Dit is een bijdrage van Dott. Guido Parodi publiceerde op medEST118.com blog:

Guido is een goede vriend van MEDEST en een uitzonderlijke interventionele cardioloog die werkt in het Careggi-ziekenhuis in Florence. De passie voor medisch onderzoek maakte Guido een van de hoofdonderzoekers in veel onderzoeken over antiplatelets-therapieën bij acute coronaire syndromen. Zijn enthousiaste manier van werken en praten over de dingen die hij doet is besmettelijk. Dus we hadden deze geweldige connectie vanaf de eerste keer dat we elkaar jaren geleden ontmoetten. In deze post vertelt hij over een briljante intuïtie die hij had over de mogelijke drug-tot-drugs interactie tussen morfine en antiplatelets. Dus laten we naar de post gaan.

Introductie

Antiplatelet-middelen zijn de pijler van de farmacologische behandeling bij patiënten met een acuut coronair syndroom, waaronder STEMI. Momenteel worden nieuwe strategieën onderzocht om de antitrombotische behandeling te verbeteren bij patiënten met ST-elevatie myocardinfarct (STEMI) -patiënten die worden behandeld met primaire percutane coronaire interventie (PPCI). Prasugrel en Ticagrelor, de nieuwere, krachtige, snelle en effectieve P2Y12-receptorremmers, worden aanbevolen voor STEMI-patiënten in de Europese richtlijnen (1) met het hoogste niveau van aanbeveling (I) en bewijs (A).

Drug-tot-drug-interactie: RAPID en ATLANTIC-studie

Bij patiënten met STEMI die PPCI ondergaan, wordt meestal een significant aantal geneesmiddelen toegediend, waardoor het potentiële risico voor interactie tussen geneesmiddelen toeneemt. In een recente kleine gerandomiseerde studie gericht op het onderzoeken van de aanvangstijd van de nieuwe P2Y12-receptorremmers (dwz prasugrel en ticagrelor) in STEMI, werd een vertraagd antibloedplaatjeseffect als gevolg van het gebruik van morfine in de eerste uren van STEMI verondersteld (2). Deze studie toonde aan dat de resterende plaatjesreactiviteit kort na een oplaaddosis prasugrel en ticagrelor bij STEMI-patiënten hoger is dan gerapporteerd voor gezonde vrijwilligers of proefpersonen met een stabiele coronaire hartziekte en de meerderheid van de PPCI-procedures met stentimplantatie worden uitgevoerd zonder de juiste bloedplaatjesremming . Een aantal uren kwetsbaar venster van suboptimale antitrombotische therapie bestaat, waarbij STEMI-patiënten een hoog risico lopen op trombotische voorvallen, waaronder stenttrombose. Bovendien bleek in dit onderzoek het gebruik van morfine geassocieerd te zijn met een vertraagde activiteit van de nieuwe orale plaatjesaggregatieremmers. Er kan een biologisch aannemelijke oorzaak-effect-relatie zijn in deze associatie, gezien het feit dat morfine de maaglediging remt, waardoor de absorptie wordt vertraagd en mogelijk resulteert in verlaagde piekplasmaspiegels van oraal toegediende geneesmiddelen. Onlangs toonde een internationale multicenter gerandomiseerde studie, de ATLANTIC-studie (3), aan dat de pre-ziekenhuis toediening van de krachtige bloedplaatjes P2Y12-receptorantagonist ticagrelor kort voor PPCI bij patiënten met STEMI veilig leek maar de reperfusie van de schuldige niet verbeterde slagader. Interessant is dat de ATLANTIC-studie aantoonde dat het primaire eindpunt van de ST-segmentresolutie significant was verbeterd met pre-ziekenhuistoediening van ticagrelor bij patiënten die geen morfine (P = 0.005) ontvingen voor interactie ter ondersteuning van de hypothese van een geneesmiddel-tot-geneesmiddelinteractie tussen morfine en orale plaatjesaggregatieremmers.

Ter conclusie

Gezien het cruciale belang van remming van bloedplaatjes bij patiënten behandeld met PPCI voor STEMI en de afwezigheid van gegevens die een mogelijk klinisch voordeel van morfine bij patiënten met een acuut myocardiaal infarct kunnen ondersteunen, moet meer voorzichtigheid worden betracht met betrekking tot de toediening van morfine bij STEMI-patiënten en een beperkte het gebruik van morfine lijkt redelijk te worden aanbevolen.

Referenties
Windecker S, Kolh P, Alfonso F, et al. 2014 ESC / EACTS Richtlijnen voor myocardiale revascularisatie: de Task Force over Myocardiale Revascularisatie van de Europese Vereniging voor Cardiologie (ESC) en de Europese Vereniging voor Cardio-Thoraxchirurgie (EACTS) Ontwikkeld met de speciale bijdrage van de Europese Vereniging van Percutane Cardiovasculaire Interventies (EAPCI ). European Heart Journal 2014, in druk.

Parodi G, Valenti R, Bellandi B, et al. Vergelijking van de ladingsdoses prasugrel en ticagrelor bij patiënten met myocardinfarct met ST-segmentstijging: RAPID (Rapid Activity of Platelet inhibitor Drugs) primaire PCI-studie. J Am Coll Cardiol. 2013, 61: 1601-6.

Montalescot G, Van't Hof AW, Lapostolle F, et al. Voor de ATLANTIC Investigators. ATLANTISCHE preklinische ticagrelor in het elevatiegebiedhartinfarct van het ST-segment. Nieuwe Engl J Med 2014;