Sirds tamponāde: simptomi, EKG, paradoksāls pulss, vadlīnijas
Medicīnā "sirds tamponāde" attiecas uz patoloģisku šķidruma vai asiņu uzkrāšanos perikarda dobumā, kas izraisa izmaiņas sirds un asinsvadu sistēmā.
Sirds tamponāde var būt akūta vai hroniska, un to raksturo virkne saistītu hemodinamisku notikumu, kas var progresēt līdz kardiovaskulāram kolapsam.
Miokarda sienas plīsuma tamponāde visbiežāk ir gados vecākiem cilvēkiem, kuriem ir bijusi sirdsdarbība, piemēram, iepriekš bijis akūts miokarda infarkts.
Patofizioloģija
Asins uzkrāšanās perikarda dobumā, kas parasti ir virtuāls dobums, izraisa:
- intraperikarda spiediena palielināšanās;
- spiediena paaugstināšanās izraisa centrālā venozā spiediena paaugstināšanos, kas paredzēta sirds pildījuma uzturēšanai un ventrikulārās sienas sabrukšanas novēršanai;
- tas noved pie venozās atteces samazināšanās sirdī;
- tajā pašā laikā transmurālais spiediens (ti, diastoliskais spiediens mīnus perikarda spiediens) tiek samazināts līdz nullei, kā rezultātā samazinās priekšslodze.
Tāpēc gala rezultāts ir priekškambaru un perikarda spiediena paaugstināšanās, sistoliskā asinsspiediena (paradoksāla pulsa) samazināšanās ieelpojot un arteriāla hipotensija.
Perikarda tamponādes cēloņi
Veselā perikardā ir no 25 līdz 50 ml šķidruma, kas pazīstams kā perikarda šķidrums, kas kalpo, lai eļļotu un samazinātu berzi, kas rastos abu perikarda lapiņu savstarpējas slīdēšanas laikā.
Palielinoties šķidrumam, proporcionāli palielināsies perikarda spiediens un mums būs dažādas klīniskās un simptomātiskās ainas: ja šķidrums pēkšņi palielinās, piemēram, miokarda sieniņas plīsuma gadījumā, intraperikarda spiediens strauji palielinās un var pārsniegt intrakardiālo spiedienu, kas noved pie sirds tamponādes.
Vairāki pētījumi liecina, ka simptomi var parādīties jau pie aptuveni 100 ml.
Cēloņi, kas var izraisīt šādu paātrinājumu, ir:
- venozā un limfātiskā obstrukcija pēc intrakardiāliem manevriem, piemēram, elektrokardiostimulatora ievietošanas vai sirds kateterizācijas laikā
- audzējs un/vai metastāzes;
- traumas, kas ietekmē miokardu, piemēram, automašīnas vai sporta negadījumā.
Tamponādes rašanos var izraisīt dažādas slimības, tostarp jaunveidojumi un hroniskas perikarda iekaisuma slimības: tomēr gaita ir mazāk strauja un sirds mazspēja ar perifērām tūskām izpaudīsies ilgākā laika periodā.
Galvenie sirds tamponādes cēloņi ir:
1) asins savākšana, kas ir sekundāra:
- iekļūstošas brūces vai smaga strupa trauma;
- aortas vai koronāro aneirismu plīsums;
- sirds plīsums akūta miokarda infarkta laikā;
- miokarda perforācija sirds kateterizācijas, elektrokardiostimulatora ievietošanas, krūšu kaula smadzeņu biopsijas, perikardiocentēzes laikā;
- hemorāģiskā diatēze vai ārstēšana) antikoagulants (hemorāģiskās eksudatīvās kolekcijas).
2) serozas vai eksudatīvas kolekcijas, kas ir sekundāras:
- akūts vīrusu, baktēriju, tuberkulozes, neoplastiskas, urēmiskas etioloģijas perikardīts;
- sirds un ārpuskardijas neoplastiskie procesi (paraneoplastiskie sindromi);
- anasarca.
Sirds tamponādes simptomi
Viegla sirds tamponāde var būt asimptomātiska, savukārt vidēji smagas un smagas formas izpaužas ar tādiem simptomiem kā aizdusa, stenokardija un reibonis.
Tā sauktā paradoksālā pulsa klātbūtne, ti, arteriālā spiediena pazemināšanās iedvesmā virs fizioloģiskajiem 10 mmHg, kopā ar venozā spiediena paaugstināšanos, kas redzama kā jugulārais turgors, arteriāla hipotensija un apslāpētu sirds toņu uztvere (Beka triāde) , bieži noved pie perifēro impulsu uztveres trūkuma pat normālas elektriskās aktivitātes klātbūtnē (elektromehāniskā disociācija).
Shematiski tamponādes simptomi ir:
- sistoliskā spiediena samazināšanās iedvesmas fāzē;
- sāpes pirms sirds (krūšu kurvja) un apspiešanas sajūta;
- aizdusa;
- tahikardija (paaugstināta sirdsdarbība);
- arteriāla hipotensija (asinsspiediena pazemināšanās);
- attālināti un klusināti toņi;
- paradoksāls Kussmaul pulss (impulsa amplitūdas samazināšanās, līdz izzušanai, iedvesmas fāzē);
- Kussmaula zīme (ieelpošanas paplašināšanās kakls vēnas);
- kakla un augšējo ekstremitāšu vēnu turgors, sekundārs paaugstināta venozā spiediena dēļ;
- šoks.
Sirds tamponādes diagnostika
Par sirds tamponādes diagnozi ir aizdomas, izmantojot klīniku (vēsture un objektīva pārbaude), un to apstiprina ar
- elektrokardiogramma.
- krūškurvja rentgenogrāfija: parāda sirds ēnas palielināšanos ar nepārslogotiem plaušu laukiem
- ehokardiogrāfija: sirds tamponādes laikā trīskāršās un plaušu plūsmas ātrums palielinās līdz ar iedvesmu, savukārt aortas un mitrālās plūsmas ātrums samazinās, jo tas tiek novērots gandrīz visos gadījumos, šī elementa neesamība liecina par ne-“ tamponāde” izsvīdums
- sirds kateterizācija: tā ir noderīga, ja šaubīgos gadījumos vēlas pārliecināties par diagnozi, izmērot labo priekškambaru spiedienu, kas tamponādes laikā ir vienāds ar perikarda spiedienu, bet parasti tas ir lielāks.
EKG sirds tamponādē
Elektrokardiogrammā, kas veikta pacientam ar sirds tamponādi, tiek pamanīts
- nepastāvīga QRS un P un T viļņu elektriskā maiņa;
- pazemināts P viļņa spriegums, QRS (nevienā perifērā novadījumā R vilnis nav augstāks par 5 mm un nevienā precordial vadā R vilnis nav lielāks par 10 mm) un T vilnis.
EKG IEKĀRTAS? Apmeklējiet ZOLL BOOTH EXERGENCY EXPO
Sirds tamponādes diferenciāldiagnoze galvenokārt jāveic ar:
- kardiogēns šoks;
- akūta labās puses sastrēguma dekompensācija.
Abos gadījumos paradoksāls pulss ir retāk sastopams.
Paradoksāls pulss: kā tas tiek novērtēts?
Paradoksāls pulss ir ievērojams pulsa amplitūdas un sistoliskā spiediena samazinājums iedvesmas laikā par vairāk nekā 10 mmHg.
Neliels sistoliskā spiediena samazinājums, kas ir sekundārs relatīvam asins palielinājumam plaušu asinsvados iedvesmas laikā, ir normāli, turpretim tamponādē samazinājums ir izteiktāks.
Paradoksālā impulsa lielumu var kvantitatīvi noteikt ar sfigmomanometru: tas ir vienāds ar spiediena starpību, kas dzirdama izelpojot pirmajā Korotkoff tonī, un spiediena līmeni, kurā toņi ir dzirdami visās elpošanas cikla fāzēs.
Savukārt apgrieztā forma (sistoliskā un diastoliskā spiediena pazemināšanās slodzes laikā) liecina par hipertrofisku kardiomiopātiju.
Sirds tamponādes ārstēšana
Ārstēšanas protokolā ietilpst:
- pacienta savlaicīga uzņemšana, iespējams, intensīvās terapijas nodaļā, lai veiktu perikardiocentēzi un, iespējams, perikardiektomiju;
- izvairīšanās no venozā spiediena samazināšanas ar asins nolaišanu un diurētiskiem līdzekļiem, jo venozā hipertensija, līdzsvarojot intraperikarda spiediena pieaugumu, nodrošina zināmu sirds piepildījuma pakāpi, kas ir pagaidu kompensācijas mehānisms.
Ir svarīgi atcerēties, ka pat neliela šķidruma daudzuma izvadīšana (pat zem 100 ml) ātri noved pie laba simptomu un hemodinamikas uzlabošanās, jo maina perikarda spiediena/tilpuma attiecību, tāpēc drenāža ir vissvarīgākā terapija. pacientam ar sirds tamponādi.
Perikardiocentēze
Ja tamponāde ir zema spiediena (mazāk nekā 10 cm ūdens), perikardiocentēzi vēlams neizmantot.
Gluži pretēji, smagākos gadījumos ir jāizmanto drenāžas procedūra: ķirurģiski (ar subxiphoid griezumu vai torakoskopiju ar video palīdzību) vai perkutāni, ar adatu vai balonkatetru.
"Apsegtās" adatas drenāžas priekšrocības ir saistītas ar atbalss vadīto metodi: katetra ievietošanas un atstāšanas vienkāršība pat vairākas dienas, kā arī iespēja ievadīt zāles tieši perikarda telpā.
Mazākā trauma un iespēja hemodinamiski sekot drenāžai, nosaka noņemšanas laiku, kas parasti nav ieteicama, ja vien atlikušais šķidruma daudzums nav aptuveni 25 ml.
“Atvērtās” drenāžas priekšrocības uz operāciju galda ir saistītas ar iespēju pilnībā noņemt šķidrumu, tiešu piekļuvi audiem iespējamām biopsijām un iespēju novadīt lokalizētus izsvīdumus.
Lasīt arī:
Kardiomiopātijas: kas tās ir un kādas ir ārstēšanas metodes
Sirds slimība: kas ir kardiomiopātija?
Sirds iekaisumi: miokardīts, infekciozs endokardīts un perikardīts
Sirds murmina: kas tas ir un kad jāuztraucas
Sadalītas sirds sindroms pieaug: mēs zinām Takotsubo kardiomiopātiju
Kas ir kardioverters? Implantējamā defibrilatora pārskats