Aanhoudende beendrainage bij een pediatrische traumapatiënt: een 7-jarige man met een medische voorgeschiedenis van astma liep meerdere verwondingen op bij een motorvoertuigongeval, waaronder een linker heupdislocatie, linker femurfractuur, linker radiale fractuur, een verbrijzelde fractuur van de zijwand van de rechter baan, een rechter retrobulbaire bloeding en een niet-verplaatste fractuur van de achterwand van de rechter maxillaire sinus

Drainage bij een pediatrische traumapatiënt, presentatie van het casusrapport

Hij onderging een gesloten reductie van de dislocatie van de linker heup, externe fixatie van de linker femurfractuur en gesloten reductie en casting van de linker radiale fractuur met verwijdering van de externe fixator en submusculaire beplating van de linker femur 7 dagen later.

Hij was aanvankelijk niet meer te volgen totdat een bezoekende verpleegster, die voor zijn moeder zorgde, opmerkte dat zijn linkerdijbeenwond aan het draineren was.

Bij zijn orthopedisch bezoek, 4 maanden na zijn ongeval, was zijn lichamelijk onderzoek significant voor een etterende verzameling bij een van zijn incisies in de linker laterale dij.

De rest van zijn lichamelijk onderzoek was normaal en hij werd opgenomen in het ziekenhuis voor verder onderzoek.

De etterende verzameling werd opgezogen en was uiteindelijk cultuurnegatief.

Een röntgenfoto van het linkerdijbeen toonde uitbundige callus op de fractuurplaatsen.

Zijn vitale functies omvatten een temperatuur van 36.9 °C, een pols van 118 slagen/min, een bloeddruk van 105/47 mm Hg, een ademhalingsfrequentie van 20 ademhalingen/min en een zuurstofverzadiging van 100% in de omgevingslucht.

Zijn laboratoriumonderzoeken bij opname waren: aantal witte bloedcellen van 14.9 × 1000/μL (referentiebereik 4.0-15.0 × 1000/μL) met 69.9% neutrofielen (referentiebereik 26.0%-77.0%), 17.3% lymfocyten (referentiebereik 12.0% –60.0%), 8.9% monocyten (referentiebereik 3.0%–14.0%), 3% eosinofielen (referentiebereik 0.0%–10.0%), 0.2% basofielen (referentiebereik 0.0%–4.0%) en 0.7% onrijpe granulocyten (referentiebereik bereik 0.0%–3.0%), hoge gevoeligheid C-reactief proteïne (CRP) van 39 mg/L (referentiebereik <1.0 mg/L) en een erytrocytsedimentatiesnelheid (ESR) van 78 mm/h (referentiebereik 0–20 mm/uur).

Hij werd de volgende dag naar de operatiekamer (OK) gebracht waar 2 pusgebieden binnen de meest distale incisie en een sinuskanaal achter het dijbeen en op de eerder geplaatste metalen plaat werden geïdentificeerd.

Het gebied was uitgewassen, de hardware werd verwijderd en hij werd empirisch gestart met oxacilline.

Aërobe en anaërobe bacterieculturen waren negatief, behalve voor 2 verschillende isolaten van coagulase-negatieve stafylokokken die niet van platen werden teruggewonnen maar na 4 dagen alleen uit de thioglycolaatbouillon groeiden, wat wijst op lage niveaus van bacteriën.

Hij werd om de 15 uur overgeschakeld van oxacilline naar vancomycine 8 mg/kg/dosis, resulterend in een aanvankelijke dalspiegel van 6.8 g/ml.

Toen zijn spica-cast 5 dagen postoperatief werd verwijderd, werd een nieuwe oppervlakkige etterende verzameling in het middelste linker laterale dijbeen opgemerkt die een nieuwe wash-out vereiste.

Hij kreeg vancomycine, dat was aangepast naar 15 mg/kg/dosis om de 6 uur, om dalwaarden tussen 15 en 20 g/ml te handhaven, met een maximale dalspiegel van 19.6 μg/ml.

Tweeëntwintig dagen later werden de hechtingen verwijderd en werd opnieuw purulente drainage gevonden op de onderste en middelste incisieplaatsen van de linker laterale dij

Magnetische resonantiebeeldvorming (MRI) toonde verschillende dunne delen die zich uitstrekten van het dijbeen tot de huid, naast diffuse gebieden van beenmerg, aangrenzend zacht weefsel en spieroedeem, evenals chronische periostale reactie (figuur 1B).

Interessant genoeg waren zijn ontstekingsmarkers allemaal afgenomen (CRP 5.3 mg/L, ESR 25 mm/u en WBC 8.4 × 1000/μL).

Kweken genomen tijdens de derde incisie en drainage in de OK brachten de diagnose aan het licht.

Honderdtweeënvijftig dagen na de initiële traumatische MVA werd de patiënt genomen voor een derde incisie en drainage waarbij pus werd gevonden op de oorspronkelijke incisieplaatsen en onder de iliotibiale band en delen van de vastus lateralis die debridement vereisten.

Verschillende botbiopten en kweken van etterende vloeistof uit het bot werden verzameld voor kleuring en kweek.

Vlekken waren negatief voor bacteriële, schimmel- en zuurvaste bacillen-organismen.

Een van de 3 kweken van de pus groeide 3 kolonievormende eenheden Clostridioides difficile na anaërobe incubatie gedurende 3 dagen.

Dit werd geïdentificeerd door matrix-geassisteerde laserdesorptie/ionisatie-tijd van de vlucht massaspectrometrie met behulp van de Vitek massaspectrometrie (bioMérieux) in vitro diagnostische database.

Bacteriële, schimmel- en zuurvaste bacillenculturen van het bot bleven steriel en een moleculaire test voor niet-tuberculose-mycobacteriën was negatief.

Botbiopten van het distale en midden-linker dijbeen toonden chronische osteomyelitis.

Herhaalde MRI 7 dagen later, onthulde een verhoogd niet-versterkend gebied in het distale femorale merg met betrekking tot necrotisch versus etterend materiaal, dat communiceerde met een vloeistofverhogend kanaal naar de huid en een afgezonderd corticaal botfragment in het midden tot distale dijbeen.

Ondanks voortgezette behandeling met IV vancomycine, namen zijn ontstekingsmarkers toe: WBC 10.9 × 1000/μL, CRP 42.8 mg/L en ESR 59 mm/u.

Terug in de OK werd een sinuskanaal in het distale aspect van de superieure incisie gedebrideerd en er werd opgemerkt dat pus naar een subperiostaal abces liep.

Empirisch metronidazol werd gestart vanwege de eerdere positieve kweek voor C. difficile en vancomycine werd voortgezet.

Drie van de 4 weefselculturen groeiden C. difficile, na anaërobe incubatie. Vancomycine werd stopgezet na gebrek aan verbetering na 6 weken therapie.

Een follow-up MRI van het linker dijbeen 21 dagen na de laatste OK-interventie toonde opnieuw chronische osteomyelitis aan met aanhoudende drainerende fistelkanalen maar zonder progressie of nieuwe bevindingen

Zijn ontstekingsmarkers waren: WBC 6.2 × 1000/μL, CRP 0.3 mg/L en ESR 8 mm/u.

Hij voltooide 3 weken IV-therapie met metronidazol en werd 188 dagen na het eerste letsel overgezet naar orale therapie.

Hij blijft op orale metronidazol voor chronische osteomyelitis.

Bij zijn laatste follow-upbezoek was zijn lichamelijk onderzoek significant voor geen verdere etterende drainage van de laterale dij-incisies.

Hij had nog steeds een licht verhoogde BSE van 25 mm/u, maar een normale CRP van 0.3 mg/L.

Hij is van plan om sequestrumverwijdering te ondergaan met beenverlenging.

Persistent_Leg_Drainage_in_a_Pediatric_Trauma.27 drenaggio traumatizzato pediatrie

Lees ook:

Tourniquet of geen tourniquet? Twee deskundige orthopedisten spreken over de totale knievervanging

MEDEVAC In Italië, belangrijkste complicaties en behandelingen bij het vervoer van kritieke patiënten?

Pre-Vac, draagbare steriele fles voor gesloten wonddrainage

Bron:

Howard, Ashley WEL^*; Rychalsky, Michelle R. PharmD^†; Murray, Thomas S. MD, PhD^*