Anxiolytika og beroligende midler: rolle, funksjon og ledelse med intubasjon og mekanisk ventilasjon
Anxiolytika og beroligende midler inkluderer benzodiazepiner, barbiturater og relaterte legemidler. Høye doser kan forårsake stupor og respirasjonsdepresjon, som håndteres med intubasjon og mekanisk ventilasjon
Kroniske brukere kan ha et abstinenssyndrom med agitasjon og kramper, så avhengighet håndteres med langsom reduksjon, med eller uten substitusjon (dvs. med pentobarbital eller fenobarbital).
Den terapeutiske effekten av anxiolytika og beroligende midler er godt etablert, men deres nytte for å lindre stress og angst er sannsynligvis også grunnen til at de så ofte blir misbrukt.
Misbrukte anxiolytika og beroligende midler inkluderer benzodiazepiner, barbiturater og andre stoffer tatt som hypnoinduktorer.
Patofysiologi ved å ta anxiolytika og beroligende midler
Benzodiazepiner og barbiturater potenserer gamma-aminosmørsyre ved å virke på spesifikke reseptorer som antas å være lokalisert ved siden av reseptorene for gamma-aminosmørsyre.
Den nøyaktige mekanismen for denne potenseringsprosessen er uklar, men kan være relatert til åpningen av klorkanaler, og produserer en hyperpolarisert tilstand i det postsynaptiske nevronet som hemmer cellulær eksitasjon.
Kroniske effekter av høye doser anxiolytika og beroligende midler
Pasienter som tar høye doser beroligende midler opplever ofte vansker med å tenke, treg tale og forståelse (med en viss grad av dysartri), hukommelsestap, nedsatt dømmekraft, redusert oppmerksomhetsspenn og emosjonell labilitet.
Hos sensitive pasienter kan psykologisk avhengighet av stoffet utvikle seg raskt.
Nivået av fysisk avhengighet er relatert til dosering og bruksvarighet; f.eks. kan pentobarbital i doser på 200 mg/dag tatt i mange måneder ikke indusere signifikant toleranse, men 300 mg/dag i > 3 måneder eller 500-600 mg/dag i 1 måned kan indusere et abstinenssyndrom når legemidlet seponeres.
Toleranse og takyfylakse utvikler seg uregelmessig og ufullstendig; derfor, selv hos vanlige brukere, kan betydelige atferds-, humør- og kognitive forstyrrelser vedvare avhengig av dosering og farmakodynamiske effekter av stoffet.
Det er noen krysstoleranser mellom alkohol og barbiturat og ikke-barbiturat anxiolytika og beroligende midler, inkludert benzodiazepiner. (Barbiturater og alkohol er bemerkelsesverdig like når det gjelder avhengighet og abstinenssymptomer og den kroniske rusen de produserer).
Bruk av anxiolytika og beroligende midler under graviditet
Langvarig bruk av barbiturater under graviditet kan forårsake barbituratabstinens hos nyfødte.
Benzodiazepinbruk i den perinatale perioden kan også forårsake neonatalt abstinenssyndrom eller toksisitet (f.eks. apné, hypotermi, hypotoni).
Fenobarbital øker risikoen for medfødte misdannelser hos fosteret (1).
Patofysiologiske referanser
Veroniki AA, Cogo E, Rios P, et al: Sammenlignende sikkerhet for antiepileptika under graviditet: En systematisk gjennomgang og nettverksmetaanalyse av medfødte misdannelser og prenatale utfall. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.
Symptomatologi
Toksisitet eller overdose
Tegn på progressiv forgiftning med anxiolytika og beroligende midler er reduserte overflatereflekser, fin lateral nystagmus, mild reduksjon i årvåkenhet med grov eller rask nystagmus, ataksi, sløret tale og postural ustabilitet.
Økende toksisitet kan forårsake nystagmus av fremadgående øyebevegelser, miose, døsighet, markert ataksi med fall, forvirring, stupor, respirasjonsdepresjon og til slutt død.
Overdosering av et benzodiazepin forårsaker sjelden hypotensjon, og disse stoffene forårsaker ikke arytmier.
avholdenhet
Når terapeutiske doser av anxiolytika og beroligende midler seponeres eller reduseres under et kritisk nivå, kan det oppstå et mildt selvbegrensende abstinenssyndrom.
Etter bare noen få ukers bruk, kan forsøk på å seponere stoffet forverre søvnløshet og gi uro, mareritt, hyppige oppvåkninger og spenninger i de tidlige morgentimene.
Benzodiazepinabstinenser er sjelden livstruende.
Symptomer kan inkludere takypné, takykardi, skjelvinger, hyperrefleksi, forvirring og kramper.
Utbruddet kan være gradvis, da stoffet vedvarer i kroppen i lang tid. Abstinenser i sin mest alvorlige form kan forekomme hos pasienter som brukte legemidler med rask absorpsjon og rask nedgang i blodnivåer (f.eks. alprazolam, lorazepam, triazolam).
Mange benzodiazepinmisbrukere har vært eller drikker mye, og et forsinket benzodiazepinabstinenssyndrom kan komplisere alkoholabstinens.
Seponering av barbiturater tatt i store doser forårsaker et plutselig og potensielt livstruende abstinenssyndrom som ligner på delirium tremens.
Noen ganger oppstår kramper selv etter en adekvat administrert seponering over en periode på 1-2 uker.
Uten behandling forårsaker uttak av et korttidsvirkende barbiturat følgende:
- I løpet av de første 12-20 timene: økende agitasjon, skjelvinger og svakhet
- På dag 2: mer fremtredende skjelvinger, noen ganger økte dype senereflekser og økt svakhet
- I løpet av dag 2 og dag 3: kramper (hos 75 % av pasientene som tar ≥ 800 mg/dag), noen ganger progresjon til epileptisk tilstand og død
- Dag 2 til 5: delirium, søvnløshet, forvirring, skremmende visuelle og auditive hallusinasjoner og ofte hyperpyreksi og dehydrering
Rus med anxiolytika og beroligende midler, diagnose
Klinisk vurdering
Diagnosen anxiolytisk og beroligende forgiftning er generelt klinisk.
Legemiddelnivåer kan måles for enkelte legemidler (f.eks. fenobarbital), men sykehuslaboratorier kan generelt ikke måle nivåer av de fleste hypnotika og beroligende midler.
Benzodiazepiner og barbiturater er generelt inkludert i rutinemessig kvalitativ immunokjemisk toksikologisk screening på urin.
Påvisning av medikamenter på slike screeningtester endrer imidlertid vanligvis ikke klinisk behandling; selv om resultatene er positive, hvis pasienter ikke har en klar historie med sedativ-hypnotisk inntak, bør andre mulige årsaker til pasientens symptomer også utelukkes.
Behandling
Støttende terapi
Sjelden flumazenil for benzodiazepiner
Noen ganger urinalkalisering og/eller aktivt kull for barbiturater
Toksisitet eller overdose
Akutt rus krever generelt ikke mer enn observasjon, selv om luftveier og pust bør vurderes nøye.
Hvis svelging har skjedd innen 1 time, er kneblerefleksen bevart, og pasienten kan beskytte luftveiene; 50 g aktivt kull kan administreres for ytterligere å redusere absorpsjonen; denne intervensjonen har imidlertid ikke vist seg å redusere sykelighet eller dødelighet.
Intubasjon og mekanisk ventilasjon er sjelden nødvendig.
Benzodiazepinreseptorantagonisten flumazenil kan reversere alvorlig sedasjon og respirasjonsdepresjon sekundært til benzodiazepinoverdose.
Dosen er 0.2 mg EV administrert over 30 sekunder; 0.3 mg kan administreres etter 30 sekunder, etterfulgt av 0.5 mg hvert 1. minutt i totalt 3 mg.
Imidlertid er dens kliniske nytte ikke godt etablert, fordi de fleste individer som overdoserer benzodiazepiner, blir friske kun med støttende terapi, og flumazenil utløser av og til krampeanfall.
Kontraindikasjoner for flumazenil inkluderer langvarig bruk av benzodiazepiner (fordi flumazenil kan utløse et abstinenssyndrom), underliggende epilepsi, tilstedeværelse av spasmer eller andre motoriske abnormiteter, en samtidig overdose av et epileptogent legemiddel (spesielt trisykliske antidepressiva) og hjertekar.
Derfor, siden mange av disse kontraindikasjonene generelt er ukjente ved gateoverdosering, er flumazenil forbeholdt pasienter med respirasjonsdepresjon under en medisinsk prosedyre (dvs. når sykehistorien er klart kjent).
Hvis en overdose av fenobarbital blir diagnostisert, kan alkalisering av urinen med en dose natriumbikarbonat fremme utskillelsen.
Administrering av multidose aktivt kull vurderes også i tilfeller av livstruende overdose av fenobarbital.
Urinalkalisering oppnås ved å tilsette 150 mEq natriumbikarbonat fortynnet i 1 liter D5W og infusjon med en hastighet på 1 til 1.5 liter per time.
Urin-pH må holdes så nær 8 som mulig for effektiv alkalisering.
Abstinens og avgiftning
Alvorlig akutt seponering av anxiolytika og beroligende midler krever sykehusinnleggelse, fortrinnsvis på intensivavdeling, og bruk av passende doser benzodiazepin EVs.
En tilnærming til behandling av beroligende avhengighet er å seponere stoffet på en streng tidsplan mens man overvåker abstinenstegn.
Det er ofte bedre å bytte til et langtidsvirkende medikament, som er lettere å skalere opp.
Som med alkoholabstinenser, krever pasienter som går gjennom abstinenser fra anxiolytika eller beroligende midler nøye overvåking, fortrinnsvis på sykehus dersom det forventes en moderat eller alvorlig abstinensreaksjon.
Les også:
Emergency Live enda mer...Live: Last ned den nye gratisappen til avisen din for iOS og Android
Sedasjon og analgesi: medisiner for å lette intubasjon