Nadciśnienie samoistne: związki farmakologiczne w terapii przeciwnadciśnieniowej

By Krystiana Antonina On Grudnia 8, 2022

W terapii nadciśnienia tętniczego pierwotnego lekarz ma do dyspozycji pięć klas leków o różnych mechanizmach działania

Diuretyki, beta-adrenolityki, blokery kanałów wapniowych, inhibitory ACE i alfa-1-adrenolityki są uważane przez WHO za leki pierwszego wyboru w leczeniu łagodnych IAE (1).

Do leków tych, dobrze znanych praktykującym lekarzom i specjalistom, w ostatnim czasie dołączyli antagoniści receptora angiotensyny II AT1, których prekursorem jest losartan.

Nadciśnienie samoistne, wszystkie leki charakteryzują się wysokim profilem możliwości terapeutycznych i tolerancji

Ponadto, istnienie dla każdej z tych klas farmakologicznych długo działających cząsteczek lub preparatów farmaceutycznych o przedłużonym uwalnianiu, umożliwiających podawanie pojedynczej dawki, ułatwia przestrzeganie zaleceń przez pacjenta z nadciśnieniem.

Do tych ogólnych właściwości należy dodać kardioprotekcję, jaką te leki wywierają w zakresie zmniejszania śmiertelności i chorobowości z przyczyn sercowo-naczyniowych lub co najmniej regresji przerostu lewej komory i tętnic.

U 50-60% pacjentów z łagodnym do umiarkowanego IAE monoterapia, czyli zastosowanie jednego leku z wyżej wymienionych klas, wystarcza do normalizacji lub wystarczającego obniżenia ciśnienia tętniczego.

U pozostałych chorych, lub gdy pożądana jest większa skuteczność hipotensyjna u tych, u których nie uzyskano normalizacji wartości ciśnienia tętniczego, oprócz oczywistego wdrożenia nielekowych środków terapeutycznych o charakterze higieniczno-dietetycznym, konieczne jest skojarzone leczenie farmakologiczne.

Z drugiej strony możliwe alternatywy dla terapii skojarzonej nie wydają się wykonalne, ponieważ:

1) przy obecnych lekach zwiększenie średniej dawki wybranego leku, ponieważ monoterapia daje niewielki wzrost skuteczności w obliczu pojawienia się lub nasilenia działań niepożądanych;

2) monoterapia sekwencyjna, polegająca na zastępowaniu jednej monoterapii inną z innej klasy farmakologicznej, aż do uzyskania maksymalnej odpowiedzi hipotensyjnej, wymaga długiego czasu interwencji, co w konsekwencji wpływa na przestrzeganie zaleceń terapeutycznych i zaufanie do lekarza prowadzącego. Ponadto logiczne wydaje się, że choroba o wieloczynnikowej patogenezie, jaką jest IAE, wymaga łączenia leków o różnych mechanizmach działania (2).

Wspomniane cechy sterowalności i tolerancji leków pierwszego wyboru, wraz z ich odmiennym i często komplementarnym mechanizmem działania oraz możliwością podania pojedynczej dawki, ułatwiają lekarzom prowadzenie terapii skojarzonej.

W rzeczywistości jest praktycznie możliwe łączenie 2 lub 3 leków z różnych klas ad libitum, chociaż, jak zobaczymy, niektóre skojarzenia farmakologiczne są bardziej zalecane niż inne, a niektóre są szczerze niewskazane ze względu na kumulację możliwych skutków ubocznych.

Przeciwnadciśnieniowe powiązania farmakologiczne są częściowo uwarunkowane patologiami sercowo-naczyniowymi, które mogą występować u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym

Na przykład, jeśli występuje choroba niedokrwienna serca, beta-adrenolityki i dihydropirydyny stanowią logiczne powiązanie, podobnie jak diuretyki i inhibitory ACE w przypadku niewydolności lewej komory.

Pierwszym krokiem w hipotensyjnej kombinacji farmakologicznej jest dodanie do monoterapii, która osiągnęła pewną skuteczność, drugiego leku o innym i prawdopodobnie uzupełniającym się mechanizmie działania.

Jeśli leczenie rozpoczęto diuretykiem tiazydowym (hydrochlorotiazyd lub chlortalidon 12.5-25 mg/dobę), beta-blokerem (najlepiej beta-1-selektywnym: acebutolol 200-400 mg/dobę, atenolol 50-100 mg/dobę, bisoprolol 5-10 mg/dobę, metoprolol retard 100-200 mg/dobę) lub długo działający inhibitor ACE (lizynopryl 20 mg/dobę, peryndopryl 4 mg/dobę, trandolapryl 2 mg/dobę).

Jeśli terapią „pierwszego rzutu” jest beta-bloker, diuretyk tiazydowy lub dihydropirydynowy bloker kanału wapniowego (amlodypina 5-10 mg/dobę, felodypina ER 5-10 mg/dobę, lacydypina 4-8 mg/dobę, można dodać nifedypinę GITS 30-60 mg/dobę).

Jeśli dihydropirydynowy lub niedihydropirydynowy bloker kanału wapniowego o ujemnym działaniu chronotropowym (diltiazem retard 300 mg/dobę, werapamil SR 120-240 mg/dobę) ma być skojarzony z drugim lekiem, należy zastosować długo działający inhibitor ACE być preferowanym wyborem.

Nadciśnienie samoistne, beta-blokery można oczywiście łączyć tylko z dihydropirydynami

Jeśli długo działający inhibitor ACE nie ma wystarczającej skuteczności przeciwnadciśnieniowej, najlepszą kombinacją farmakologiczną jest tiazydowy, dihydropirydynowy lub niedihydropirydynowy bloker kanału wapniowego.

Jeśli jako początkową monoterapię stosuje się długodziałające alfa-1-adrenolityki, połączenie z dowolnym lekiem z poprzednich klas, jakkolwiek jest to możliwe farmakologicznie, musi uwzględniać ich bardzo zróżnicowane dawki (doksazosyna 2-16 mg/dobę, terazosyna 1-20 mg /dzień), aby nie nasilać ich tendencji do wywoływania niedociśnienia ortostatycznego.

Jak już wspomniano, nie zaleca się związku farmakologicznego między beta-blokerami a werapamilem lub diltiazemem ze względu na niebezpieczny addytywny wpływ na częstość akcji serca oraz czas przewodzenia przedsionkowo-komorowego i śródkomorowego.

Inne skojarzenia, które nie są zalecane ze względu na częściowe nakładanie się mechanizmów działania, ale w każdym razie nie są niebezpieczne, to skojarzenia między blokerami kanału wapniowego a lekami moczopędnymi oraz między beta-blokerami a inhibitorami ACE.

Jednak te częściowe uprzedzenia są odrzucane, gdy napotyka się postać nadciśnienia tętniczego, która jest oporna na połączenie 2 leków (3).

W takim przypadku konieczne będzie zastosowanie 3 lub nawet 4 leków należących do 5 klas pierwszego wyboru.

Jednak taką decyzję terapeutyczną należy podjąć dopiero po sprawdzeniu możliwych przyczyn „pseudo-oporności”:

1) słabe przestrzeganie zaleconego schematu leczenia, zwłaszcza jeśli ten schemat jest skomplikowany przez częstość podawania większą niż dwa razy dziennie;

2) „reakcja alarmowa” na pomiar kliniczny (tzw. „efekt białego fartucha”), która warunkuje wykrycie nadciśnienia tętniczego w poradni przy dobrej kontroli ciśnienia udokumentowanej prawidłowymi pomiarami domowymi lub całodobową całodobowe monitorowanie ciśnienia krwi.

Niektóre schematy terapeutyczne wydają się szczególnie przydatne w nadciśnieniu opornym:

1) długodziałający inhibitor ACE w połączeniu z blokerem kanału wapniowego i diuretykiem pętlowym (np. furosemid 25 mg x 2/dobę);

2) alfa-1-bloker w odpowiedniej dawce w skojarzeniu z 2 innymi lekami pierwszego wyboru. Jeśli to, co zostało dotychczas opisane, reprezentuje zwykłą procedurę w terapii przeciwnadciśnieniowej, co do której istnieje szeroki konsensus, to szczególny empiryzm takiej terapii zwraca uwagę praktykującego lekarza i specjalisty na dwa zawsze aktualne problemy dotyczące związków farmakologicznych, z których oba są wynikiem upadku dogmatycznego muru terapii „schodkowej”: skojarzenia farmakologiczne jako pierwszego wyboru terapeutycznego i skojarzenia farmakologiczne z ustaloną dawką. Jeżeli, jak już wspomniano, IAE jest patologią wieloczynnikową i aby u chorych z nadciśnieniem tętniczym leczonych farmakologicznie uzyskać podobne wskaźniki umieralności i chorobowości z przyczyn sercowo-naczyniowych jak u pacjentów z prawidłowym ciśnieniem, konieczne jest obniżenie wartości ciśnienia poniżej „złotego” 140/90 mmHg, jak sugeruje badanie HOT Study (4), nie można się zgorszyć, jeśli uzna się za konieczne rozpoczęcie leczenia hipotensyjnego skojarzeniem dwóch leków pierwszego wyboru. Nie można też być zgorszonym, jeśli przemysł farmaceutyczny zaproponował badanie kliniczne, a następnie wprowadzenie na rynek preparatów zawierających kombinację ustalonych dawek tych leków. Jedyny poważny zarzut, dotyczący możliwej odmiennej farmakokinetyki obu składników, jest równoważony korzystnym wpływem na przestrzeganie zaleceń, również uznanym przez WHO (1).

I w tym miejscu nie możemy zmęczyć się powtarzaniem, że przestrzeganie przepisanej terapii stanowi bardzo ważny problem w patologii, która przebiega bezobjawowo, aż do wystąpienia zaburzeń związanych z powikłaniami sercowo-naczyniowymi lub skutkami ubocznymi leków hipotensyjnych.

Znajomość tych ostatnich, zwłaszcza tych bardziej subtelnych (np. metabolicznych), musi być kolejną wskazówką do prawidłowej kombinacji farmakologicznej, aby móc zrównoważyć skutki uboczne jednego leku przeciwstawnymi skutkami drugiego.

Przykłady obejmują powiązanie ACE-inhibitor-diuretyk w odniesieniu do potasu i powiązanie beta-bloker-dihydropirydyna w odniesieniu do częstości akcji serca

Biorąc pod uwagę, że doświadczenie kliniczne pokazuje, że połączenie 2-3 leków przeciwnadciśnieniowych obniża wartości ciśnienia krwi u ponad 80-90% pacjentów z nadciśnieniem (2), można sobie wyobrazić, że osiągnięcie dobrej kontroli krwi nie byłoby trudne wartości ciśnienia w populacji.

Jednak badania epidemiologiczne nie zgadzają się z tak różowymi przewidywaniami.

W Stanach Zjednoczonych w 1991 roku 82 procent leczonych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym miało ciśnienie krwi 160/95 mmHg lub mniej, ale odsetek ten spadł do 55 procent, jeśli jako cel terapeutyczny uznano 140/90 mmHg lub mniej (5).

We Włoszech badanie epidemiologiczne przeprowadzone w 1989 roku na populacji Gubbio wykazało akceptowalną kontrolę ciśnienia krwi (ciśnienie krwi równe lub niższe niż 160/95 mmHg) tylko u 47% leczonych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym (6).

Podobne posty

Wydatki na opiekę zdrowotną we Włoszech: rosnące obciążenie gospodarstw domowych

Kwiecień 11, 2024

Alert wolierowy: między ewolucją wirusa a ryzykiem dla ludzi

Kwiecień 4, 2024

Dzień na żółto przeciwko endometriozie

Mar 28, 2024

Nadzieja i innowacja w walce z rakiem trzustki

Mar 27, 2024

Podobnie, choć na znacznie mniejszą skalę, badanie retrospektywne, w którym zastosowano 24-godzinne monitorowanie ciśnienia krwi w celu weryfikacji kontroli terapeutycznej u 135 pacjentów z nadciśnieniem tętniczym w rejonie Rzymu leczonych farmakologicznie przez lekarzy rodzinnych, wykazało średnie wartości ciśnienia tętniczego w ciągu dnia równe lub niższe niż 135/85 mmHg u około 49% (7).

Istnieje zatem ogromna przepaść między idealną strategią terapeutyczną stosowaną w IAE a jej praktycznym zastosowaniem.

Główną przyczyną tej luki jest właśnie słabe rozpowszechnianie przeciwnadciśnieniowych skojarzeń farmakologicznych poza specjalistycznymi placówkami klinicznymi z powodu ograniczonych informacji naukowych (8).

Nadciśnienie samoistne, bibliografia

Wytyczne Podkomitetu Komitetu Łącznikowego ds. Łagodnego Nadciśnienia WHO/ISH: 1993

Wytyczne dotyczące leczenia łagodnego nadciśnienia tętniczego: memorandum ze spotkania Światowej Organizacji Zdrowia/Międzynarodowego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. J. Hypertens 1993; 11: 905-918.

Mancia G i Grassi G: Skojarzone leczenie nadciśnienia. Wysoka prasa krwi 1994; 3 (dodatek do nr 4): 5-7.

Beevers DG i MacGregor GA: Schematy obniżania ciśnienia krwi. W: Beevers DG i MacGregor GA, Nadciśnienie w praktyce, wydanie 2. Londyn, Martin Dunitz, 1995, s. 175-177.

Grupa badawcza HOT: Badanie optymalnego leczenia nadciśnienia tętniczego. Ciśnienie krwi 1993; 2: 62-68.

Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella EJ: Trendy w rozpowszechnieniu, świadomości, leczeniu i kontroli nadciśnienia tętniczego w dorosłej populacji USA. Dane z badań lekarskich, 1960 do 1991. Nadciśnienie 1995; 26: 60-69.

Laurenzi M, Mancini M, Menotti A w imieniu grupy badawczej Gubbio: Wiele czynników ryzyka nadciśnienia tętniczego: wyniki badania Gubbio. J. Hypertens 1990; 8 (dodatek 1): S7-S12.

Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A i Campa PP: Ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia krwi potwierdza „zasadę połówek” (abstr.). Am J. Hypertens 1996; 9:71A.

Zanchetti A: Ipertensione arteriosa, linee guida e pratica Clinica. La Cardiologia nella Pratica Clinica 1996; 3: 131-133.