Krūškurvja trauma: klīniskie aspekti, terapija, elpceļu un ventilācijas palīdzība
Traumas pašlaik ir viena no nopietnākajām sabiedrības veselības problēmām visā pasaulē: rūpnieciski attīstītajās valstīs tas ir galvenais nāves cēlonis vecuma grupā līdz 40 gadiem un trešais galvenais nāves cēlonis pēc sirds slimībām un vēža.
Apmēram ceturtdaļā gadījumu traumas noved pie invaliditātes, kas prasa pacienta gulēšanu un kompleksu ārstēšanu un rehabilitācijas periodu.
Ņemot vērā vairuma šo pacientu jauno vecumu, traumas ekonomiski ir atbildīgas par smagāku invaliditāti un produktivitātes zudumu kopumā nekā pat sirds slimības un vēzis kopā.
Krūškurvja traumas klīniskie aspekti
Precīza traumas veida un apstākļu vēsture ir ļoti svarīga, lai novērtētu gūtās traumas apmēru.
Svarīgi, piemēram, ievākt informāciju par ceļu satiksmes negadījuma veidu (vai bija piesprādzētas drošības jostas?, vai cietušais bija izmests no salona?, kādi bija transportlīdzekļa izmēri? utt.), izmantotā ieroča kalibrs un veids, laiks, kas pagājis pirms palīdzības ierašanās, vai šajā posmā nav bijis šoks.
Iepriekš esošas sirds, plaušu, asinsvadu vai nieru slimības vai pārmērīga narkotiku vai alkohola lietošana var ietekmēt arī ķermeņa reakciju uz traumu.
Jāveic ātra, bet rūpīga objektīva izmeklēšana, lai novērtētu elpceļu caurlaidību, elpošanas modeļus, asinsspiedienu, krūškurvja vai zemādas emfizēmas pazīmes, simetriju un citas plaušu auskultatīvās atrades pazīmes.
Ātra un sistemātiska pieeja nervu, asinsrites un elpošanas sistēmu sākotnējai novērtēšanai ir vienkārša punktu sistēma traumas pacienta klīniskā stāvokļa smaguma pakāpei.
Šajā traumas rādītājā ir ņemta vērā Glāzgovas komas skala, maksimālais arteriālais spiediens un elpošanas ātrums: trīs parametri tiek novērtēti no nulles līdz četriem, kur četri norāda uz labāko stāvokli un nulle - sliktāko.
Visbeidzot, trīs vērtības tiek saskaitītas kopā.
Ņemsim piemēru pacientam ar:
Glāzgovas komas skala: 14;
asinsspiediens: 80 mmHg;
elpošanas ātrums = 35 elpas minūtē.
Traumas rezultāts = 10
Atgādinām lasītājam, ka Glāzgovas komas skala ir neiroloģiska novērtējuma sistēma, kas vērtē pēc labākās okulārās, verbālās un motoriskās reakcijas uz dažādiem stimuliem.
Pētījumā ar 2166 pacientiem tika pierādīts, ka modificēts “traumas rādītājs” atšķir pacientus, kuri izdzīvos, no tiem, kuri bija nāvējoši ievainoti (piemēram, rādītāji 12 un 6 bija saistīti ar attiecīgi 99.5% un 63% izdzīvošanu), ļaujot iegūt vairāk. racionāls šķirošana uz dažādiem traumu centriem.
Pamatojoties uz šiem sākotnējiem novērtējumiem, tiek pieņemts lēmums par turpmāko diagnostisko un terapeitisko protokolu.
Bieži tiek izmantoti daudzi instrumentālie un laboratorijas testi, lai labāk noteiktu ziņoto krūšu kurvja traumu raksturu un apjomu. Anteroposterior (AP) rentgenstūris praktiski vienmēr ir nepieciešams turpmākai pacienta novērtēšanai un kā ceļvedis neatliekamajai palīdzībai.
Uzņemšanas laikā un pēc tam sērijveidā tiek veikta pilnīga asins aina (CBC), elektrolītu analīze, arteriālo asins gāzu analīze (ABG) un elektrokardiogramma (EKG).
Sarežģītāki izmeklējumi, piemēram, CT, magnētiskās rezonanses attēlveidošana (MRI) un angiogrāfija, palīdz precīzāk noteikt traumu apjomu un smagumu.
Krūškurvja traumas ārstēšana
Apmēram 80% no visiem ar traumām saistītajiem nāves gadījumiem notiek pirmajās stundās pēc notikuma.
Izdzīvošana ir atkarīga no ātras dzīvības uzturēšanas procedūru aktivizēšanas un transportēšanas uz traumu centru.
Tūlītēja krūškurvja traumu upuru ārstēšana ietver elpceļu caurlaidības saglabāšanu, skābekļa terapiju ar FiO 1.0 (piemēram, ar "neatkārtoti elpojošu" masku, "balona" ventilatoru vai augstas plūsmas skābekļa piegādi iekārta) mehāniskā ventilācija, perifēro un centrālo intravenozo (EV) līniju novietošana šķidrumu un asiņu ievadīšanai, krūškurvja drenāžas uzlikšana un, iespējams, tūlītēja pārvietošana uz operāciju zāli (OR) ārkārtas torakotomijai.
Plaušu artērijas katetra ieviešana ir noderīga, lai ārstētu pacientus, kuri ir hemodinamiski nestabili un/vai nepieciešamas lielas šķidruma infūzijas, lai uzturētu elektrolītu līdzsvaru.
Svarīga ir arī sāpju ārstēšana.
Pacienta kontrolētu pretsāpju līdzekļu (PCA) dozatoru (piemēram, sistēmiskās infūzijas vai krūšu kurvja epidurālā) lietošana uzlabo sāpju toleranci, dziļas elpošanas sadarbību, plaušu darbību un samazina nepieciešamību pēc ventilācijas palīdzības.
Elpceļu palīdzība
Elpceļu obstrukcija parasti tiek uzskatīta par vissvarīgāko labojamo nāves cēloni traumu pacientiem.
Šo stāvokli visbiežāk izraisa mēles slīdēšana atpakaļ orofarneksā.
Aspirācija vemt, asinis, siekalas, zobu protēzes un tūska pēc orofaringeāla ievainojuma ir alternatīvi elpceļu obstrukcijas cēloņi.
Pacienta galvas novietošana piemērotā stāvoklī un orofaringeālās kaniles ievietošana palīdz saglabāt elpceļu caurlaidību un nodrošina 100% skābekļa piegādi ar balona masku.
Vairumā ārkārtas gadījumu mākslīgie elpceļi ir izvēlēti atbilstoša kalibra endotraheāla kanula ar uzmavu, kas nodrošina pozitīva spiediena ventilāciju, atvieglo endotraheālo sūkšanu un palīdz aizsargāt plaušas no kuņģa satura aspirācijas.
Ja ir aizdomas par dzemdes kakla lūzumu, bronhoskopiskā kontrolē ieteicams ievietot nazotraheālo kanulu, jo šī procedūra prasa mazāku galvas pagarināšanu.
Endotraheālās kanulas novietošanas manevri var izraisīt sirds apstāšanos, ko izraisa nepietiekama iepriekšēja skābekļa padeve, galvenā bronha vai barības vada intubācija, elpceļu alkaloze, kas rodas pārmērīgi intensīvas ventilācijas dēļ, un/vai vazovagālais reflekss.
Ir nepieciešama rūpīga kanulas pareizas novietošanas uzraudzība, lai nodrošinātu abu plaušu ventilāciju.
Patiešām, aptuveni 30% pacientu, kuriem tiek veikti atdzīvināšanas manevri, tiek veikta labā galvenā bronha intubācija.
Krūškurvja rentgenogrāfija un fibrobronhoskopija ļauj noteikt asins uzkrāšanos, kas ir jāizvelk.
Fibreoptiskā bronhoskopija, gan diagnostiska, gan terapeitiska, bieži izrādās ļoti noderīga pacientiem ar pastāvīgu vai recidivējošu atelektāzi.
Pacientiem ar smagiem asimetriskiem plaušu sasitumiem vai traheobronhiāliem plīsumiem, kuriem nepieciešama neatkarīga plaušu ventilācija, var būt nepieciešams izmantot trahejas kanulu ar dubulto lūmenu.
Ja endotraheālā intubācija vai traheostomijas kanulas ievietošana ir sarežģīta vai nepraktiska, var veikt krikotirotomiju, līdz var veikt traheostomiju.
Ja nav citu pieejamu iespēju, 12 gabarītu adatas ievadīšana pa krikotireoīdu var īstermiņā nodrošināt perkutānu transtraheālu ventilāciju un skābekļa piegādi, līdz tiek ievietota traheostomijas kanula.
Ventilācijas aprūpe
Pacientiem, kuri nonāk novērošanā apnojas, gaidāmas elpošanas mazspējas (elpošanas ātrums virs 35/minūtē) vai pilnīgas elpošanas mazspējas (PaO2 zem 60 mmHg, PaCO2 virs 50 mmHg un pH zem 7.20) gadījumā, nepieciešama elpošanas palīdzība.
Ventilācijas palīdzības parametri pacientam ar nezināmas smaguma krūšu kurvja traumām ir jāiestata tā, lai nodrošinātu pilnīgu atbalstu, izmantojot no tilpuma atkarīgu palīdzības kontroles ventilāciju ar plūdmaiņas tilpumu 10 ml/kg, ar ātrumu 15 cikli/minūtē, gaisa plūsmas ātrumu, lai nodrošinātu ieelpas/izelpošanas (I:E) attiecību 1:3, un FiO2 1.0.
Šos parametrus var mainīt pēc rūpīgākas klīniskās izmeklēšanas un pēc tam, kad ir pieejami ABG rezultāti.
Bieži vien PEEP ir nepieciešams 5–15 cm Hp, lai uzlabotu plaušu tilpumu un skābekli.
Tomēr pozitīva spiediena ventilācijas un PEEP izmantošana pacientiem ar krūškurvja traumu prasa īpašu piesardzību saistībā ar hipotensijas un barotraumas izraisīšanas risku.
Kad pacients ir atguvis spēju spontāni elpot efektīvāk, intermitējoša, sinhronizēta piespiedu ventilācija (IMSV) apvienojumā ar spiediena atbalstu (PS) atvieglo atšķiršanu no ventilatora.
Pēdējais solis pirms ekstubācijas ir pacienta spontānas elpošanas spējas pārbaude ar nepārtrauktu pozitīvu spiedienu (CPAP) pie 5 cm H2O, lai uzturētu atbilstošu skābekļa piegādi un uzlabotu plaušu mehāniku.
Sarežģītos gadījumos var izmantot daudzas, sarežģītākas alternatīvas ventilācijas un gāzes apmaiņas atbalsta sistēmas.
Smagās ARDS formās no spiediena atkarīgas, apgrieztas attiecības ventilācijas izmantošana var uzlabot ventilāciju un skābekļa piegādi un palīdzēt samazināt maksimālo elpceļu spiedienu.
Pacienti ar smagu asimetrisku plaušu bojājumu, kuriem parastās mehāniskās ventilācijas laikā piedzīvo hipooksigenāciju, neskatoties uz PEEP un 100% skābekļa piegādi, var gūt labumu no neatkarīgas plaušu ventilācijas, izmantojot dubultlūmena trahejas kanulu.
Neatkarīga plaušu ventilācija vai augstfrekvences "strūklas" ventilācija var apmierināt pacientu ar bronhopleiras fistulu vajadzības.
Pieaugušajiem ekstrakorporālā membrānas oksigenācija (ECMO) acīmredzot nav efektīvāka par parasto mehānisko ventilāciju.
No otras puses, ECMO šķiet vēlams bērnu populācijā.
Kad ir novērsta traumas izraisīta vairāku orgānu mazspēja, ECMO var būt efektīvāka arī pieaugušajiem.
Citas elpošanas palīdzības metodes
Krūškurvja traumas pacientam bieži ir nepieciešamas papildu ārstēšanas metodes.
Lai kontrolētu sekrēciju, bieži tiek praktizēta elpceļu mitrināšana ar sakarsētiem vai nekarsētiem tvaikiem.
Elpceļu higiēna ir būtiska arī intubētiem subjektiem vai tiem, kam ir gļotu aizturi.
Elpošanas fizioterapija bieži vien ir noderīga elpceļos aizturēto sekrēciju mobilizācijai un var palīdzēt atjaunot atelektāzes zonas.
Bieži bronhodilatatorus aerosolu veidā izmanto, lai samazinātu elpceļu pretestību, atvieglotu plaušu paplašināšanos un samazinātu elpošanas darbu.
Visi šie “zemo tehnoloģiju” elpošanas aprūpes veidi ir ļoti svarīgi krūšu kurvja traumas pacienta ārstēšanā.
Lasīt arī:
Trahejas intubācija: kad, kā un kāpēc pacientam izveidot mākslīgu elpceļu
Kas ir pārejoša jaundzimušā tahipnoja vai jaundzimušo mitro plaušu sindroms?
Traumatisks pneimotorakss: simptomi, diagnostika un ārstēšana
Sprieguma pneimotoraksa diagnostika uz vietas: sūkšana vai pūšana?
Pneimotorakss un pneimomediastinum: pacienta glābšana ar plaušu barotraumu
ABC, ABCD un ABCDE noteikums neatliekamajā medicīnā: kas glābējam jādara
Vairāki ribu lūzumi, krūškurvja plīsums (ribu spārns) un pneimotorakss: pārskats
Iekšējā asiņošana: definīcija, cēloņi, simptomi, diagnoze, smaguma pakāpe, ārstēšana
Dzemdes kakla apkakle traumu pacientiem neatliekamajā medicīnā: kad to lietot, kāpēc tas ir svarīgi
KED ekstrakcijas ierīce traumas ekstrakcijai: kas tas ir un kā to lietot
Kā tiek veikta šķirošana Neatliekamās palīdzības nodaļā? START un CESIRA metodes