Snel onderwijs op afstand voor point-of-care echografie bij niet-arts noodhulpverleners

Toegang tot hoogwaardige spoedeisende zorg in lage- en middeninkomenslanden (LMIC) ontbreekt. Point-of-care echografie (POCUS) heeft het potentieel om spoedeisende zorg in LMIC's aanzienlijk te verbeteren.

POCUS werd opgenomen in een trainingsprogramma voor een cohort van tien personen van niet-arts Emergency Care Providers (ECP's) op het platteland van Oeganda. We hebben een prospectieve observationele evaluatie uitgevoerd van de impact van een externe, snelle beoordeling van POCUS-onderzoeken op het primaire doel van ECP-echografie en het secundaire doel van echografie. Het onderzoek was verdeeld in vier fasen over 11 maanden: een eerste persoonlijke trainingsmaand, twee blokken van de middenmaand waarin ECP's onafhankelijk ultrasound zonder elektronische feedback op afstand uitvoerden, en de laatste maanden toen ECPs onafhankelijk ultrasound met elektronische feedback op afstand verrichtten. De kwaliteit werd beoordeeld op een eerder gepubliceerde achtpuntsschaal door een in de VS gevestigde sonograaf en snel gestandaardiseerde feedback werd gegeven aan ECP's door lokale medewerkers. Gevoeligheid en specificiteit van bevindingen van echografie-examens voor de gerichte beoordeling met Echografie voor Trauma (FAST) werden berekend.

Inleiding

Toegang tot hoogwaardige spoedeisende zorg in lage- en middeninkomenslanden (LMIC's) is beperkt, ondanks de meest recente oproep tot actie in 2007 door de WHO. Bovendien worden deze landen geconfronteerd met een overweldigend deel van de wereldwijde ziektelast; kindersterftecijfers zijn bijvoorbeeld vaak 10 tot 20 keer hoger in LMIC's dan in landen met een hoog inkomen.

Veel factoren dragen bij aan dit gebrek aan toegang tot zorg, waaronder een gebrek aan bekwame aanbieders. Sub-Sahara Afrika wordt geconfronteerd met 25% van de wereldwijde ziektelast met slechts 3% van het personeel in de gezondheidszorg. Om dit tekort te bestrijden, hebben veel landen een strategie gebruikt die bekend staat als 'taakverschuiving' waarbij vaardigheden en verantwoordelijkheden op nieuwe manieren worden verdeeld over bestaande provider-kaders en nieuwe kaders worden gevormd die nodig waren.

Het tekort aan bekwame providers in deze resource-beperkte instellingen wordt vaak verergerd door een tekort aan technologische bronnen, waaronder diagnostische beeldvormingstechnologie. Draagbaar, met de hand gedragen echografie is goedkoop, gemakkelijk inzetbaar en klinisch effectief in instellingen waar meer geavanceerde diagnostische modaliteiten niet beschikbaar zijn. Het op een rigoureuze en duurzame manier trainen van een kader van niet-arts clinici in point-of-care echografie (POCUS) heeft dus het potentieel om de levering van zorg in LMIC's aanzienlijk te beïnvloeden.

Vroeg onderzoek heeft aangetoond dat niet-artsen clinici kunnen worden getraind om onafhankelijk te functioneren in vaardigheden die essentieel zijn voor spoedeisende zorg. Het gebruik van POCUS door artsen in LMIC's heeft al bewezen impact op het patiëntenbeheer, zoals het kiezen van chirurgische behandeling of het wijzigen van het medische zorgplan.

Er is beperkt onderzoek naar het vermogen van niet-arts clinici die spoedeisende zorg in LMIC's bieden om POCUS te leren als een aanvulling op standaardzorg. Robertson et al. beschreef het externe, realtime gebruik van FaceTime om POCUS te instrueren en te monitoren door niet-artsen in Haïti en Levine et al. toonde aan dat FaceTime-afbeeldingen in telecontrole niet inferieur zijn aan die vastgelegd op de ultrasone machine. Tot op heden zijn er geen gepubliceerde gegevens die het gebruik van tele-review beschrijven om het gebruik en de vaardigheden van POCUS door niet-artsen in LMIC's te ondersteunen.

Traditioneel varieert echografie van aanbieders van korte intensieve trainingssessies van één tot twee dagen tot modulaire cursussen van een jaar. Andere groepen hebben geconstateerd dat zonder voortdurende ondersteuning, korte trainingssessies geen blijvende vaardighedenbehoud opleveren. Langdurige directe observatie-training aan het bed kan echter onbetaalbaar zijn bij LMIC's, vooral als toezicht wordt geboden door niet-lokale experts die specifiek naar LMIC's reizen om onderwijs te geven. Hier beschrijven we een nieuw educatief hulpmiddel om snelle, “tele-review”, kwaliteitsborging en feedback te bieden aan een groep niet-artsen clinici op het platteland van Oeganda en de impact ervan op permanente educatie en het behoud van vaardigheden voor een brede POCUS.

Sinds 2009 zijn niet-artsen clinici getraind in spoedeisende hulp in een districtsziekenhuis op het platteland van Oeganda, met afgestudeerden van het programma aangeduid als Emergency Care Practitioners (ECP's). De ziekenhuisomgeving en het trainingsprogramma worden elders gedetailleerd beschreven. POCUS werd opgenomen in het curriculum dat beperkte toegang had tot radiografiediensten. We hebben een prospectieve observationele evaluatie uitgevoerd van de impact van een externe, snelle beoordeling van POCUS-studies op het gebruik van echografie en vaardigheden in een cohort van ECP's voor tien personen.

Methoden

Alle ontmoetingen met patiënten werden prospectief vastgelegd in een elektronische onderzoeksdatabase. De verzamelde gegevens omvatten hoofdklachten, demografische informatie, bestelde of uitgevoerde tests (inclusief ECP POCUS), resultaten en dispositie. ECP's hebben ultrasone afbeeldingen verkregen met een Sonosite Micromaxx (Bothell, WA) met een 2 – 5 mHz kromlijnige transducer, 6 – 13 mHz lineaire transducer of een 1 – 5 mHz phased-array transducer.

Als onderdeel van het onderzoek werd informatie over echografie, sonograaf en eerste interpretatie vastgelegd door ECP's en vervolgens door het personeel geüpload in een afzonderlijk webgebaseerd databaseprogramma dat door een van de auteurs was ontworpen (**) voor externe kwaliteitsgarantie. Beeldreview werd op afstand uitgevoerd door Amerikaanse artsen in noodsituaties met fellowship-training in POCUS. Gedetailleerde feedback werd per e-mail gestuurd naar lokaal onderzoekspersoneel die de feedback heeft afgedrukt en verspreid onder de uitvoerende ECP's.

Onze primaire doelstelling bestond uit wijzigingen in de onderwijsbeoordelingen in de loop van de tijd (interpretatie en beeldacquisitie). Ons secundaire doel bestond uit het gebruik van echografie. Ultrasone klanken onafhankelijk uitgevoerd door bezoekende artsen werden uitgesloten. Dit werk is goedgekeurd door de Institutional Review Boards van [deidentified] en [deidentified].