“Jeg ble virkelig talt av en nylig artikkel i Journal of Emergency Medicine som rapporterte en savnet diagnose av dyp venøs trombose (DVT). En ung, sunn pasient som ble presentert for ED klagende over ensidig hevelse i bena. Hun ble evaluert på sitt første besøk med en radiologi-utført ultralyd i underekstremiteten, som var negativ.

“Jeg lurte på den gang hvor mange av oss som ikke brukte ultralyd på en upassende måte, og stolte på det alene for å utelukke DVT. Åpenbart er ingen test perfekt. Nytten av en test er ofte ikke grei; i stedet er det en kombinasjon av termer vi kanskje ikke tenker mye på, som følsomhet og utbredelse. For de fleste av oss, når vi tenker DVT, tenker vi ultralyd, uavhengig av manglene.

Jeg får en rekke svar, de fleste av dem er negative når jeg tar opp D-dimer med innbyggerne mine. I beste fall, stønner de i protest. I verste fall sier de: "Jeg vet at det kommer til å bli positivt." Uansett oppfatning, forblir D-dimer en komponent av algoritmer i diagnostisering av DVT. De fleste studier på begrenset ultralyd av kompresjon (sammenlignet med helbenkompresjon, som er mye mer omfattende) inkluderer klinisk sannsynlighet og måling av D-dimer. (New Engl J Med 2003 349 13 1227 XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX XNUMX.

En 53 år gammel mann presenterte for ED for evaluering av en mulig DVT. Han rapporterte hevelse og smerter i høyre legg. Ingen nylig immobilisering eller kirurgi ble notert. En undersøkelse på tidspunktet for det første besøket avslørte hevelse i høyre legg med ømhet mot hjertebank. Resten av eksamen var umerkelig. En begrenset kompresjonsultralyd alene ble gjort ved besøket, noe som var negativt, og pasienten ble utskrevet med smertekontroll. Ingen D-dimer ble tegnet.

Pasienten kom tilbake en uke senere og klaget over vedvarende smerte og hevelse. Undersøkelsen på det tidspunktet avdekket ødem og ømhet ved palpasjon i høyre underben så vel som erytem. En gjentatt begrenset kompresjons ultralyd var negativ for DVT. En D-dimer ble bestilt, som var betydelig forhøyet. Evalueringsgruppen bestilte en CT med kontrast til underekstremiteten, først og fremst bekymret for mulig infeksjon i dyp rom. CT demonstrerte en kalv-DVT uten andre signifikante funn. Pasienten ble startet med oral antikoagulasjon og utskrevet hjem uten ytterligere hendelser.

Pasienten i dette tilfellet hadde sannsynligvis en DVT basert på hans første kliniske presentasjon. Ved denne betegnelsen (og algoritmen det er referert til ovenfor), ville en begrenset kompresjons-ultralyd og en D-dimer ha vært hensiktsmessig. Hvis den opprinnelige D-dimeren hadde vært positiv, noe jeg mistenker at det ville ha vært, ville det vært hensiktsmessig å gjenta ultralyd etter en uke. Det virkelige stikkpunktet, i dette tilfellet, var den andre negative ultralyden i møte med høy klinisk mistanke og en positiv D-dimer. Til slutt, og muligens overraskende, stilte CT diagnosen i dette tilfellet da ultralyd mislyktes.

Denne saken gir ytterligere bekymringer om bruk av ultralyd, spesielt hos våre høyrisikopasienter. Hvis de sannsynligvis vil ha en DVT basert på klinisk undersøkelse og dømmekraft og D-dimeren er positiv, er det nok å stoppe med begrenset kompresjonsultralyd? To tilfeller utgjør absolutt ikke en overvekt av bevisene, men det er nok til å få meg til å tenke. "