Leger VS Paramedic: HLR, hvem gjør det bedre?
Resultatene av denne meta-analysen viser at HLR styrt av EMS-leger er assosiert med forbedrede frekvenser av ROSC, sykehusopptak og sykehusutslipp sammenlignet med HLR styrt av paramedikere hos OOHCA-pasienter
Før du siterer disse konklusjonene, mener du at denne Metanalisys har flere og viktige begrensninger:
- Ingen RCT eksisterer (og sannsynligvis aldri vil) om dette emnet, så bare prospektiv og retrospektiv studie ble inkludert
- Til tross for de store tallene (126,000-pasientene) kommer 90% av pasientene fra to store studier fra Japan, og det ble ikke utført følsomhetsanalyser unntatt disse to studiene.
- Ingen RCT betyr valg av skjevhet. Et eksempel: EMS-lege bemannet ambulanser ha kapasitet til å erklære nytteløst igangsetting av HLR som kan ha påvirket nevneren av "potensielle hjertestanser" i betydningen gunstigere utfall i EMS-lege bemannede ambulanser.
- Geografisk distribusjon av EMS-systemer er svært variabel og påvirkes ofte av mange historiske faktorer som alle kan ha forvirret resultatene av denne meta-analysen.
Til tross for de betydelige begrensningene gir denne systematiske oversikten det eneste tilgjengelige beviset for effektiviteten til a Ambulansearbeider versus EMS-legebasert beredskapssystem for hjertestans før fødsel.
Hva kan EMS-leger gi utover hvilke paramedikere som allerede bidrar?
-
Det har blitt påvist at på grunn av det begrensede antall invasive prosedyrer som utføres av EMS-mannskap (som luftveisbehandling, tracheal intubasjon, etc.) hos pasienter utenfor sykehuset, er det svært vanskelig å skaffe eller opprettholde livreddende ferdigheter og lege Tilstedeværelse øker invasive prosedyrer og levering av legemidler.
-
Legemiddeltilstedeværelse under HLR er rapportert å øke samsvar med retningslinjene, noe som resulterer i mindre håndfri tid under HLR.
Påvirkning av EMS-legeens tilstedeværelse på overlevelse etter utilsiktet kardiopulmonal gjenopplivning: systematisk gjennomgang og meta-analyse
Bakgrunn
Bevis tyder på at EMS-lege-guidet kardiopulmonell gjenopplivning (HLR) ved hjerteinfarkt (OOHCA) kan være assosiert med forbedrede utfall, men randomiserte kontrollerte studier er ikke tilgjengelige. Målet med denne meta-analysen var å bestemme sammenhengen mellom EMS-lege- versus paramedic-ledet HLR og overlevelse etter OOHCA.
Metoder og Resultater
Studier som sammenlignet EMS-lege- versus paramedic-guidet HLR i OOHCA publisert til juni 2014 ble systematisk søkt i MEDLINE, EMBASE og Cochrane databaser. Alle studier var pålagt å inneholde overlevelsesdata. Data om studieegenskaper, metoder, samt overlevelseutfall ble ekstrahert. En random-effektmodell ble brukt til meta-analysen på grunn av høy grad av heterogenitet blant studiene (I 2 = 44%). Retur av spontan sirkulasjon [ROSC], overlevelse til innleggelse på sykehus og overlevelse til utskrivelse på sykehus var resultatmålene.
Av 3,385 potensielt kvalifiserte studier oppfylte 14 inklusjonskriteriene. I den samlede analysen (n = 126,829 36.2) ble EMS-legestyrt HLR assosiert med signifikant forbedrede resultater sammenlignet med paramedisinsk styrt HLR: ROSC 95% (31.0% konfidensintervall [KI] 41.7 - 23.4%) mot 95% ( 18.5% KI 29.2 - 1.89%) (samlet oddsforhold [OR] 95, 1.36% KI 2.63 - 0.001, p <30.1); overlevelse til innleggelse på sykehus 95% (24.2% KI 36.7 - 19.2%) mot 95% (12.7% KI 28.1 - 1.78%) (samlet ELLER 95, 0.97% KI 3.28 - 0.06, p = 15.1); og overlevelse for utslipp 95% (14.6% KI 15.7 - 8.4%) mot 95% (8.2% KI 8.5 - 2.03%) (samlet OR 95, 1.48% KI 2.79 - 0.001, p <XNUMX).
Konklusjoner
Denne systematiske vurderingen antyder at EMS-lege-ledet HLR i hjerteslag utenfor sykehuset er forbundet med forbedrede overlevelsesutfall.
nøkkelord:
Hjertestans; Hjerte-lungeredning; Utfall; Nødhjelps leger; ambulanse~~POS=TRUNC
Bakgrunn
Den optimale akuttmedisinske systemkonfigurasjonen og bemanning for kardiopulmonell gjenopplivning (HLR) er kontroversiell. [1] -[3]. I flere land er EMS-leger en integrert del av prehospitale EMS-lag og sendes ofte til de mest alvorlige tilfellene, inkludert hjertestans. EMS-leger har gjennomgått spesiell opplæring i beredskapsmedisin som ofte går utover dagens avanserte hjertelivsstøttestandarder[1] -[7]. Til tross for den intuitive appellen om at EMS-leger har veiledning utenom HLR, er det bare begrenset bevis på påvirkning av EMS-lege-ledet HLR på utfall etter utilsiktet hjerteinfarkt (OOHCA). Studier som sammenligner effekten av forskjellige EMS-systemer (dvs. EMS-lege-bemannede versus nonphysician (paramedic) -bemannede systemer) og deres virkninger på overlevelse hos OOHCA-pasienter er notorisk vanskelig å utføre og er derfor begrenset [1] -[3]. Interessant nok viser nesten alle storskalige komparative studier en overlevelsesfordel forbundet med EMS-lege-guidet HLR for OOHCA [2] -[5], [7].
Målet med denne studien var derfor å oppsummere eksisterende bevis som sammenlignet EMS-lege-guidet versus paramedisjonsstyrt HLR og overlevelse etter OOHCA.
Metoder
De foretrukne rapporteringselementene for systematiske vurderinger og meta-analyser (PRISMA) [8] og Meta-analyse av observasjonsstudier i epidemiologi (MOOSE) retningslinjer [9] ble fulgt i denne meta-analysen.
Søk strategi
Vi utførte en litteratursøk med tilgang til MEDLINE, EMBASE og Cochrane databaser for studier publisert til juni 2014 ved hjelp av følgende søkeord og søkeord: PubMed: (Heart arrest [mh] OR ((hjerte [tw] ELLER hjerte [TW]) OG arrest [TW]) OG (prehospital [tw] ELLER pre-hospital [tw] ELLER out of hospital [tw] ELLER "emerg * physician *" [tw] ELLER "prehosp * physician *" [tw]) OG ( ALS [tw] ELLER avansert kort * støtte * [tw] ELLER avansert hjerte livsstøtte [mh] ELLER resuscitat * [tw] ELLER gjenopplivning [mh] ELLER kardiopulmonal gjenopplivning [mh]). Søkestrategien var basert på kombinasjoner av medisinske emneoverskrift og tekstord og var ikke begrenset til et bestemt språk eller publiseringsår. Elektroniske databaser ble søkt-Cochrane Database for systematiske vurderinger og sentrale register over kontrollerte forsøk (http://www.cochrane.org/), MEDLINE (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed), og EMBASE (https://www.elsevier.com/solutions/embase-biomedical-research) - og søker søk i tidsskrifter, gjennomgå artikler og bøker ble utført. I tillegg sjekket vi manuelt referanselisten over hver artikkel. Hovedfokuset i denne studien var på prospektive kliniske studier, og vi inkluderte også analyse av retrospektive observasjonelle kohortstudier.
Studieutvalg
Siden ingen randomiserte kontrollerte kliniske studier var tilgjengelige, inkluderte vi i denne meta-analysen alle prospektive og retrospektive observasjonelle kohortstudier. Følgende kvalifikasjonskriterier ble krevd for inkludering: observasjonelle kohortstudier; sammenligning mellom EMS-lege-guidet og paramedic-ledet HLR; overlevelsesdata tilgjengelig voksen befolkning; og OOHCA. Artikler ble vurdert hvis publisert på engelsk eller tysk. For studien av Hagihara et al. [10], valgte vi bare den tilbøyelighetssammensatte kohorten til å redusere utvalgsperspektivet (n = 9231 EMS-behandlingshemmede hjertestop i forhold til 9231-paramedisbehandlet hjertestans).
Datautvinning
Informasjon om prøvestørrelse, studieutforming og egenskaper ble hentet fra artiklene, samt følgende data: pasienter behandlet av EMS-leger og paramedikere, pasienter som oppnådde tilbakelevering av spontan sirkulasjon (ROSC), overlevende til sykehusopptak og sykehusutslipp, så vel som 30-dagers overlevelse. Overlevelse til sykehusutslipp var den primære utfallsvariabelen. Hvis overlevelse til sykehusutslippsdata ikke var tilgjengelig, brukte vi ROSC og sykehusopptak som de viktigste resultatene. Vi brukte 30-dagers overlevelsesdata hvis overlevelse for utladning av data ikke var tilgjengelig.
Statistisk analyse
Vi utførte analysen med Comprehensive Meta-Analysis-programvaren, versjon 2.2.064 (Biostat, Englewood, NJ, USA). Risikoforhold og 95% konfidensintervaller (KI) ble (re) beregnet for hver studie og samlet i både en modell med faste effekter og en modell for tilfeldige effekter. Den omfattende metaanalyseprogramvaren bruker metoden for invers varians for veiing av studier. Imidlertid kan andre metoder velges, for eksempel Mantel – Haenszel. Resultatene i metaanalysene våre skilte seg ikke mellom hver metode. Heterogenitet blant studier ble formelt vurdert av Q og I2 statistikk. Publikasjonsforspenning ble testet med Eggers regresjonstest.
Resultater
Litteratursøket identifiserte 3153-publikasjoner som møtte søkekriteriene. Detaljert evaluering av abstrakter og fulle artikler resulterte i 14-studier som møtte inkluderings- og ekskluderingskriterier (fig. 1, Tabell 1) [4], [5], [7], [10] -[20]. Kvaliteten til de inkluderte studiene var variabel og heterogeniteten var høy (I2 = 44%). Traktplottet med inkluderte studier viser liten sannsynlighet for publiseringsskjevhet (tilleggsfil 1: Figur S1). Den samlede sammenslåtte prøvestørrelsen var 126,829 hjertestanspasienter.
Tabell 1. Kjennetegn ved inkluderte studier med leger og ikke-leger (paramedikere) i HVR utenfor sykehuset
I den samlede analysen var EMS-legestyrt HLR assosiert med betydelig forbedrede resultater sammenlignet med paramedisinsk-styrt HLR. Det samlede estimatet for ROSC for EMS-legeveiledet HLR var 36.2% (95% KI 31.0-41.7%) og for paramedikere var 23.4% (95% KI 18.5–29.2%) (samlet oddsratio (OR) 1.89, 95% CI 1.36-2.63, p <0.001) (fig. 2a; Tilleggsfil 1: Figur S2A). Den samlede estimerte overlevelses-til-sykehusopptaket for EMS-legestyrt HLR var 30.1% (95% KI 24.2-36.7%) og for paramedikere var 19.2% (95% KI 12.7–28.1%) (samlet OR 1.78, 95 % KI 0.97–3.28, p = 0.06; Fig. 2b; Tilleggsfil 1: Figur S2B). Den samlede estimerte utslippsfrekvensen for overlevelse til sykehus for EMS-legestyrt HLR var 15.1% (95% KI 14.6-15.7%) og for paramedikere var 8.4% (95% KI 8.2-8.5%) (samlet OR 2.03, 95 % KI 1.48–2.79, p <0.001; Fig. 2c; Tilleggsfil 1: Figur S2C).
Diskusjon
Resultatene av denne meta-analysen viser at HLR styrt av EMS-leger er assosiert med forbedrede frekvenser av ROSC, sykehusopptak og sykehusutslipp sammenlignet med HLR, veiledet av paramedikere i OOHCA-pasienter.
Denne meta-analysen inkluderte 14 internasjonale studier med en sammensatt prøvestørrelse på mer enn 126,000-pasienter. To studier fra Japan [10], [17] utgjorde nesten 90% av den totale prøvestørrelsen og hadde dermed den største vekten i metaanalysen. Fordi de individuelle studiene stort sett var konsistente i estimatet for effektstørrelse, utførte vi ikke sensitivitetsanalyser unntatt disse to studiene.
Denne studien ekskluderte flere studier som hadde utmerket metodikk, men som ikke direkte sammenlignet EMS-legeveiledet med paramedisinsk-veiledet HLR, noe som kan påvirke generaliserbarheten. I flere studier ga EMS-leger avansert livsstøtte, mens ambulansepersonell bare fikk lov til å utføre grunnleggende livsstøtte uten administrering av gjenopplivningsmedisiner eller avansert luftveisbehandling. På den annen side, tillater de fleste land som har et EMS-system kun for paramedikere paramedikere et nesten identisk omfang av prehospital praksis sammenlignet med EMS-leger. Derfor er det uklart om resultatene våre hovedsakelig viser overlegenheten til avansert livstøtte i OOHCA over grunnleggende livstøtte eller en sann overlegenhet av EMS-legeveiledet HLR. I multisenter Ontario Prehospital Advanced Life Support Study (OPLAS) studien, Stiell et al. [21] direkte sammenlignet avansert med grunnleggende livsstøtte for OOHCA og fant ingen positiv effekt av avansert livsstøtte av paramedikere på overlevelse etter OOHCA. Denne observasjonen ville motsette seg en overveiende effekt av avansert livsstøtte over grunnleggende livsstøtte.
Denne meta-analysen har flere begrensninger. For det første samler meta-analyser eksisterende bevis og er dermed avhengig av den vitenskapelige kvaliteten til inkluderte studier. Meta-analyser av randomiserte kontrollerte forsøk gir vanligvis det sterkeste og mest robuste beviset. I vår studie finnes det ingen randomiserte kontrollerte studier som sammenligner EMS-lege-guidet med paramedisjonsstyrt HLR og sannsynligvis aldri vil, på grunn av at hele stater og land driver et bestemt EMS-system og byttesystemer er svært kostbare. Til tross for den ikke-randomiserte karakteren av studier som inngår i denne meta-analysen [4], [5], [7], [10] -[20], viser bevisene som favoriserer EMS-lege-ledet HLR for OOHCA å være robust siden nesten alle studier fant en tilsvarende positiv overlevelseseffekt. For det andre kan utvalgsperspektivet ha påvirket individuelle studieresultater. I enkelte EMS-systemer kan EMS-medisinske ambulanser ikke ha blitt sendt til tilfeller av OOHCA som var forgjeves basert på vurdering av et ambulansbesetning på scenen. Alternativt kan EMS-leger ha bestemt seg på scene at initiering av HLR ikke var hensiktsmessig, noe som kan ha påvirket nevnen til "potensielle hjertestans". Dette ville ha begrenset EMS-lege-ledet HLR til OOHCA-tilfeller med høyere sannsynlighet for vellykket gjenopplivning. For det tredje er den geografiske distribusjonen av EMS-systemer svært variabel og påvirkes ofte av mange historiske faktorer som alle kan ha forvirret resultatene av denne meta-analysen.
Hvis resultatene av denne meta-analysen er sanne, det vil si at EMS-lege-guidet HLR gir overlevelsesfordel i OOHCA over paramedisjonsstyrt HLR-hva kan årsakene være? Hva kan EMS-leger gi utover hvilke paramedikere som allerede bidrar? For det første har det blitt påvist at på grunn av det begrensede antall invasive prosedyrer utført av EMS-mannskap (som luftveisbehandling, tracheal intubasjon, etc.) hos pasienter utenfor sykehuset, er det svært vanskelig å skaffe seg eller opprettholde livreddende ferdigheter [22] -[25]. Som et eksempel, selv etter 150 forsøk på å intubere luftrøret i valgfrie kirurgiske pasienter under optimale forhold i operasjonsrommet, er suksessgraden bare 95% [26]. I situasjonen utenfor sykehus er forholdene imidlertid generelt vanskeligere, noe som fører til mer utfordrende prehospital luftveisadministrasjon [27], [28]. På den annen side er EMS-leger ofte anestesiologer som opprettholder luftveisevner i operasjonen, mens de bare arbeider deltid i EMS-medisin. For det andre har legens tilstedeværelse under HLR blitt rapportert å øke samsvar med retningslinjer, noe som resulterer i mindre håndfri tid under HLR [11].
En randomisert, kontrollert studie som sammenligner EMS-lege-guidet versus paramedisjonsstyrt HLR, vil ikke være mulig på grunn av mange årsaker. Derfor, til tross for de betydelige begrensningene som lett erkjent, gir denne systematiske gjennomgangen det eneste tilgjengelige beviset for effektiviteten av et paramedisk mot EMS-legebasert beredskapssystem for prehospital hjertestans. Kanskje det kan være muligheter for naturlige eksperimenter når EMS-systemer skifter fra paramedikere til EMS-leger eller omvendt. Ytterligere analyser ved hjelp av store registerdata kan bidra til å belyse dette emnet i fremtiden.
Konklusjoner
I sammendraget antyder funn fra denne meta-analysen at HLR styrt av EMS-leger er assosiert med forbedret overlevelse sammenlignet med paramedisjonsstyrt HLR hos OOHCA-pasienter.
Forkortelser
CI: konfidensintervall
HLR: Kardiopulmonal gjenopplivning
EMS: Nødhjelpstjeneste
MOOSE: Meta-analyse av observasjonsstudier i epidemiologi
OOHCA: Utbrudd i hjerteinfarkt
ELLER: Oddsforhold
PRISMA: Foretrukne rapporteringselementer for systematiske vurderinger og meta-analyser
ROSC: Retur av spontan sirkulasjon
Konkurrerende interesser
Alle forfattere erklærer ingen interessekonflikter knyttet til temaet for dette manuskriptet.
Forfatterens bidrag
BWB, MB, JK, og PN var ansvarlig for studiedesign, oppkjøp av data og utarbeidelse av manuskriptet. PN var ansvarlig for den statistiske analysen. Alle forfattere bidro til studiekonseptet, kritisk datatolkning og utarbeidelse og revisjon av manuskriptet. Alle forfattere leser og godkjente det endelige manuskriptet.