Intubacja dotchawicza u dzieci: urządzenia do nadgłośniowych dróg oddechowych

Intubacja dotchawicza (ETI) u dzieci jest na szczęście rzadka, a nasz wskaźnik sukcesu pierwszego przejścia z pewnością może przynieść pewną poprawę

Trudno porównywać skuteczność różnych zaawansowanych technik udrażniania dróg oddechowych u dzieci.

Są oczywiście implikacje etyczne, ale także wyraźne różnice w wieku i potencjalnej etiologii aresztowania.

Często jest czas na rozmowę z zespołem intensywnej terapii i sporządzenie planu w oparciu o najlepsze drogi oddechowe w danej sytuacji.

Podobnie sala operacyjna, w której odbywa się wiele prób dróg oddechowych, to zupełnie inne środowisko.

Przyjrzymy się zaawansowanym drożnościom oddechowym w przypadkach zatrzymania akcji serca/oddechu.

Należy pamiętać, że między pozaszpitalnym zatrzymaniem krążenia (OHCA) a wewnątrzszpitalnym zatrzymaniem krążenia (IHCA) zawsze będzie istniała różnica w czasie i umiejętnościach.

Niewiele jest aktualnych badań porównujących zaawansowane metody leczenia dróg oddechowych stosowane w leczeniu zatrzymania krążenia u dzieci.

Jest jeszcze mniej badań dotyczących stosowania nadgłośniowych dróg oddechowych (SGA) u dzieci. Większość z nich to badania obserwacyjne.

ILCOR obecnie zaleca intubację dotchawiczą (ETI) jako idealny sposób postępowania w drogach oddechowych podczas resuscytacji

Stwierdzają również, że nadgłośniowe drogi oddechowe są dopuszczalną alternatywą dla standardowej wentylacji workowej z zaworem i maską (BVM).

Istnieje bardzo niewiele badań klinicznych u dzieci, na których opierają się te zalecenia (i na pewno żadne z rygorystycznych projektów w ciągu ostatnich 20 lat).

Z powodu braku dowodów zlecili badanie w ramach Pediatric Life Support Task Force.

Lavonas i in. (2018) przeprowadzili przegląd systematyczny i metaanalizę stosowania zaawansowanych interwencji w zakresie dróg oddechowych (ETI vs SGA) w porównaniu z samą BVM w resuscytacji dzieci z zatrzymaniem krążenia. Zidentyfikowano tylko 14 badań.

12 z nich nadało się do włączenia do metaanalizy.

Koncentrowali się głównie na OHCA. Istniało wysokie ryzyko błędu systematycznego, a zatem ogólna jakość dowodów mieściła się w zakresie od niskiego do bardzo niskiego.

Kluczową miarą wyników było przeżycie do wypisu ze szpitala z dobrym wynikiem neurologicznym.

Analiza sugerowała, że ​​zarówno ETI, jak i SGA nie były lepsze od BVM.

Omówmy teraz trochę literatury na temat stosowania nadgłośniowych urządzeń do udrażniania dróg oddechowych. Opierają się one głównie na badaniach dorosłych.

Idealne urządzenie wentylacyjne

  • …jest łatwy do założenia i wstawienia przez każdego, więc nie ma znaczenia, jaki jest skład zespołu
  • …jest szybki w konfiguracji i szybkim wstawianiu. Skraca to czas potrzebny na inne ważne zadania i pozwala na osiągnięcie tak ważnej „przepustowości”
  • …pozwala na minimalne ryzyko aspiracji
  • …zapewnia szczelne zamknięcie, aby w razie potrzeby umożliwić wysokie ciśnienie w drogach oddechowych
  • …jest na tyle wytrzymały, że pacjent nie może go przegryźć i odciąć sobie dopływu tlenu
  • …zapewnia opcję dekompresji żołądka za pomocą tego samego urządzenia
  • …ma minimalne ryzyko przypadkowego przemieszczenia lub utraty dróg oddechowych po założeniu

Jeśli brzmi to zbyt pięknie, aby mogło być prawdziwe, to tak właśnie jest. Żadne urządzenie nie łączy w sobie wszystkich tych podstawowych funkcji.

To pozostawia nam decyzję, która jest najbardziej odpowiednia dla pacjenta przed nami.

Bardzo trudno jest porównać SGA z rurkami dotchawiczymi (ETT).

ETT to „ostateczna droga oddechowa”, która zapewnia ochronę przed aspiracją.

Nie oznacza to, że SGA są „mniejszą” opcją.

SGA jest nadal „zaawansowaną drożnością dróg oddechowych” i jest bardziej skuteczna niż technika worek-zawór-maska.

Należy pamiętać, że zaawansowane drogi oddechowe mają swoje wady i zalety.

Chociaż mogą one poprawić prawdopodobieństwo przeżycia pacjentów przy dobrym powrocie do zdrowia neurologicznego, mogą towarzyszyć im powikłania.

Nauka stojąca za nadgłośniowymi drogami oddechowymi

Więc co mówi nauka? Istnieje niewiele badań na dzieciach, ale opublikowano kilka przełomowych artykułów na temat zaawansowanych technik udrażniania dróg oddechowych u dorosłych. Chociaż nie są bezpośrednio związane z dziećmi, podnoszą kilka interesujących punktów porównania między urządzeniami.

Ta wieloośrodkowa, randomizowana próba klastrowa została przeprowadzona przez ratowników medycznych w czterech ambulans usługi w Anglii. Porównano urządzenia nadgłośniowe z intubacją tchawicy u dorosłych pacjentów z OHCA, przyglądając się ich wpływowi na funkcjonalne wyniki neurologiczne.

To badanie obejmowało wyłącznie pacjentów w wieku powyżej 18 lat.

Nie stwierdzili statystycznie istotnej różnicy w 30-dniowym wyniku (pierwotna miara wyniku) lub w stanie przeżycia, częstości regurgitacji, aspiracji lub ROSC (wtórne wyniki).

Wystąpiła statystycznie istotna różnica, jeśli chodzi o powodzenie początkowej wentylacji.

Nadgłośniowe drogi oddechowe wymagały mniej prób, ale ich stosowanie prowadzi również do zwiększonego prawdopodobieństwa utraty założonych dróg oddechowych

Więc co to oznacza? Głównym problemem, który pojawia się podczas dyskusji na temat SGA, jest wyższe ryzyko aspiracji. Gdyby nie było różnicy w ryzyku, czy zmieniłoby to twoje zdanie?

Było to wieloośrodkowe, randomizowane badanie kliniczne we Francji i Belgii, obejmujące OHCA przez okres 2 lat. Ponownie do tego badania włączono osoby dorosłe w wieku powyżej 18 lat.

Przyjrzeli się równoważności BVM w porównaniu z ETI w odniesieniu do przeżycia z korzystnym wynikiem neurologicznym po 28 dniach.

Zespoły reagujące składały się z kierowcy karetki, pielęgniarki i lekarza pogotowia ratunkowego.

Odsetek ROSC był znacznie wyższy w grupie ETI, ale nie było różnicy w przeżywalności do wypisu.

Ogólnie rzecz biorąc, wyniki badania były niejednoznaczne.

Jeśli nie ma to wpływu na przeżycie do wypisu, czy wszyscy powinniśmy spędzać czas na szkoleniu i utrzymywaniu kompetencji, czy też intubację dotchawiczą należy zachować tylko dla tych, którzy praktykują ją regularnie w swojej codziennej pracy?

Ten losowy, wielokrotny projekt klastra został przeprowadzony przez ratowników medycznych / EMS w 27 agencjach.

Przyjrzano się dorosłym pacjentom otrzymującym rurkę krtaniową lub intubację dotchawiczą i przeżyli 72 godziny.

Ponownie obejmowały one tylko osoby dorosłe powyżej 18 roku życia z nieurazowym zatrzymaniem krążenia.

Odkryli „umiarkowaną, ale znaczącą” poprawę wskaźnika przeżycia w grupie LMA, co korelowało z wyższym wskaźnikiem ROSC.

Niestety, badanie to zawierało wiele potencjalnych błędów, a projekt badania może nie być wystarczająco solidny, aby potwierdzić poziom różnicy.

Czy wskaźnik przeżycia można wytłumaczyć sukcesem pierwszego przejścia i mniejszą ilością czasu spędzonego „z klatki piersiowej” podczas wstępnej resuscytacji? Żadne studia nie są doskonałe. Zawsze oceniaj siebie krytycznie i sprawdzaj, czy wyniki badań mają zastosowanie do lokalnej populacji i własnej praktyki, zanim cokolwiek zmienisz.

Więcej pytań niż odpowiedzi

Po zapoznaniu się z nauką (proszę idź głębiej w te artykuły i oceń je dla siebie), zajmijmy się kilkoma typowymi pytaniami.

SGA są tak proste, że możesz je po prostu wbić i gotowe!

Nie. Uzyskanie SGA to tylko pierwszy krok. Nawet wtedy musisz mieć pewność, że wybrałeś odpowiedni rozmiar i oceniłeś pod kątem przecieków. SGA są znacznie bardziej podatne na przemieszczenie i prowadzą do nieoczekiwanej utraty dróg oddechowych. Ogólnie rzecz biorąc, nie jesteśmy tak skrupulatni w ich zabezpieczaniu, jak powinniśmy. Najlepiej użyć opaski do rurki, aby zabezpieczyć ją na miejscu i monitorować pozycję (w stosunku do zębów). Niektóre SGA mają czarną linię na trzonie, która powinna pokrywać się z siekaczami (uważaj, że może to występować tylko w większych rozmiarach). Podobnie jak ETT, wymagają one sprawdzenia odpowiedniej wentylacji za pomocą osłuchiwania, ETCO2 i nasłuchiwania pod kątem oczywistego wycieku.

Nie ma problemu, jeśli na początku jest nieszczelność, ponieważ żel będzie się formował podczas ogrzewania

Nie. Nie ma dowodów sugerujących, że urządzenie i‑gels (jest to zwykle model, na który powołują się lekarze w tym przypadku) będzie formować się do wnętrza krtani. Naukowcy próbowali podgrzewać materiał i nie ma statystycznej zmiany w wycieku. Jeśli masz znaczny przeciek, rozważ zmianę pozycji, wymianę na inny rozmiar lub użycie innego modelu. Możesz znaleźć mały wyciek, który z czasem znika. Z biegiem czasu drogi oddechowe poruszają się i lepiej siedzą.

Zawsze należy odprężyć żołądek podczas zakładania LMA

Możliwie. Nie jest to rutynowo spotykane w wytycznych, ponieważ jest postrzegane jako bardziej procedura dostrajania. Może to zająć czas i zasoby z dala od innych krytycznych zadań (takich jak uciśnięcia klatki piersiowej, dostęp dożylny, optymalna wentylacja), ale jeśli masz na to zasoby, bez wpływu na podstawy dobrej opieki resuscytacyjnej, jest to dobra opcja, jeśli wentylacja nie jest tak optymalny, jak mógłby być. Jest to szczególnie ważne u dzieci. Wiemy, że są bardziej narażeni na szynowanie przeponowe z powodu nadgorliwej wentylacji, więc wczesne założenie sondy nosowo-żołądkowej może naprawdę poprawić sytuację.

Laryngoskopię należy wykonać przed każdym wprowadzeniem SGA

Możliwie. Niektóre miejsca zaczęły wymagać laryngoskopii, ponieważ ominęły niedrożność ciała obcego lub aby umożliwić lepsze odsysanie i poprawić przejście do wprowadzenia. Istnieje argument, że SGA może lepiej siedzieć, jeśli zostanie wprowadzony za pomocą laryngoskopu, ponieważ w wielu przypadkach nie został wprowadzony wystarczająco głęboko. Laryngoskopia to złożona umiejętność, która wymaga regularnej praktyki i wiąże się z własnymi wyzwaniami (uszkodzenie jamy ustnej/zębów, dodatkowy czas potrzebny, wyższy zestaw umiejętności).

Po założeniu SGA można stosować równolegle do ciągłych uciśnięć klatki piersiowej

Możliwie. To naprawdę musi być rozpatrywane indywidualnie dla każdego przypadku. SGA są zaawansowanymi drogami oddechowymi i mogą być stosowane z ciągłymi uciśnięciami klatki piersiowej w celu zwiększenia ciśnienia perfuzji mózgowej. Poszczególne klinicyści muszą monitorować i decydować, czy wspomagana wentylacja jest odpowiednia podczas aktywnych ucisków. W przypadkach, gdy zatrzymanie krążenia jest wtórne do niedotlenienia (jak w przypadku wielu zatrzymań pediatrycznych), łatwiej i bardziej użyteczne może być kontynuowanie w stosunku 30:2 lub 15:2, aby zapewnić dobre objętości oddechowe docierające do płuc. Niektóre badania wykazały niewielką różnicę porównując podejście 30:2 do ciągłej wentylacji.

Czytaj także:

Udana praktyka intubacji z użyciem sukcynylocholiny kontra rokronium

Tracheostomia podczas intubacji u pacjentów z COVID-19: ankieta dotycząca aktualnej praktyki klinicznej

Intubacja tchawicy: kiedy, jak i dlaczego stworzyć sztuczne drogi oddechowe dla pacjenta?

Źródło:

Jessica Rogers – Nie zapomnij o bąbelkach

Może Ci się spodobać