J-kurve-teorien i høyt blodtrykk: en virkelig farlig kurve

J-kurvehypotesen representerer en av de mest omdiskuterte problemene i den nyere, men også nåværende, behandlingen av arteriell hypertensjon. IM Stewart, i en artikkel publisert i 1979 i Lancet, foreslo eksistensen av en sammenheng mellom reduksjon av blodtrykk og hjerteinfarkt hos pasienter med alvorlig hypertensjon under behandling (1)

J-kurve for arteriell hypertensjon, Stewart-hypotesen

Stewart refererte til et første hjerteinfarkt hos hypertensive personer, og med alvorlig hypertensjon, i medikamentell behandling, og omskrev dermed området som ble undersøkt på en veldig presis måte.

Det bør huskes umiddelbart at Stewarts observasjon kom fra en "caseserie"-studie, det vil si en observasjonsstudie, ikke prospektiv, og heller ikke spesielt designet for å teste denne hypotesen.

Studiedesignet representerer det metodologiske nøkkelelementet for forskeren som er interessert i å studere en klinisk hypotese; et spørsmål formulert i strenge termer, fokusert på å undersøke et tungtveiende klinisk problem, er, som metoden for Evidence-Based Medicine lærer, selve grunnlaget for handlingene til forskeren, klinikeren og epidemiologen (2, 3).

Når det gjelder blodtrykkskontroll, og J-kurvehypotesen spesielt, er det kliniske spørsmålet av interesse om en aggressiv reduksjon (sammenlignet med en mindre aggressiv reduksjon) i blodtrykket gir mer ugunstige kliniske utfall hos hypertensive pasienter, og ikke hvis den overdrevne reduksjonen i blodtrykket er skadelig for den hypertensive pasienten.

Faktisk, innen hypertensjonsbehandling, ser ikke risikoen for overflødig behandling (selv ufrivillig) ut til å være et spesielt betydelig problem; de virkelige problemene er de med utilstrekkelig, om ikke feilaktig, behandling og dårlig overholdelse av terapi for den hypertensive pasienten.

For å ha, eller i det minste prøve å finne, et rasjonelt, omfattende og evidensbasert svar, er det nødvendig å identifisere passende kliniske studier

Sammenhengen mellom lave diastoliske blodtrykksverdier og ugunstige kliniske utfall må verifiseres og dimensjoneres, og vurdere deres styrke og konsistens i forskjellige, men alle av høy kvalitet, studier.

Styrke og utholdenhet i foreningen er derfor vesentlige krav for å snakke med full kunnskap om foreningens sak.

For deretter å definere en årsakssammenheng, må minimumskriterier oppfylles, slik som tilstedeværelsen av en risikogradient med økende varighet og intensitet av eksponeringen; forekomsten av en konstant og kvantitativt sammenlignbar assosiasjon fra studie til studie analysert; eksistensen av en sekvensiell tidsmessig assosiasjon, noe som betyr at eksponeringen må gå før det observerte resultatet; det vesentlige behovet for en passende patofysiologisk forklaring, det vil si å spore en biologisk plausibilitet for den observerte assosiasjonen.

Leseren av Evidensbasert medisin vil ikke gå glipp av at de som er oppført ovenfor, ikke er noe mer enn nødvendighetene som er nødvendige for å transformere et risikoelement til en risikofaktor i full forstand.

Faktisk, hvis man sammenligner hendelsesfrekvensene hos pasienter behandlet med diastoliske blodtrykksnivåer under eller lik 90 mmHg med hendelsesfrekvensene hos pasienter med diastoliske blodtrykksverdier over 90, som fremkommer av studiene tilgjengelig i litteraturen, kan man faktisk setter pris på hvordan den relative risikoen (RR) er høyere enn 3 bare i Stewarts studie, som dateres tilbake til mer enn 20 år siden (4, 5, 6).

Tre, det bør huskes, representerer terskelen over hvilken vi kan snakke om en reell assosiasjon mellom eksponering og økt risiko for utfallet studert i observasjonsstudier («case-serie», case-control, cohort) (2).

I de andre studiene (5, 6) er RR rundt 1, noe som indikerer en svært begrenset kraft i sammenhengen mellom "lavt" diastolisk trykk, ugunstige kliniske utfall og langtidsprognose.

Spesielt var RR beregnet for studien av J. Merlo (6), en populasjonsbasert kohortstudie med 484 mannlige pasienter, omtrent 1.7 for sammenligningen mellom gruppen pasienter med lavere eller lavere diastolisk blodtrykk. lik 90 mmHg (267 forsøkspersoner), og det med blodtrykk høyere enn 90 mmHg (217 forsøkspersoner), noe som tyder på en svak og ubetydelig sammenheng mellom "lavt" diastolisk trykk og dårlig prognose.

Hypotesen om J-kurven, som påpekt i begynnelsen, dukket derfor opp fra en "caseserie", derfor en type undersøkelse som ofte er gjenstand for utvalgs- og målefeil ("bias") (7)

 

Randomiserte kontrollerte studier gir mer solid bevis på årsakssammenheng, selv om de sjelden er utformet for å vurdere skade (oftere enn ikke er de designet for å vurdere fordelen med en terapeutisk intervensjon).

Det er riktig at undergruppeanalysen kan brukes til å undersøke omfanget av skaden eller skaden, men i dette tilfellet er det ikke noen få "begrensninger" som denne analysen krever.

Og faktisk, spesielt når det gjelder hypotesen om J-kurven i arteriell hypertensjon, er det et klart avvik mellom trenden funnet i undergruppene, en trend som på en eller annen måte vil indikere tilstedeværelsen av en økt kardiovaskulær risiko hos personer med "lav" ” diastoliske blodtrykksverdier, og trenden i populasjonene vurdert i sin helhet i de samme studiene (6, 7, 8, 9), en trend som i stedet argumenterer sterkt mot eksistensen av en J-kurve.

I dag, i 2000, er den integrerte innsatsen til leger og pasienter rettet mot å oppnå optimal blodtrykkskontroll.

Den nåværende teknikkens stand, og de siste WHO-retningslinjene for global behandling av hypertensive pasienter er bekreftelse på dette (10), foreslår derfor å rette styrken til den terapeutiske alliansen lege og pasient mot å forbedre blodtrykkskontrollen, ikke bare for formål å forebygge hjerneslag, men mer generelt av alle hjerte- og karsykdommer og spesielt hjerteinfarkt.

Dette målet må forfølges med tanke på at pasienten som møter daglig i klinikken eller i poliklinikken sjelden følger profilen til pasienten som er registrert i den kliniske studien, og at intervensjonsstrategiene uansett må deles bredt og skreddersys til individuelle pasienter vi står overfor. (11, 12, 13).

Denne tilnærmingen er en garanti for etisk og metodisk korrekthet, og bidrar til å kaste fullt lys over kliniske kontroverser, som for eksempel J-kurven, som på grunnlag av den beste evidensen som er tilgjengelig i dag, ikke ser ut til å ha noen grunn til å eksistere.

J-kurve, bibliografi:

  1. Stewart IM. Sammenheng mellom reduksjon i trykk og første hjerteinfarkt hos pasienter som får behandling for alvorlig hypertensjon. Lancet 1979;1:861-5.
  2. Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Evidensbasert medisin. Hvordan praktisere og undervise i EBM. London, Churchill Livingstone, 1997.
  3. Gensini GF, Galanti G, Conti AA. La Medicina Basata Sulle Evidenze: Prospettive, Applicazioni e Confini. IL POLICLINICO 1998; 105: 592-601.
  4. McAlister FA. Bruke bevis for å løse kliniske kontroverser: er aggressiv antihypertensiv terapi skadelig? Evidensbasert medisin 1999;4:4-6.
  5. Cooper SP, Hardy RJ, Labarthe DR, et al. Forholdet mellom grad av blodtrykksreduksjon og dødelighet blant hypertensive i hypertensjonsdeteksjons- og oppfølgingsprogrammet. Am J Epidemiol 1988;127:387-403.
  6. Merlo J, Ranstam J, Liedholm H, et al. Forekomst av hjerteinfarkt hos eldre menn som behandles med antihypertensiva: populasjonsbasert kohortstudie. BMJ 1996;313: 457-61.
  7. Collins R, Peto R, MacMahon S, et al. Blodtrykk, hjerneslag og koronar hjertesykdom. Del 2, Kortsiktige reduksjoner i blodtrykk: oversikt over randomiserte legemiddelforsøk i deres epidemiologiske kontekst. Lancet 1990;335:827-38.
  8. UK Prospective Diabetes Study Group. Tett blodtrykkskontroll og risiko for makrovaskulære og mikrovaskulære komplikasjoner ved type 2 diabetes: UKPDS 38. BMJ 1998;317: 703-13.
  9. Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG, et al. Effekter av intensiv blodtrykkssenkende og lavdose aspirin hos pasienter med hypertensjon: hovedresultater av den randomiserte studien med hypertensjon optimal behandling (HOT). HOT Studiegruppe. Lancet 1998;351:1755-62.
  10. 1999 Verdens helseorganisasjon – International Society of Hypertension Guidelines for Management of Hypertension. Retningslinjer underutvalg. J Hypertens 1999;17:151-83.
  11. Gensini GF, Conti AA. EBM e Pratica clinica: quanto è lignende il paziente dello studio clinico al paziente della realtà quotidiana? Evidensbasert medisin (edizione italiana) 1999;3(2):3-4.
  12. Gensini GF, Conti AA. Il valore prognostic della definizione diagnostica. Vurdere metodologiske prognoser for de nye diagnostiske kriteriene for diabetes mellito (DM) fra American Diabetes Association. Evidensbasert medisin (edizione italiana) 1999;3(3):3-4.
  13. Smulyan H, Safar ME. Det diastoliske blodtrykket ved systolisk hypertensjon. Ann Intern Med 2000;132:233-7.

Les også:

Emergency Live enda mer...Live: Last ned den nye gratisappen til avisen din for iOS og Android

Hjertebank: hva som forårsaker dem og hva du skal gjøre

Hypertensjon: Symptomer, risikofaktorer og forebygging

Blodtrykk: Når er det høyt og når er det normalt?

Barn med søvnapné i tenårene kan utvikle høyt blodtrykk

Høyt blodtrykk: Hva er risikoen for hypertensjon og når bør medisiner brukes?

Lungeventilasjon i ambulanser: økende pasientoppholdstider, viktige svar på fremragende kvalitet

Trombose: Pulmonal hypertensjon og trombofili er risikofaktorer

Pulmonal hypertensjon: hva det er og hvordan man behandler det

Sesongbetinget depresjon kan skje om våren: Her er hvorfor og hvordan du skal takle det

Kortison og graviditet: resultater av en italiensk studie publisert i Journal of Endocrinological Investigation

Utviklingsbanene til paranoid personlighetsforstyrrelse (PDD)

Intermitterende eksplosiv lidelse (IED): Hva det er og hvordan man behandler det

Stress og nød under graviditet: Hvordan beskytte både mor og barn

Vurder risikoen for sekundær hypertensjon: Hvilke tilstander eller sykdommer forårsaker høyt blodtrykk?

Graviditet: En blodprøve kan forutsi tidlig preeklampsi advarselstegn, sier studie

Alt du trenger å vite om høyt blodtrykk (hypertensjon)

kilde:

Pagine Mediche

Du vil kanskje også like