Tahikardija: vai pastāv aritmijas risks? Kādas atšķirības pastāv starp abiem?
Baktēriju endokardīts: profilakse bērniem un pieaugušajiem
Erekcijas disfunkcija un sirds un asinsvadu problēmas: kāda ir saikne?
Sirds sitiens krūtīs: nozīme, kad tas jādara, vadlīnijas
Miokarda infarkta komplikāciju ķirurģija un pacientu novērošana