Respiratorā distresa sindroms (ARDS): terapija, mehāniskā ventilācija, uzraudzība

Akūts respiratorā distresa sindroms (tātad akronīms "ARDS") ir elpošanas patoloģija, ko izraisa dažādi cēloņi un ko raksturo difūzs alveolāro kapilāru bojājums, kas izraisa smagu elpošanas mazspēju ar arteriālu hipoksēmiju, kas nav izturīga pret skābekļa ievadīšanu.

Tādējādi ARDS raksturo skābekļa koncentrācijas samazināšanās asinīs, kas ir izturīgas pret O2 terapiju, ti, šī koncentrācija nepaaugstinās pēc skābekļa ievadīšanas pacientam.

Hipoksēmisku elpošanas mazspēju izraisa alveolārās-kapilārās membrānas bojājums, kas palielina plaušu asinsvadu caurlaidību, izraisot intersticiālu un alveolāru tūsku.

Nestuves, PLAUŠU VENTILATORI, EVAKUĀCIJAS KRĒSLI: SPENCER PRODUKTI UZ dubultā kabīne ĀRKĀRTAS EXPO

ARDS ārstēšana būtībā ir atbalstoša un sastāv no

  • augšteces cēloņa, kas izraisīja ARDS, ārstēšana;
  • adekvātas audu skābekļa nodrošināšana (ventilācija un kardiopulmonāla palīdzība);
  • uztura atbalsts.

ARDS ir sindroms, ko izraisa daudzi dažādi faktori, kas izraisa līdzīgus plaušu bojājumus

Dažos ARDS cēloņos nav iespējams iejaukties, bet gadījumos, kad tas ir iespējams (piemēram, šoka vai sepses gadījumā), agrīna un efektīva ārstēšana kļūst ļoti svarīga, lai ierobežotu sindroma smagumu un palielinātu pacienta izredzes izdzīvot.

ARDS farmakoloģiskā ārstēšana ir vērsta uz pamatā esošo traucējumu novēršanu un sirds un asinsvadu sistēmas atbalsta nodrošināšanu (piemēram, antibiotikas infekciju ārstēšanai un vazopresorus hipotensijas ārstēšanai).

Audu oksigenācija ir atkarīga no adekvātas skābekļa izdalīšanās (O2del), kas ir arteriālā skābekļa līmeņa un sirds izsviedes funkcija.

Tas nozīmē, ka gan ventilācijai, gan sirds funkcijai ir izšķiroša nozīme pacienta izdzīvošanā.

Pozitīva izelpas beigu spiediena (PEEP) mehāniskā ventilācija ir būtiska, lai nodrošinātu adekvātu arteriālo oksigenāciju pacientiem ar ARDS.

Tomēr pozitīva spiediena ventilācija kopā ar uzlabotu skābekļa piegādi var samazināt sirds produkciju (skatīt zemāk). Arteriālās skābekļa uzlabošanai ir maz vai nav nekādas nozīmes, ja vienlaicīga intratorakālā spiediena palielināšanās izraisa atbilstošu sirds izsviedes samazināšanos.

Līdz ar to maksimālais PEEP līmenis, ko pacients panes, parasti ir atkarīgs no sirds funkcijas.

Smaga ARDS var izraisīt nāvi audu hipoksijas dēļ, ja maksimālā šķidruma terapija un vazopresoru līdzekļi pienācīgi neuzlabo sirds izsviedi konkrētajam PEEP līmenim, kas nepieciešams, lai nodrošinātu efektīvu plaušu gāzu apmaiņu.

Smagākajiem pacientiem, īpaši tiem, kuriem tiek veikta mehāniskā ventilācija, bieži rodas nepietiekams uzturs.

Nepietiekama uztura ietekme uz plaušām ir: imūnsupresija (samazināta makrofāgu un T-limfocītu aktivitāte), novājināta elpošanas stimulācija ar hipoksiju un hiperkapniju, pavājināta virsmaktīvās vielas funkcija, samazināta starpribu un diafragmas muskuļu masa, samazināts elpošanas muskuļu kontrakcijas spēks attiecībā pret ķermeņa. kataboliskā aktivitāte, tāpēc nepietiekams uzturs var ietekmēt daudzus kritiskus faktorus ne tikai uzturēšanas un atbalstošās terapijas efektivitātei, bet arī atšķiršanai no mehāniskās ventilatora.

Ja iespējams, vēlama enterāla barošana (barības ievadīšana caur nazogastrālo zondi); bet, ja zarnu darbība ir traucēta, kļūst nepieciešama parenterāla (intravenoza) barošana, lai pacientam ievadītu pietiekami daudz olbaltumvielu, tauku, ogļhidrātu, vitamīnu un minerālvielu.

Mehāniskā ventilācija ARDS

Mehāniskā ventilācija un PEEP tieši nenovērš vai neārstē ARDS, bet gan uztur pacientu dzīvu, līdz tiek novērsta pamata patoloģija un atjaunota adekvāta plaušu funkcija.

Nepārtrauktas mehāniskās ventilācijas (CMV) pamatā ARDS laikā ir parastā “no tilpuma atkarīga” ventilācija, izmantojot plūdmaiņas tilpumu 10–15 ml/kg.

Akūtās slimības fāzēs tiek izmantota pilna elpošanas palīdzība (parasti ar “palīdzības kontroles” ventilāciju vai intermitējošu piespiedu ventilāciju [IMV]).

Daļēja elpošanas palīdzība parasti tiek sniegta atveseļošanās vai atšķiršanas laikā no ventilatora.

PEEP var novest pie ventilācijas atsākšanas atelektāzes zonās, pārveidojot iepriekš šuntētās plaušu zonas funkcionālās elpošanas vienībās, kā rezultātā uzlabojas arteriālā oksigenācija ar mazāku ieelpotā skābekļa frakciju (FiO2).

Jau atelektātisko alveolu ventilācija palielina arī funkcionālo atlikušo kapacitāti (FRC) un plaušu atbilstību.

Parasti CMV ar PEEP mērķis ir sasniegt PaO2, kas lielāks par 60 mmHg, ja FiO2 ir mazāks par 0.60.

Lai gan PEEP ir svarīgs, lai uzturētu adekvātu plaušu gāzu apmaiņu pacientiem ar ARDS, ir iespējamas blakusparādības.

Var rasties samazināta plaušu atbilstība alveolu pārmērīgas izstiepšanās dēļ, samazināta venoza attece un sirds izsviede, palielināta PVR, palielināta labā kambara pēcslodze vai barotrauma.

Šo iemeslu dēļ tiek ieteikti “optimālie” PEEP līmeņi.

Optimālais PEEP līmenis parasti tiek definēts kā vērtība, pie kuras vislabākais O2del tiek iegūts, ja FiO2 ir zem 0.60.

PEEP vērtības, kas uzlabo oksigenāciju, bet būtiski samazina sirds izsviedi, nav optimālas, jo šajā gadījumā samazinās arī O2del.

Skābekļa daļējais spiediens jauktās venozās asinīs (PvO2) sniedz informāciju par audu oksigenāciju.

PvO2 zem 35 mmHg liecina par suboptimālu audu skābekļa piegādi.

Sirds izsviedes samazināšanās (kas var rasties PEEP laikā) izraisa zemu PvO2.

Šī iemesla dēļ PvO2 var izmantot arī optimālā PEEP noteikšanai.

PEEP neveiksme ar parasto CMV ir visizplatītākais iemesls pārejai uz ventilāciju ar apgrieztu vai augstu ieelpas/izelpas (I:E) attiecību.

Reversās I:E attiecības ventilācija pašlaik tiek praktizēta biežāk nekā augstfrekvences ventilācija.

Tas nodrošina labākus rezultātus, ja pacients ir paralizēts un ventilators ir iestatīts tā, lai katrs jauns elpošanas akts sāktos, tiklīdz iepriekšējā izelpa ir sasniegusi optimālo PEEP līmeni.

Elpošanas ātrumu var samazināt, pagarinot ieelpas apnoja.

Tas bieži noved pie vidējā intratorakālā spiediena samazināšanās, neskatoties uz PEEP palielināšanos, un tādējādi izraisa O2del uzlabošanos, ko izraisa sirds izsviedes palielināšanās.

Augstas frekvences pozitīva spiediena ventilācija (HFPPV), augstfrekvences svārstību (HFO) un augstfrekvences "strūklas" ventilācija (HFJV) ir metodes, kas dažkārt spēj uzlabot ventilāciju un skābekļa piegādi, neizmantojot lielu plaušu tilpumu vai spiedienu.

Tikai HFJV ir plaši izmantots ARDS ārstēšanā, bez būtiskām priekšrocībām salīdzinājumā ar parasto CMV ar PEEP.

Membrānas ekstrakorporālā oksigenācija (ECMO) tika pētīta 1970. gados kā metode, kas var garantēt adekvātu skābekļa piegādi, neizmantojot jebkāda veida mehānisko ventilāciju, ļaujot plaušām izārstēties no bojājumiem, kas izraisa ARDS, nepakļaujot tās pozitīvā spiediena radītajam stresam. ventilācija.

Diemžēl pacientiem, kuri bija tik smagi, ka viņi adekvāti nereaģēja uz parasto ventilāciju un tāpēc bija piemēroti ECMO, bija tik smagi plaušu bojājumi, ka viņiem joprojām tika veikta plaušu fibroze un viņi nekad neatguva normālu plaušu funkciju.

Atradināšana no mehāniskās ventilācijas ARDS

Pirms pacienta izņemšanas no ventilatora ir jāpārliecinās par viņa izdzīvošanas iespējām bez elpošanas palīdzības.

Mehāniskie rādītāji, piemēram, maksimālais ieelpas spiediens (MIP), vitālā kapacitāte (VC) un spontānais plūdmaiņas tilpums (VT), novērtē pacienta spēju transportēt gaisu krūtīs un no tās.

Tomēr neviens no šiem pasākumiem nesniedz informāciju par elpošanas muskuļu pretestību darbam.

Daži fizioloģiskie rādītāji, piemēram, pH, mirušās telpas un plūdmaiņu tilpuma attiecība, P(Aa)O2, uztura stāvoklis, sirds un asinsvadu stabilitāte un skābju-bāzes vielmaiņas līdzsvars atspoguļo pacienta vispārējo stāvokli un viņa spēju izturēt stresu, ko rada atšķiršana no ventilatora. .

Atšķiršana no mehāniskās ventilācijas notiek pakāpeniski, lai pārliecinātos, ka pacienta stāvoklis ir pietiekams, lai nodrošinātu spontānu elpošanu, pirms tiek izņemta endotraheālā kanula.

Šī fāze parasti sākas, kad pacients ir medicīniski stabils, ar FiO2 mazāku par 0.40, PEEP 5 cm H2O vai mazāku un iepriekš minētie elpošanas parametri liecina par saprātīgu iespēju atjaunot spontānu ventilāciju.

IMV ir populāra ARDS pacientu atšķiršanas metode, jo tā ļauj izmantot nelielu PEEP līdz ekstubācijai, ļaujot pacientam pakāpeniski tikt galā ar spontānai elpošanai nepieciešamo piepūli.

Šajā atšķiršanas posmā ir svarīga rūpīga uzraudzība, lai nodrošinātu panākumus.

Asinsspiediena izmaiņas, palielināts sirdsdarbības vai elpošanas ātrums, samazināts artēriju skābekļa piesātinājums, ko mēra ar pulsa oksimetriju, un garīgo funkciju pasliktināšanās norāda uz procedūras neveiksmi.

Pakāpeniska atšķiršanas palēnināšana var palīdzēt novērst neveiksmi, kas saistīta ar muskuļu izsīkumu, kas var rasties autonomas elpošanas atsākšanas laikā.

Uzraudzība ARDS laikā

Plaušu artēriju monitorings ļauj izmērīt sirds izsviedi un aprēķināt O2del un PvO2.

Šie parametri ir būtiski, lai ārstētu iespējamās hemodinamiskās komplikācijas.

Plaušu artēriju monitorings ļauj arī izmērīt labā kambara piepildījuma spiedienu (CVP) un kreisā kambara piepildījuma spiedienu (PCWP), kas ir noderīgi parametri optimālas sirds izsviedes noteikšanai.

Plaušu artēriju kateterizācija hemodinamikas uzraudzībai kļūst svarīga gadījumā, ja asinsspiediens pazeminās tik zemā līmenī, ka nepieciešama ārstēšana ar vazoaktīvām zālēm (piemēram, dopamīnu, norepinefrīnu) vai ja plaušu funkcija pasliktinās tiktāl, ka nepieciešams PEEP, kas lielāks par 10 cm H2O.

Pat ja tiek konstatēta spiediena nestabilitāte, piemēram, nepieciešama liela šķidruma infūzija, pacientam, kuram jau ir nestabils sirds vai elpošanas stāvoklis, var būt nepieciešams ievietot plaušu artērijas katetru un hemodinamikas uzraudzību pat pirms vazoaktīvo zāļu lietošanas. administrē.

Pozitīva spiediena ventilācija var mainīt hemodinamiskās uzraudzības datus, izraisot fiktīvu PEEP vērtību palielināšanos.

Augstas PEEP vērtības var tikt pārsūtītas uz uzraudzības katetru, un tās var būt atbildīgas par aprēķināto CVP un PCWP vērtību palielināšanos, kas neatbilst realitātei (43).

Tas ir vairāk iespējams, ja katetra gals atrodas blakus krūškurvja priekšējai sienai (I zona), pacientam guļot.

I zona ir plaušu bezslīpju zona, kurā asinsvadi ir minimāli izspiedušies.

Ja katetra gals atrodas viena no tiem līmenī, PCWP vērtības lielā mērā ietekmēs alveolārais spiediens, un tāpēc tās būs neprecīzas.

III zona atbilst visprogresīvākajai plaušu zonai, kur gandrīz vienmēr ir izspiedušies asinsvadi.

Ja katetra gals atrodas šajā zonā, veiktos mērījumus tikai ļoti maz ietekmēs ventilācijas spiediens.

Katetera novietojumu III zonas līmenī var pārbaudīt, veicot sānu projekcijas krūškurvja rentgenu, kas parādīs katetra galu zem kreisā ātrija.

Statiskā atbilstība (Cst) sniedz noderīgu informāciju par plaušu un krūškurvja sienas stīvumu, savukārt dinamiskā atbilstība (Cdyn) novērtē elpceļu pretestību.

Cst aprēķina, dalot plūdmaiņu tilpumu (VT) ar statisko (plato) spiedienu (Pstat) mīnus PEEP (Cst = VT/Pstat – PEEP).

Pstat tiek aprēķināts īsas ieelpas apnojas laikā pēc maksimālās elpas.

Praksē to var panākt, izmantojot mehāniskā ventilatora pauzes komandu vai manuāli noslēdzot ķēdes izelpas līniju.

Apnojas laikā spiedienu pārbauda uz ventilatora manometra, un tam jābūt zemākam par maksimālo elpceļu spiedienu (Ppk).

Dinamiskā atbilstība tiek aprēķināta līdzīgi, lai gan šajā gadījumā statiskā spiediena vietā tiek izmantots Ppk (Cdyn = VT/Ppk – PEEP).

Normāls Cst ir no 60 līdz 100 ml/cm H2O, un smagos pneimonijas, plaušu tūskas, atelektāzes, fibrozes un ARDS gadījumos to var samazināt līdz aptuveni 15 vai 20 ml/cm H20.

Tā kā ventilācijas laikā ir nepieciešams noteikts spiediens, lai pārvarētu elpceļu pretestību, daļa no maksimālā spiediena, kas rodas mehāniskās elpošanas laikā, atspoguļo plūsmas pretestību, kas rodas elpceļos un ventilatora ķēdēs.

Tādējādi Cdyn mēra vispārējos elpceļu plūsmas traucējumus gan atbilstības, gan pretestības izmaiņu dēļ.

Normāls Cdyn ir no 35 līdz 55 ml/cm H2O, bet to var nelabvēlīgi ietekmēt tās pašas slimības, kas samazina Cstat, kā arī faktori, kas var mainīt rezistenci (bronhokonstrikcija, elpceļu tūska, sekrēta aizture, elpceļu saspiešana ar audzēju).

Lasīt arī:

Ārkārtas tiešraide vēl vairāk...Tiešraide: lejupielādējiet jauno bezmaksas sava laikraksta lietotni iOS un Android ierīcēm

Obstruktīva miega apnoja: kas tā ir un kā to ārstēt

Obstruktīva miega apnoja: simptomi un ārstēšana obstruktīvai miega apnojai

Mūsu elpošanas sistēma: virtuāla tūre mūsu ķermeņa iekšienē

Traheostomija intubācijas laikā pacientiem ar COVID-19: pārskats par pašreizējo klīnisko praksi

FDA apstiprina Recarbio, lai ārstētu slimnīcā iegūtu un ar ventilatoriem saistītu baktēriju pneimoniju

Klīniskais apskats: akūts respiratorā distresa sindroms

Stress un ciešanas grūtniecības laikā: kā aizsargāt māti un bērnu

Elpošanas traucējumi: kādas ir elpošanas traucējumu pazīmes jaundzimušajiem?

Neatliekamā pediatrija / jaundzimušo respiratorā distresa sindroms (NRDS): cēloņi, riska faktori, patofizioloģija

Pirmsslimnīcas intravenoza piekļuve un šķidruma atdzīvināšana smagas sepses gadījumā: novērošanas kohortas pētījums

Sepsis: Aptauja atklāj parasto slepkavu, par ko lielākā daļa austrāliešu nekad nav dzirdējuši

Sepsis, kāpēc infekcija ir briesmas un draudi sirdij

Šķidruma pārvaldības un uzraudzības principi septiskā šoka gadījumā: ir pienācis laiks apsvērt četras D un četras šķidruma terapijas fāzes

Avots:

Medicīna tiešsaistē

Jums varētu patikt arī