Brysttraumer: kliniske aspekter, terapi, luftveier og ventilasjonshjelp

Traumer er for tiden et av de mest alvorlige folkehelseproblemene på verdensbasis: i industrialiserte land er det den ledende dødsårsaken i aldersgruppen under 40 år og den tredje ledende dødsårsaken etter hjertesykdom og kreft

I om lag en fjerdedel av tilfellene fører skader til en funksjonshemming som krever at pasienten er sengeliggende og gjennomgår kompleks behandling og en periode med rehabilitering.

Gitt den unge alderen til de fleste av disse pasientene, er traumer ansvarlig – økonomisk sett – for mer alvorlig funksjonshemming og tap av produktivitet totalt sett enn til og med hjertesykdom og kreft til sammen.

Kliniske aspekter ved brysttraumer

En nøyaktig historie om måten og omstendighetene rundt traumet er avgjørende for vurderingen av omfanget av skaden.

Det er for eksempel viktig å samle informasjon om måten motorvognulykken skjedde (var sikkerhetsbeltene festet?, ble offeret kastet ut av kupeen?, hva var dimensjonene på kjøretøyet?, og så videre), kaliber og type våpen som ble brukt, tiden som gikk før hjelpen kom, om det var noe sjokk på det stadiet.

Eksisterende hjerte-, lunge-, vaskulære eller nyresykdommer, eller narkotika- eller alkoholmisbruk, kan også påvirke kroppens reaksjon på traumer.

En rask, men nøye objektiv undersøkelse bør utføres for å vurdere åpenhet i luftveiene, pustemønster, blodtrykk, tilstedeværelse av tegn på brystslag eller subkutant emfysem, symmetri og andre trekk ved de pulmonale auskultatoriske funnene.

En rask og systematisk tilnærming for den første vurderingen av nerve-, sirkulasjons- og respirasjonssystemene er et enkelt poengvurderingssystem for alvorlighetsgraden av traumepasientens kliniske tilstand.

Denne traumeskåren tar hensyn til Glasgow koma-skala, maksimalt arterielt trykk og pustefrekvens: de tre parameterne gis en skåre fra null til fire, der fire indikerer den beste tilstanden og null den dårligste.

Til slutt legges de tre verdiene sammen.

La oss ta et eksempel på en pasient med:

Glasgow koma-skala: 14;

blodtrykk: 80 mmHg;

respirasjonsfrekvens = 35 pust per minutt.

Traumepoeng = 10

Vi minner leseren om at Glasgow-coma-skalaen er et nevrologisk vurderingssystem, som skårer i henhold til de beste okulære, verbale og motoriske responsene på ulike stimuli.

I en studie av 2166 pasienter ble det vist at en modifisert "traumascore" skiller pasienter som ville overleve fra de som ble dødelig skadet (f.eks. skårer på 12 og 6 var assosiert med henholdsvis 99.5 % og 63 % overlevelse), noe som gir mer rasjonell triage til de ulike traumesentrene.

Basert på disse innledende vurderingene bestemmes den påfølgende diagnostiske og terapeutiske protokollen.

Tallrike instrumentelle og laboratorietester brukes ofte for å bedre definere arten og omfanget av de rapporterte thoraxskadene. En anteroposterior (AP) røntgen er praktisk talt alltid nødvendig for videre evaluering av pasienten og som veiledning til akuttbehandling.

Fullstendig blodtelling (CBC), elektrolyttanalyse, arteriell blodgassanalyse (ABG) og elektrokardiogram (EKG) utføres ved innleggelse og deretter i serie.

Mer sofistikerte undersøkelser som CT, magnetisk resonanstomografi (MRI) og angiografi bidrar til å definere omfanget og alvorlighetsgraden av skader mer presist.

Behandling av brysttraumer

Omtrent 80 % av alle traumerelaterte dødsfall skjer i løpet av de første timene etter hendelsen.

Overlevelse er avhengig av rask aktivering av livstøttende prosedyrer og transport til et traumesenter.

Umiddelbar behandling av ofre for brysttraume innebærer å opprettholde luftveiene åpenhet, oksygenbehandling med en FiO på 1.0 (f.eks. med en "ikke-pustende" maske, "ballong"-ventilator eller høyflytende oksygentilførsel utstyr) mekanisk ventilasjon, plassering av perifere og sentrale intravenøse (EV) ledninger for administrering av væske og blod, påføring av thoraxdren, og muligens umiddelbar overføring til operasjonsstuen (OR) for akutt torakotomi.

Innføringen av et lungearteriekateter er nyttig for behandling av pasienter som er hemodynamisk ustabile og/eller trenger store væskeinfusjoner for å opprettholde elektrolyttbalansen.

Behandling av smerte er også viktig.

Bruk av pasientkontrollerte analgetika (PCA) dispensere (f.eks. systemisk infusjon eller thorax epidural) forbedrer smertetoleransen, dyppustingssamarbeidet, lungefunksjonen og gjør behovet for ventilasjonshjelp mindre hyppig.

Luftveisassistanse

Luftveisobstruksjon anses generelt som den viktigste korrigerbare dødsårsaken hos traumepasienter.

Denne tilstanden er oftest forårsaket av at tungen glir bakover inn i orofarynx.

Aspirasjon av spy, blod, spytt, proteser og ødem etter en orofaryngeal skade er alternative årsaker til luftveisobstruksjon.

Plassering av pasientens hode i passende stilling og innsetting av en orofaryngeal kanyle bidrar til å opprettholde luftveiene åpenhet og gjør at 100 % oksygen kan leveres med en ballongmaske.

I de fleste nødstilfeller er den valgte kunstige luftveien en endotrakeal kanyle av passende kaliber, med en hylse som tillater positivt trykkventilasjon, letter endotrakeal suging og hjelper til med å beskytte lungen mot aspirasjon av mageinnhold.

Ved mistanke om livmorhalsbrudd anbefales innsetting, under bronkoskopisk kontroll, av en nasotrakeal kanyle, fordi denne prosedyren krever mindre forlengelse av hodet.

Manøvrer for plassering av endotrakealkanylen kan utløse hjertestans, mediert av utilstrekkelig pre-oksygenering, intubasjon av en hovedbronkus eller øsofagus, respiratorisk alkalose sekundært til overintensiv ventilasjon og/eller en vasovagal refleks.

Nøye overvåking av korrekt kanyleplassering er nødvendig for å sikre at begge lungene er ventilert.

Faktisk, hos omtrent 30 % av pasientene som gjennomgår gjenopplivningsmanøvrer, forekommer intubasjon av høyre hovedbronkus.

En røntgen av thorax og en fibrobronkoskopi tillater påvisning av blodansamlinger, som må aspireres.

En fiberoptisk bronkoskopi, enten diagnostisk eller terapeutisk, viser seg ofte svært nyttig hos pasienter med vedvarende eller tilbakevendende atelektase.

Hos pasienter med alvorlige asymmetriske lungekontusjoner eller trakeobronkiale rupturer, som krever uavhengig lungeventilasjon, kan bruk av en dobbeltlumen trakealkanyle være nødvendig.

Hvis endotrakeal intubasjon eller plassering av en trakeostomikanyle er vanskelig eller upraktisk, kan en krikotyrotomi utføres inntil trakeostomi kan utføres.

I mangel av andre mulige tilganger, kan introduksjonen av en 12-gauge nål via cricothyroid-ruten tillate på kort sikt perkutan transtrakeal ventilasjon og oksygenering, i påvente av plassering av en trakeostomikanyle.

Ventilasjonspleie

Pasienter som kommer til observasjon ved apné, ved forestående respirasjonssvikt (respirasjonsfrekvens over 35/minutt), eller med full respirasjonssvikt (PaO2 under 60 mmHg, PaCO2 over 50 mmHg, og pH under 7.20) trenger respirasjonshjelp.

Parametrene for ventilasjonsassistanse for en pasient med thoraxskader av ukjent alvorlighetsgrad bør settes til å gi full støtte ved hjelp av volumavhengig assistansekontrollventilasjon, med et tidalvolum på 10 ml/kg, en hastighet på 15 sykluser/minutt, en luftstrømhastighet for å sikre et inspirasjons/ekspirasjonsforhold (I:E) på 1:3, og en FiO2 på 1.0.

Disse parameterne kan endres etter en mer grundig klinisk undersøkelse og når ABG-resultater er tilgjengelige.

Ofte er en PEEP på 5-15 cm Hp nødvendig for å forbedre lungevolum og oksygenering.

Bruk av overtrykksventilasjon og PEEP hos pasienter med brysttraume krever imidlertid ekstrem forsiktighet, i forhold til risikoen for å indusere hypotensjon og barotrauma.

Når pasienten har gjenvunnet evnen til å puste spontant mer effektivt, letter intermitterende, synkronisert tvungen ventilasjon (IMSV), kombinert med trykkstøtte (PS), avvenning fra respiratoren.

Det siste trinnet før ekstubering er å sjekke pasientens spontane pustekapasitet med kontinuerlig positivt trykk (CPAP) ved 5 cm H2O for å opprettholde tilstrekkelig oksygenering og forbedre lungemekanikken.

I kompliserte tilfeller kan mange, mer komplekse alternative ventilasjons- og gassutvekslingsstøttesystemer brukes.

Ved alvorlige former for ARDS kan bruk av trykkavhengig ventilasjon med omvendt forhold forbedre ventilasjon og oksygenering og bidra til å redusere maksimalt luftveistrykk.

Pasienter med alvorlig asymmetrisk lungeskade som opplever hypooksygenering under konvensjonell mekanisk ventilasjon, til tross for PEEP og 100 % oksygentilførsel, kan ha nytte av uavhengig lungeventilasjon ved bruk av en dobbeltlumen trakealkanyle.

Uavhengig lungeventilasjon eller høyfrekvent "jet"-ventilasjon kan møte behovene til pasienter med bronkopleural fistel.

Hos voksne er ekstrakorporeal membranoksygenering (ECMO) tilsynelatende ikke mer effektiv enn konvensjonell mekanisk ventilasjon.

ECMO virker derimot å foretrekke i den pediatriske befolkningen.

Når multippel organsvikt sekundært til traumer er korrigert, kan ECMO også være mer effektivt hos voksne.

Andre teknikker for åndedrettshjelp

Den thoraxtraumepasienten krever ofte ytterligere behandlingsformer.

Luftveisfukting, med oppvarmede eller uoppvarmede damper, praktiseres ofte for å kontrollere sekret.

Luftveishygiene er også viktig hos intuberte personer eller de med slimretensjon.

Respiratorisk fysioterapi er ofte nyttig for mobilisering av sekreter som holdes tilbake i luftveiene og kan hjelpe til med å utvide atelektaseområder.

Ofte brukes bronkodilatatorer i form av aerosoler for å redusere luftveismotstand, lette lungeutvidelse og redusere åndedrettsarbeid.

Disse formene for 'lavteknologisk' åndedrettspleie er alle svært viktige i behandlingen av thoraxtraumepasienten.

Les også:

Emergency Live enda mer...Live: Last ned den nye gratisappen til avisen din for iOS og Android

Trakealintubasjon: Når, hvordan og hvorfor lage en kunstig luftvei for pasienten

Hva er forbigående takypné hos nyfødte, eller neonatalt våtlungesyndrom?

Traumatisk pneumotoraks: Symptomer, diagnose og behandling

Diagnose av spenningspneumotoraks i felten: sug eller blåsing?

Pneumothorax og Pneumomediastinum: Redde pasienten med lungebarotraume

ABC, ABCD og ABCDE-regel i akuttmedisin: Hva redningsmannen må gjøre

Multippel ribbeinfraktur, slagebryst (ribbvolet) og pneumothorax: en oversikt

Intern blødning: definisjon, årsaker, symptomer, diagnose, alvorlighetsgrad, behandling

Forskjellen mellom AMBU ballong og pusteballnød: fordeler og ulemper med to essensielle enheter

Livmorhalskrage hos traumepasienter i akuttmedisin: Når skal det brukes, hvorfor det er viktig

KED Extrication Device For Trauma Extraction: Hva det er og hvordan man bruker det

Hvordan utføres triage i legevakten? START- og CESIRA-metodene

kilde:

Medisin på nett

Du vil kanskje også like