Ved massiv blødning kan rettidig kontroll av blødningen og øyeblikkelig vaskulær tilgang gjøre forskjellen mellom liv og død for en pasient. I denne artikkelen vil vi rapportere en italiensk casestudie om bruken av en tourniquet og intraosseøs tilgang.

Beredskapssystemet 118 i Trieste (Italia) har besluttet å tildele EZ-IO® intraossøs tilgangsenhet til alle ALS ambulansetjenester i området. Målet er å utstyre ambulanser ved alvorlige blødninger og for å trene leger som arbeider i prehospital setting i håndtering av massive junctional- og lemmerblødninger. De ble med i "Stop the bleed"-kampanjen, promotert av American College of Surgeon og importert til Italia av Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma (Italian Society of Emergency Surgery and Trauma). Bruken av en tourniquet og intraossøs tilgang kan bety en viktig endring i behandlingen av en slik komplisert blødning.

Forfattere: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner SSD 118 Trieste - Emergency Department (attività integrata di Emergenza, Urgenza ed Accettazione). Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina

 

Intraosseøs tilgang: Tourniquet og massiv blødning

Hvert år er traumer ansvarlig for en betydelig prosentandel av dødeligheten over hele verden. Verdens helseorganisasjon anslått at i 2012 døde 5.1 millioner mennesker på grunn av traumatiske hendelser, som er som 9.2% av dødsfallene over hele verden (dødelighetsraten bekreftet i 83 tilfeller per 100,000 50 innbyggere). 15% av dødsfallene var mellom 44 og 1 år, med en mannlig dødelighet enn det kvinnelige (XNUMX).

I Italia er traumehendelser ansvarlig for 5% av de totale årlige dødsfallene (2). Det tilsvarer omtrent 18,000 XNUMX dødsfall, hvorav:

• trafikkulykker: 7,000 dødsfall
• innenlandske ulykker: 4,000 dødsfall
• arbeidsulykker: 1,300 dødsfall
• lovovertredelse / eller selvskading: 5,000 dødsfall

Mange er forårsaket av over 1 million sykehusinnleggelser, tilsvarer omtrent 10% av de totale årlige innleggelser (3).

Hemoragisk sjokk er den nest ledende dødsårsaken etter skader i sentralnervesystemet, uavhengig av mekanisme av traumer. Blødning er ansvarlig for 30-40% av traumedødene, og 33-56% forekommer utenfor sykehuset (4).

For å være mer effektiv som mulig, må blødningsbehandlingen gis så snart som mulig etter at skaden oppstår. Massiv blødning kan raskt føre til såkalt "traumetriade av død" eller "dødelig triade": hypotermi, koagulopati og metabolsk acidose.

Massiv blødning reduserer oksygentransporten og kan forårsake hypotermi med påfølgende endring av koaguleringskaskaden. I fravær av oksygen og næringsstoffer som normalt transporteres av blodet (hypoperfusjon), skifter celler til anaerob metabolisme, noe som forårsaker frigjøring av melkesyre, ketonlegemer og andre sure komponenter som senker pH-verdien i blodet og forårsaker metabolsk acidose. Økt surhet skader vev og organer i kroppen og kan redusere myocardial ytelse ved å ytterligere kompromittere oksygentransport.

 

Tourniquet og intraosseous tilgang: livreddende manøvrer

Fra konfliktene i Irak og Afghanistan har vi erfart at øyeblikkelig bruk av en turnering og hemostatiske bandasjer er essensielt i livreddende manøvrer. En veldig effektiv måte å svare på, dypt studert av US Army's Committee on Tactical Combat Casualty Care (C-TCCC). Implementeringen av TCCC-retningslinjene har ført til en betydelig reduksjon i antall dødsfall i ekstremitetsblødning (5).

Takket være en dyp erfaring utviklet på militært nivå, har disse behandlingsmetodene begynt å spre seg også i sivile omgivelser, fremfor alt etter terrorangrep som det som skjedde under Boston Marathon i 2013 (6).

Rask livreddende handlinger for å kontrollere blødningene fra første respondenter, inkludert tilskuere, kan bety et avgjørende punkt i reduksjonen av forebyggbare dødsfall (7). I USA har en av strategiene som har vist seg effektive for å redusere massiv dødelighet av blødninger vært å utruste både helsepersonell og førstespørgere (politi og brannmenn) med blødningskontrollenheter og trening (8).

I vanlige og daglige akuttmedisinske tjenester er kompresjonsbandasjen som brukes i massiv blødning ofte utilstrekkelig. Den er kun effektiv når direkte manuell komprimering utføres, noe som ikke alltid kan garanteres i tilfelle flere skader eller maksimale nødsituasjoner (5).

Derfor bruker mange beredskapsorganisasjoner en turnering. Det har bare ett formål: forhindre hemoragisk sjokk og massiv blødning ut av et lem. Det er vitenskapelig bevist at bruken av dette utvilsomt er livreddende. Pasienter som opplever traumatisk hypovolemisk sjokk har en statistisk alvorlig prognose med lav overlevelsesrate. Innsamlet bevis på militærfeltet har vist at skadde mennesker som Turnet ble brukt før utbruddet av hypovolemisk sjokk, har en overlevelsesrate på 90%, sammenlignet med 20% da Turnet ble brukt etter de første symptomene på sjokk (9).

Tidlig bruk av tourniquet reduserer behovet for volemisk reintegrering med krystalloider i et ekstra-sykehusmiljø (hemodilusjon, hypotermi) og hemoderivativer i et sykehusmiljø (koagulopatier), og unngå ytterligere forverring av faktorene som er involvert i den dødelige triaden (10).

Under Vietnam-konflikten var 9% av dødsfallene forårsaket av blødning. I dagens konflikter har den blitt redusert til 2% takket være trening om bruk av en turnering og dens utbredte diffusjon. Overlevelsesraten blant soldater behandlet med Tournquet kontra de der den ikke ble brukt på, er 87% mot 0% (9). Analysen av 6 internasjonale studier rapporterte en amputasjonsgrad på 19% av de involverte lemmene.

Disse amputasjonene var sannsynligvis forårsaket av den store omfanget av primære skader og ikke beskrevet som sekundære komplikasjoner ved bruk av Tournquet (11). I to store militære studier fant man at frekvensen av komplikasjoner på grunn av turneringsbruk varierte fra 0.2% (12) til 1.7% (9). Andre studier viste et fravær av turneringskomplikasjoner som var igjen på plass mellom 3 og 4 timer (13.14).

Vi må vurdere 6 timer som den maksimale grensen for overlevelse av lemmer (15). Kampanjen "Stop the Bleed" ble fremmet i USA av en arbeidsgruppe blant forskjellige byråer som ble sammenkalt av Department of Homeland Security for "National Security Councill Staff" i Det hvite hus, med målet å bygge motstandskraft blant befolkningen ved å øke bevissthet om de grunnleggende handlingene for å stoppe livstruende blødning forårsaket både av tilfeldige hendelser i hverdagen og av katastrofale hendelser av naturlig eller terroristisk art.

"Committee on Trauma" fra American College of Surgeons og Hartford Consensus er blant de viktigste promotørene av denne kampanjen. Ukontrollert blødning regnes som den viktigste dødsårsaken som kan forebygges ved traumer, mens hjørnesteinen i rettidig inngripen er bruk av tilskuere som første respondere for å håndtere massive blødninger frem til ankomsten av profesjonell redning, etter å ha konstatert at intervensjonen er effektiv i løpet av de første 5 -10 minutter.

Utøverne av 118 Trieste-system deltok på "Stopp blødningen" -kursen, importert til Italia av Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma. Målet er å standardisere atferd på riktig bruk av turneringen, som for tiden er tilgjengelig på alle provinsens redningsbiler.

 

Om turnett og intraosseøs tilgang

I omgivelsene før sykehus er det ofte viktig å sikre rask vaskulær tilgang, men plasseringen er ofte problematisk (16,17). Perifert venøs tilgang forblir standard, men hvis viktige funksjoner blir kompromittert, kan henting av det være vanskelig eller det kan ta for lang tid.

Miljømessige faktorer som dårlig belysning, begrenset plass, vanskelig pasient eller kliniske faktorer som perifer vasokonstriksjon hos sjokk eller hypotermiske pasienter, de dårlige venøse eiendelene på grunn av intravenøs terapi eller overvekt kan gjøre det vanskelig å få perifer venøs tilgang.

Ofre for traumer med økt dynamikk, hjertestans eller sepsis kan kreve øyeblikkelig vaskulær tilgang.
Hos barn kan det være teknisk vanskelig å få vaskulær tilgang (18). Suksessraten for å plassere perifert venøs tilgang ved første forsøk utenfor sykehuset er 74% (19.20) og reduseres til under 50% i tilfelle hjertestans (20). Pasienter med hemoragisk sjokk krever i gjennomsnitt 20 minutter for å få perifer venøs tilgang (21).

Tourniquet og intraossøs tilgang: det gyldige alternativet til perifer venøs tilgang er intraossøs tilgang: det oppnås mye raskere enn perifer veneinnhenting (50±9 s vs 70±30 s) (22). I intrahospital setting hos ACR-pasienter med utilgjengelige perifere vener, har intraossøs tilgang vist en høyere suksessrate på kortere tid enn CVC plassering (85 % vs 60 %; 2 min vs 8 min) (23), dessuten krever ikke prosedyren avbrudd av brystkompresjoner og kan følgelig forbedre pasientens overlevelse (24).

European Resuscitation Council anbefaler også intraosseøs tilgang som et gyldig alternativ i tilfelle svikt i å finne perifer vene hos den voksne pasienten (25) og som førstevalg hos barn (26).
Fra april 2019 ble EZ-IO® Intraosseous Access System gjort operativt på alle ASUITS 118 Advanced Rescue Ambulances etter opplæring av sykepleiere og formidling av operasjonsprosedyrer, tidligere var bare selvmedisineringssystemet utstyrt.

Spredningen av kontrollen til alle ambulanser gjør det mulig å raskt garantere vaskulær tilgang, redusere behandlingstider og øke kvaliteten på tjenestene for innbyggerne ytterligere. Flere studier har vist at EZ-IO® er et effektivt intra-osseøs tilgangsinnhentingssystem: den totale suksessraten er veldig høy (99.6% 27; 98.8% 28; 90% 29), så vel som suksessraten ved første forsøk ( 85.9% 27; 94% 28; 85% 23) og er preget av en veldig rask læringskurve (29). Intraosseøs tilgang tilsvarer perifer venøs tilgang med tanke på farmakokinetikk og klinisk effekt (30), og komplikasjonsraten er mindre enn 1% (24).

Om intraosseøs tilgang og bruk av tourniquet, saksrapport

Saksrapport:

Kl. 6.35: 118 Trieste-systemet ble aktivert av FVGs regionale akuttmedisinske operasjonsrom for å svare på en traumatisk gul kode hjemme.

6.44: ambulansen kom til stedet og mannskapet ble ledsaget av pasientens pårørende på badet. En 70 år gammel overvektig kvinne, sittende på toalettet og bevisstløs (GCS 7 E 1 V2 M 4). Snorkende pust, blek, diaforetisk, knapt merkbar carotispuls, kapillærpåfyllingstid > 4 sekunder. En stor blodflak ved føttene til pasienten; vaskulære sår var tydelige i underekstremitetene, og et håndkle, også gjennomvåt i blod, ble viklet rundt høyre legg.

Kl. 6.46: rød kode. Selvmedisinering ble bedt om, og de måtte etterlyse brannvesenets hjelp for å hjelpe transport av pasienten, med tanke på vekttilstanden hennes og den begrensede tilgjengelige plassen. Da håndkleet ble fjernet, ble det oppdaget en blødning fra en sannsynlig vaskulær ruptur i ulcuscruris, lokalisert i den bakre delen av leggen.

Det var umulig å garantere effektiv direkte komprimering og å dedikere en operatør til dette formålet. Så de brukte umiddelbart Combat Application Tourniquet (CAT) for å stoppe blødningen. Etter det ble det ikke påvist andre hemoragiske munner.

Hodet ble hyper-utvidet og påførte O2 med 100% FiO2 med forsvinning av snorkende pust.
Gitt tilstanden av sjokk og overvekt, var det umulig å finne perifer venøs tilgang, så etter første forsøk ble intraosseøs tilgang plassert i høyre humeral kammer med EZ-IO®-system med en 45 mm nål.

Riktig plassering av tilgangen ble bekreftet: nålestabilitet, serøs blodaspirasjon og enkel infusjon av 10 ml SF-push. Fysiologisk løsning 500 ml infusjon med posekvise ble startet og lemmet ble immobilisert med en mitella. Da EKG-overvåking ble plassert, var 80 rytmiske HR, PA og SpO2 ikke detekterbare.

En trykkmedisinsk bandasje ble deretter påført på blødningspunktet. En rask anamnestisk samling viste at pasienten led av hypertyreose, arteriell hypertensjon, dyslipidemi, OSAS ved nattlig CPAP, atrieflimmer i TAO. Hun ble også fulgt av plastisk kirurgi og infeksjonssykdommer for magesår i underekstremiteter med dermohypodermite av MRSA, P. Mirabilis og P. Aeruginosa og i terapi med tapazol 5 mg 8 timer, bisoprolol 1.25 mg h 8, diltiazem 60 mg hver 8. time, coumadin iht. INR.

6.55 pm; automatiserte ankom på stedet. Pasienten ble presentert med GCS 9 (E2, V2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% med FiO2 100%. 1000 mg EV traneksamsyre ble administrert. Ved hjelp av brannvesenet ble pasienten mobilisert med en stol og deretter på en båre.

I ambulansen ble pasienten presentert for GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r og SpO2 98% med FiO2 100%. Det ble funnet at intraosseøs høyre tilgang til høyre hadde løsnet seg under mobiliseringsfasene, så en annen intraosseøs tilgang ble umiddelbart med hell plassert i det venstre humeralsetet og infusjonen av væsker fortsatte.

Gitt forbedringen i vitale parametere, ble smertestillende terapi utført med fentanest 0.1 mg og totalt 500 ml saltvann og 200 ml ringeracetat ble infundert. Klokken 7.25 ambulansen, med legen på borde, venstre i rød kode til Cattinara Emergency Room.

Kirurg, gjenopplivingsavdeling og blodbank ble varslet. Ambulansen ankom PS i klokka 7.30
Det første blodtallet viste: hemoglobin 5 g / dL, røde blodlegemer 2.27 x 103 ul, hematokrit 16.8%, mens for koagulering: INR 3.55, 42.3 sekunder, forhold 3.74. Pasienten ble innlagt på akuttmedisin og gjennomgikk hemotransfusjoner i totalt 7 enheter konsentrert hematokrit og antibiotikasyklus med dalbavancin og cefepime.

 

Tourniquet, massiv blødning og intraosseøs tilgang: LES DEN italienske artikkelen

 

LES OGSÅ

Tourniquet: Slutt å blø etter et skuddskudd

Intervju med AURIEX - Taktisk medisinsk evakuering, trening og masseblødningskontroll

Turnering eller ingen turnering? To ekspertortopeder snakker om total erstatning av kneet

Taktisk feltpleie: hvordan skal paramedikere bli beskyttet mot et krigsfelt?

 

Tourniquet, massiv blødning og intraosseøs tilgang BIBLIOGRAFI

1. Verdens helseorganisasjon. Størrelsen og årsakene til skader. 2–18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: non solo strada. i Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571–579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG Il supporto delle funzioni vitali al paziente politraumatizzato - Trauma Life Support (TLS). i Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE Effekt av blødning på traumeresultat: en oversikt over epidemiologi, kliniske presentasjoner og terapeutiske betraktninger. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ et al. Død på slagmarken (2001-2011): Implikasjoner for fremtiden for kamphjemlet. J. Trauma Acute Care Surg.73, 431–437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ Boston Marathon-svaret: hvorfor fungerte det så bra? JAMA309, 2441–2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. Department of Homeland Security's rolle i å styrke og implementere responsen på aktive skyttere og forsettlige masseskadede hendelser. Okse. Er. Coll. Surg.100, 24–6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Blødningsstyringsinnretninger: Turneringer og hemostatiske dressinger. Okse. Er. Coll. Surg.100, 66–70 (2015).
9. Kragh, JF et al. Overlevelse med nødsituasjonsturnett for å stoppe blødning i store lemstraumer. Ann. Surg.249, 1–7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Down: Utviklingen av gjenopplivningsstrategier i massiv traumatisk blødning. Crit. Care12, 1–3 (2008).
11. Bulger, EM et al. En evidensbasert førhospital retningslinje for ekstern blødningskontroll: American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp. Emerg. Omsorg18, 163–73
12. Brodie, S. et al. Tourniquet bruk i kamptraumer: Storbritannias militære erfaring. J. Spec. Oper. Med.9, 74–7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM En kort historie om turnetten. J. Vasc. Surg.55, 286–290 (2012).
14. Kragh, JF et al. Bekjemp overlevelse av havariene med bruk av nødsituasjoner for å stoppe blødning i lemmer. J. Emerg. Med.41, 590–597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​DG Emergency Tourniquets. J. Am. Coll. Surg.204, 185–186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. Intraosseous access. Neonatale nødsituasjoner A Pract. Veiledning. Resusc. Transp. Crit. Care Newborn Infants39, 117–120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. Intraosseous access in the prehospital setting: Literature review. Prehosp. Disaster Med.27, 468–472 (2012).
18. Lyon, RM & Donald, M. Intraosseous access in the prehospital setting — Ideal first-line option or best bailout? Resuscitation84, 405–406 (2013).
19. Lapostolle, F. et al. Prospektiv evaluering av perifere venøs tilgangsvansker i legevakt. Intensive Care Med.33, 1452–1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Intraosseous versus intravenøs vaskulær tilgang under hjertestans utenfor sykehus: En randomisert kontrollert studie. Ann. Emerg. Med.58, 509–516 (2011).
21. Engels, PT et al. Bruk av intraosseøse apparater i traumer: En undersøkelse av traumeutøvere i Canada, Australia og New Zealand. Kan. J. Surg.59, 374–382 (2016).
22. Lamhaut, L. et al. Sammenligning av intravenøs og intraosseøs tilgang av medisinsk akuttpersonell før sykehus med og uten CBRN-beskyttende utstyr. Resuscitation81, 65–68 (2010).
23. Leidel, BA et al. Sammenligning av intraosseøs versus sentral venøs vaskulær tilgang hos voksne under gjenoppliving på akuttmottaket med utilgjengelige perifere årer. Resuscitation83, 40–45 (2012).
24. Petitpas, F. et al. Bruk av intra-osseøs tilgang hos voksne: en systematisk gjennomgang. Crit. Omsorg20, 102 (2016).
25. Soar, J. et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015: Avsnitt 3. Livsstøtte fra voksenlivet. Resuscitation95, 100–47 (2015).
26. Maconochie, IK et al. Det europeiske gjenopplivingsrådets retningslinjer for gjenopplivning 2015. Avsnitt 6. Livsstøtte til barn. Resuscitation95, 223–248 (2015).
27. Helm, M. et al. EZ-IO® intraosseøs enhetsimplementering i German Helicopter Emergency Medical Service. Resuscitation88, 43–47 (2015).
28. Reinhardt, L. et al. Fire år med EZ-IO®-system i den forutgående akuttinnstillingen på sykehus. Cent. Eur. J. Med.8, 166–171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. EZ-IO® intraossøs enhetsimplementering i en akutttjeneste før sykehus: En prospektiv studie og gjennomgang av litteraturen. Resuscitation84, 440–445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ Er intraossøs lik intravenøs? En farmakokinetisk studie. Er. J. Emerg. Med.26, 31–38 (2008).