Trakealintubasjon: når, hvordan og hvorfor lage en kunstig luftvei for pasienten
Trakealintubasjon innebærer å sette inn et fleksibelt rør i luftrøret, gjennom stemmebåndene, slik at en person som ikke klarer å puste, kan puste og beskytte luftveien mot innånding av gastrisk materiale
De fleste pasienter som trenger en kunstig luftvei, kan håndteres av trakealintubasjon, noe som kan være
- Orotracheal (rør satt inn gjennom munnen)
- Nasotracheal (rør satt inn gjennom nesen)
Orotrakeal intubasjon er å foretrekke fremfor nasotracheal intubasjon i de fleste tilfeller og utføres ved direkte laryngoskopi eller videolaryngoskopi.
Orotrakeal intubasjon foretrekkes hos apné og kritisk syke pasienter fordi den vanligvis kan utføres raskere enn nasotracheal intubasjon, som er reservert for våkne, spontant pustende pasienter eller for situasjoner der den orale veien må unngås.
Epistaxis er en alvorlig komplikasjon av nasopharyngeal intubasjon. Tilstedeværelsen av blod i luftveiene kan skjule laryngoskopisk syn og komplisere intubasjon.
Før trakealintubasjon
Manøvrer for å skape luftveisåpenhet og for å ventilere og oksygenere pasienten før trakealintubasjon er alltid indikert.
Når beslutningen om intubering er tatt, er forberedende tiltak som følger
- Riktig posisjonering av pasienten (se figur Hode og hals posisjonering for luftveisåpning)
- Ventilasjon med 100% oksygen
- Utarbeidelse av nødvendig utstyr (inkludert sugeinnretninger)
- Noen ganger medisiner
Ventilasjon med 100% oksygen fjerner nitrogen hos friske pasienter og forlenger sikker apnétid betydelig (effekten er mindre hos pasienter med alvorlige kardiopulmonale lidelser).
Strategier for å forutsi vanskelig laryngoskopi (f.eks. Mallampati-poengsum, skjoldbrusk-mentum-avstand) er av begrenset verdi i en nødsituasjon.
Redningsmenn skal alltid være forberedt på å bruke en alternativ teknikk (f.eks. Strupehalsmaske, ventilert maskeventilasjon, luftveiskirurgi) hvis laryngoskopi ikke lykkes.
Under hjertestans skal ikke brystkompresjon avbrytes for å prøve trakealintubasjon
Hvis redningsmenn ikke kan intubere mens komprimering utføres (eller under den korte pause som oppstår under endringer i komprimeringsreddere), bør en alternativ luftveisteknikk brukes.
Suging bør være umiddelbart tilgjengelig med et stivt instrument hvis spiss når opp til mandlene for å fjerne sekreter og annet materiale fra luftveien.
Anterior cricoid pressure (Sellick maneuver) har tidligere blitt foreslått før og under intubasjon for å unngå passiv oppstøt.
Imidlertid kan denne manøvren være mindre effektiv enn tidligere antatt, og kan kompromittere visualisering av strupehodet under strupehodet.
Medisiner for å lette intubasjon, inkludert beroligende midler, muskelavslappende midler, og noen ganger vagolytika, blir vanligvis gitt til bevisste eller halvbevisste pasienter før laryngoskopi.
Rørvalg og forberedelse for trakealintubasjon
De fleste voksne kan godta et rør med en innvendig diameter på ≥ 8 mm; disse rørene er å foretrekke fremfor mindre fordi de
- Har mindre motstand mot luftstrøm (reduserer pustearbeidet)
- Fasiliter aspirasjon av sekresjoner
- Tillat gjennomføring av et bronkoskop
- Kan være nyttig for å stoppe mekanisk ventilasjon
For spedbarn og barn i alderen ≥ 1 år beregnes størrelsen på det ujevne røret med formelen (pasientens alder + 16) / 4; således skal en 4 år gammel pasient motta et endotrakealt rør på (4 + 16) / 4 = 5 mm.
Rørstørrelsen som foreslås av denne formelen, bør reduseres med 0.5 (1 rørstørrelse) hvis det brukes et kuppet rør.
Referansediagrammer eller enheter, for eksempel Broselow pediatrisk nødbånd eller Pedi-Wheel, kan raskt identifisere passende størrelse laryngoskopblader og endotrakealrør for spedbarn og barn.
For voksne (og noen ganger for barn), bør en stiv stylet plasseres i røret, og pass på å stoppe doren 1-2 cm før den distale enden av endotrakealrøret, slik at tuppen av røret forblir myk.
Doren skal deretter brukes til å gjøre formen på røret rett til begynnelsen av den distale mansjetten; fra dette punktet, er røret bøyd oppover med omtrent 35 ° i form av en hockeyspinne.
Denne spesielle morfologien letter rørplassering og unngår å skjule redningsmannens syn på stemmebåndene under rørpassasje.
Rutinemessig fylling av den distale mansjetten til endotrakealrøret med luft for ballongkontroll er ikke nødvendig; Hvis denne teknikken brukes, må du ta hensyn til å fjerne all luft før rørinnsetting.
Les også: Oppdateringer om rask sekvensintubasjon fra australske HEMS
Posisjoneringsteknikk for trakealintubasjon
Vellykket intubasjon ved første forsøk er viktig.
Gjentatt laryngoskopi (≥ 3 forsøk) er assosiert med mye høyere frekvenser av signifikant hypoksemi, aspirasjon og hjertestans.
I tillegg til riktig posisjonering er noen andre generelle prinsipper avgjørende for å lykkes:
- Visualiser epiglottis
- Visualiser de bakre strupehodestrukturene (ideelt sett stemmebåndene)
- Ikke skyv røret med mindre det er sikkert å sette inn luftrøret
Laryngoskopet holdes i venstre hånd, og bladet settes inn i munnen og brukes som en spak for å bevege kjeve og tunge opp og bort fra redningsmannen, og visualisere bakre svelg.
Det er viktig å unngå kontakt med fortennene og ikke å pålegge strupehodestrukturene høyt trykk.
Identifikasjon av epiglottis er av største betydning. Identifikasjon av epiglottis gjør det mulig for operatøren å gjenkjenne landemerker i de vanskelige stiene og å plassere strupehodet riktig.
Epiglottis kan ligge mot svelgetes bakre vegg, der den er koblet til andre slimhinner, eller den forblir nedsenket i sekreter som unødvendig fyller pasientens luftveier i hjertestans.
Når epiglottis er funnet, kan operatøren bruke en av to teknikker for å løfte den:
- Typisk tilnærming med rett blad: operatøren henter epiglottis med tuppen av strupehodet
- Typisk buet bladtilnærming: utøveren løfter epiglottis indirekte og beveger den ut av linjen ved å føre bladet inn i vallecula og presse mot hypoepiglottic ligament
Vellykket med det buede bladet avhenger av riktig posisjonering av bladspissen i vallecula og retningen på løftekraften.
Løfting av epiglottis ved bruk av hver teknikk viser de bakre larynxstrukturene (arytenoidbrusk, interarytenoid incisura), glottis og stemmebånd
Hvis bladspissen er satt inn for dypt, kan strupehodets landemerker være helt fraværende, og det mørke, sirkulære øsofagushullet kan forveksles med åpningen av glottis.
Hvis det er vanskelig å identifisere strukturer, kan manipulering av strupehodet med høyre hånd foran på nakken (slik at høyre og venstre hånd kan arbeide sammen) optimalisere visningen av strupehodet.
En annen teknikk innebærer å løfte hodet opp (løfte på bakhodet, ikke atlanto-occipital forlengelse), som beveger kjeven og forbedrer synsfeltet.
Hodehøyde anbefales ikke hos pasienter med potensiell cervikal ryggradsskade og er vanskelig hos den alvorlig overvektige pasienten (som må plasseres i en rampe eller på forhånd).
I optimal syn kan stemmebåndene sees tydelig. Hvis stemmebåndene ikke blir sett, skal de bakre larynx-landemerkene visualiseres, og tuppen av røret skal sees når den passerer over interarytenoid incisura og bakre brusk.
Les også: Intubasjon under HLR var assosiert med verre overlevelse og hjernehelse
Redningsmenn bør tydelig identifisere strupehode landemerker for å unngå potensielt dødelig øsofagusintubasjon
Hvis redningsmenn er usikre på om røret passerer inn i luftrøret, bør røret ikke settes inn.
Når et optimalt syn er oppnådd, setter høyre hånd røret gjennom strupehodet inn i luftrøret (hvis operatøren har lagt trykk på fremre strupehode med høyre hånd, bør en assistent fortsette å bruke dette trykket).
Hvis røret ikke passerer lett, kan en 90 ° rotasjon med urviseren på røret hjelpe det til å passere lettere ved de fremre trakealringene.
Før operatøren fjerner strupehodet, bør den kontrollere at røret går mellom stemmebåndene.
Passende rørdybde er vanligvis mellom 21 og 23 cm hos voksne og 3 ganger størrelsen på endotrakealtuben hos barn (12 cm for et 4.0 mm endotrakealt rør, 16.5 cm for et 5.5 mm endotrakealt rør).
Hos voksne vandrer røret vanligvis inn i høyre hovedbronkus hvis det utilsiktet avanseres.
Alternative innretninger for trakealintubasjon
Ulike enheter og teknikker blir i økende grad brukt til intubasjon i tilfeller av mislykket laryngoskopi eller som en innledende tilnærming til intubasjon.
Disse enhetene inkluderer
- Video laryngoskoper
- Laryngoskoper med speil
- Laryngeal maske med lumen som muliggjør trakealintubasjon
- Fibroskop og optiske chucks
- Rørveksler
Hver enhet har sine egne særegenheter; redningsmenn som har erfaring med standard laryngoskopisk intubasjonsteknikk, bør ikke anta at de vil være i stand til å bruke en av disse enhetene (spesielt etter bruk av curars) uten å først bli kjent med den.
Videolaryngoskoper og laryngoskoper med speil gjør det mulig for operatører å se seg rundt tungenes krumning og generelt gi utmerket larynxvisualisering.
Imidlertid trenger røret en mye større krumningsvinkel for å omgå tungen, og det kan derfor være vanskeligere å manipulere og sette inn.
Noen larynxmasker har en gang for å tillate endotrakeal intubasjon.
For å føre et endotrakealt rør gjennom en strupehalsmaske, trenger redningsmenn å vite hvordan de skal posisjonere masken optimalt over strupehodet; noen ganger er det mekaniske problemer med å passere endotrakealrøret.
Fleksible fiberskoper og optiske klemmer er veldig enkle å håndtere og kan brukes til pasienter med anatomiske abnormiteter.
Imidlertid er trening nødvendig for å gjenkjenne strupehode landemerker i fibreoptisk syn
Sammenlignet med videolaryngoskoper og speilaryngoskoper, er fiberskoper vanskeligere å håndtere og er mer utsatt for problemer i nærvær av blod og sekreter; Videre skiller de ikke og deler vev, men må i stedet flyttes gjennom gjennomtrengelige kanaler.
Rørvekslere (ofte kalt elastiske bougies av tyggegummi) er halvstive styletter som kan brukes når visualisering av strupehodet ikke er optimal (for eksempel epiglottis er synlig, men strupehulen er ikke).
I slike tilfeller føres innføreren langs den nedre overflaten av epiglottis; fra dette punktet er det sannsynlig at det settes inn i luftrøret.
Trakealoppføring er foreslått av taktil tilbakemelding, oppfattet som spissen glir over trakealringene.
Et endotrakealt rør settes deretter over rørveksleren i luftrøret.
Når du fører røret over en introduksjon eller bronkoskop, ender spissen noen ganger på høyre ariepiglottisk brett. Ved å dreie røret 90 ° mot klokka frigjøres spissen ofte og lar den fortsette fritt.
Etter innsetting
Doren fjernes og mansjetten blåses opp med luft ved bruk av en 10 ml sprøyte; et manometer brukes til å verifisere at mansjettrykket er <30 cm-H2O. Korrekt dimensjonerte endotrakeale rør kan kreve mye <10 ml luft for å legge riktig trykk.
Etter mansjettoppblåsing bør rørplasseringen kontrolleres ved hjelp av en rekke metoder, inkludert:
- Inspeksjon og auskultasjon
- Kullsyre deteksjon
- Enheter for deteksjon av spiserør
- Noen ganger bryst røntgen
Når røret er riktig plassert, bør manuell ventilasjon gi symmetrisk brystutvidelse, en god vesikulær murring over begge lungene, uten å skape gurgling over øvre del av magen.
Utåndet luft skal inneholde karbondioksid mens gastrisk luft ikke gjør det; påvisning av karbondioksid ved hjelp av en kolorimetrisk karbondioksidanordning ved endevann eller ved kapnografisk bølge bekrefter trakealplassering.
Imidlertid, under langvarig hjertestans (dvs. med liten eller ingen metabolsk aktivitet), kan karbondioksid være uoppdagelig selv med riktig plassering av røret. I slike tilfeller kan en esophageal intubasjonsdetektoranordning brukes.
Disse enhetene bruker en oppblåsbar pære eller en stor sprøyte for å legge undertrykk på endotrakealrøret.
Den fleksible spiserøret samarbeider, og liten eller ingen luftstrøm kommer inn i enheten; derimot samarbeider ikke den stive luftrøret, og den resulterende luftstrømmen bekrefter plassering av luftrøret.
I fravær av hjertestans blir også plassering av rør bekreftet med røntgen av brystet.
Etter at korrekt posisjonering er bekreftet, bør røret sikres med en kommersielt tilgjengelig enhet eller teip.
Adaptere kobler endotrakealrøret med en ventilasjonskolbe, med T-røret som gir fukting og oksygen, eller med en mekanisk ventilator.
Endotrakealrør kan bevege seg, spesielt i kaotiske gjenopplivningssituasjoner, så rørposisjonen bør kontrolleres ofte
Hvis det ikke er pustelyder til venstre, er intubasjon av høyre hovedbronkie mye mer sannsynlig enn en hypertensiv pneumothorax, men begge bør vurderes.
Nasotracheal intubasjon
Hvis pasientene puster spontant, kan nasotrakeal intubasjon brukes i visse krisesituasjoner, for eksempel når pasienter har alvorlige orale eller cervikale misdannelser (f.eks. Lesjoner, ødem, bevegelsesbegrensning) som vanskeliggjør laryngoskopi.
Nasotrakeal intubasjon er absolutt kontraindisert hos pasienter med kjente eller mistenkte brudd på midtflaten eller hodeskallen.
Historisk sett har nasal intubasjon også blitt brukt når kurativer ikke var tilgjengelige eller forbudt (f.eks. Utenfor sykehus, i noen akuttmottak) og for pasienter med takypné, hyperpné og tvungen sittestilling (f.eks. De med hjertesvikt), som kan gradvis føre røret inn i luftveien.
Tilgjengeligheten av ikke-invasive ventilasjonsmidler (f.eks. To-nivå positivt luftveistrykk), forbedret tilgjengelighet og opplæring i bruk av intubasjonsmedisiner, og nye luftveisinnretninger har imidlertid redusert bruken av nasal intubasjon.
Ytterligere betraktninger inkluderer problemene knyttet til neseintubasjon, inkludert bihulebetennelse (konstant etter 3 dager), og det faktum at rør av tilstrekkelig størrelse for å tillate bronkoskopi (f.eks. ≥ 8 mm) sjelden kan settes inn i nesen.
Når naso-trakeal intubasjon utføres, bør en vasokonstriktor (f.eks. Fenylefrin) og en lokalbedøvelse (f.eks. Bensokain, lidokain) påføres neseslimhinnen og strupehodet for å forhindre blødning og for å dempe beskyttende reflekser.
Noen pasienter kan også kreve beroligende midler, opiater eller dissosiative EV-medisiner.
Etter at neseslimhinnen er forberedt, bør en myk nasopharyngeal kanyle settes inn for å sikre tilstrekkelig patency av den valgte nesegangen og for å skape en kanal for aktuelle medisiner til svelget og strupehodet.
Nasofaryngeal kanyle kan plasseres ved hjelp av en enkel eller bedøvelsesberiket gel (f.eks. Lidokain).
Nasopharyngeal kanylen fjernes etter at svelget slimhinnen har fått narkotikasprayen.
Naso-trakealrøret settes deretter inn omtrent 14 cm dypt (like over strupehodet i de fleste voksne); på dette tidspunktet, bør luftstrømmen være auskultatorisk. Når pasienten inhalerer og åpner stemmebåndene, skyves røret raskt inn i luftrøret.
Et første mislykket innsettingsforsøk får ofte pasienten til å hoste.
Operatørene må forutse denne hendelsen, som gir en ny mulighet til å passere røret gjennom en åpen glottis.
Mer fleksible endotrakeale rør med justerbar spiss forbedrer sjansene for suksess.
Noen redningsmenn myker rørene ved å plassere dem i varmt vann for å redusere risikoen for blødning og for å lette innsetting.
En liten, kommersielt tilgjengelig fløyte kan også festes til den proksimale kontakten på røret for å fremheve lyden av luftstrøm når røret er i riktig posisjon over strupehodet og inn i luftrøret.
Komplikasjoner av trakealintubasjon
Komplikasjoner inkluderer
- Direkte traumer
- Øsofagusintubasjon
- Trakeal erosjon eller stenose
Laryngoskopi kan skade lepper, tenner, tunge og supraglottiske og subglottiske områder.
Rørplassering i spiserøret, hvis den ikke gjenkjennes, resulterer i svikt i ventilasjon og potensielt død eller hypoksisk skade.
Insuffasjon gjennom et rør inn i spiserøret forårsaker oppstøt, noe som kan føre til innånding, kompromittere påfølgende ventilasjon med ventilballong og maske, og skjult syn i påfølgende intubasjonsforsøk.
Ethvert translaryngealt rør vil skade stemmebåndene til en viss grad; noen ganger oppstår sårdannelse, iskemi og langvarig stemmebåndslammelse.
Subglottisk stenose kan forekomme sent (vanligvis etter 3-4 uker).
Erosjon av luftrøret er sjelden. Det skyldes vanligvis for høyt mansjetttrykk.
Sjelden forekommer blødninger fra store kar (f.eks. Anonym arterie), fistler (spesielt trakeøsofagus) og trakeal stenose.
Bruk av høyt volum, lavtrykkshodetelefoner med passende størrelse rør og hyppig måling av mansjettrykk (hver 8. time) mens du holder den <30 cm-H2O reduserer risikoen for iskemisk trykknekrose, men pasienter i sjokk, med lavt hjerte produksjon eller med sepsis forblir spesielt utsatt.
Les også:
Hurtig sekvensintubasjon av Intensive Care Flight Paramedics i Victoria Australia