Krzywdzenie dzieci: co to jest, jak je rozpoznać i jak interweniować. Przegląd maltretowania dzieci

Krzywdzenie dzieci: maltretowanie dzieci jest niewłaściwym zachowaniem wobec dziecka i wiąże się ze znacznym ryzykiem wyrządzenia krzywdy fizycznej lub emocjonalnej. Ogólnie rzecz biorąc, rozpoznawane są cztery rodzaje maltretowania: znęcanie się fizyczne, wykorzystywanie seksualne, maltretowanie emocjonalne (przemoc psychiczna) i zaniedbywanie

Przyczyny maltretowania dzieci są zróżnicowane i nie do końca poznane.

Nadużycia i zaniedbania często wiążą się z urazami fizycznymi, opóźnieniami wzrostu i rozwoju oraz problemami psychicznymi

Rozpoznanie opiera się na wywiadzie, badaniu fizykalnym, a czasem badaniach laboratoryjnych i obrazowych.

Zarządzanie obejmuje dokumentację i leczenie wszelkich urazów i nagłych stanów fizycznych i psychicznych, obowiązkowe zgłaszanie do odpowiedniej agencji państwowej, a czasami hospitalizację i/lub opiekę zastępczą w celu zapewnienia dziecku bezpieczeństwa.

W 2018 r. w Stanach Zjednoczonych do Służb Ochrony Dziecka wpłynęło 4.3 miliona zgłoszeń dotyczących podejrzeń o maltretowanie dzieci, w tym 7.8 miliona dzieci.

Około 2.4 miliona tych raportów zostało szczegółowo przeanalizowanych i zidentyfikowano około 678 000 maltretowanych dzieci.

Ogólnie rzecz biorąc, obie płcie są w równym stopniu dotknięte, ale chłopcy są częściej wykorzystywani fizycznie.

Im młodsze dziecko, tym wyższy wskaźnik wiktymizacji.

Około trzy piąte wszystkich zgłoszeń do Służb Ochrony Dzieci zostało złożonych przez profesjonalistów, którzy mieli obowiązek zgłaszania maltretowania (np. wychowawców, organy ścigania, personel opieki społecznej, funkcjonariuszy organów ścigania, świadczeniodawców opieki zdrowotnej, personelu medycznego lub zdrowie psychiczne personel, opiekunowie zastępczy).

Spośród przypadków zbadanych w Stanach Zjednoczonych w 2018 r. 60.8% dotyczyło tylko zaniedbań (w tym zaniedbań medycznych), 10.7% dotyczyło tylko przemocy fizycznej, a 7% dotyczyło tylko wykorzystywania seksualnego.

Wiele dzieci (15.5%) padło ofiarą wielu rodzajów maltretowania.

W 2018 r. w Stanach Zjednoczonych z powodu maltretowania zmarło około 1770 dzieci, z których około połowa miała poniżej 1 roku życia.

Około 80% z tych dzieci było ofiarami zaniedbania, a 46% było ofiarami przemocy fizycznej z innymi formami maltretowania lub bez nich.

Około 80% sprawców stanowili rodzice działający samotnie lub z innymi osobami (1).

Potencjalni sprawcy są różnie definiowani w różnych stanach Stanów Zjednoczonych, ale generalnie, aby uznać je za nadużycie, działania muszą być wykonane przez osobę odpowiedzialną za dobro dziecka.

Tak więc sprawcami mogą być rodzice i inni krewni, osoby mieszkające w domu dziecka, które mają sporadyczne obowiązki, nauczyciele, kierowcy autobusów, doradcy i tak dalej.

Osoby niespokrewnione, które dopuszczają się przemocy wobec dzieci, z którymi nie mają żadnego związku ani odpowiedzialności (np. strzelaniny w szkole), są winne napaści, morderstwa itp., ale nie dopuszczają się znęcania się nad dziećmi.

Ogólne odniesienie

Departament Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych, Administracja ds. Dzieci i Rodzin, Administracja ds. Dzieci, Młodzieży i Rodzin, Biuro ds. Dzieci: Maltretowanie dzieci 2018 (2020). Dostępne w Biurze Dzieci .

Krzywdzenie dzieci, klasyfikacja krzywdzenia dzieci

Często współistnieją różne formy maltretowania, które w znacznym stopniu się pokrywają.

4 główne formy obejmują

  • Przemoc fizyczna
  • Wykorzystywanie seksualne
  • Zaniedbanie
  • Emocjonalne nadużycie

Celowe udawanie, udawanie lub wyolbrzymianie objawów medycznych u dziecka, które skutkują potencjalnie szkodliwymi interwencjami medycznymi, jest uważane za formę nadużycia (nadużycia w środowisku medycznym).

Przemoc fizyczna

Przemoc fizyczna angażuje opiekunów i polega na wyrządzaniu krzywdy fizycznej lub angażowaniu się w działania, które stwarzają wysokie ryzyko traumy.

Atak ze strony kogoś, kto nie jest opiekunem lub nie jest odpowiedzialny za dziecko (np. strzelec w szkolnej strzelaninie) nie jest specyficznym znęcaniem się nad dzieckiem.

Specyficzne formy obejmują drżenie, upadki, uderzenia, przekłucia i palenie (np. przez ciepło lub papierosy). Maltretowanie jest najczęstszą przyczyną ciężkiego uszkodzenia mózgu u niemowląt.

U dzieci uczących się chodzić powszechny jest również uraz brzucha.

Najbardziej narażone są niemowlęta i małe dzieci uczące się chodzić, ponieważ etapy rozwoju, na które przechodzą (np. kolka, niespójne wzorce snu, złość, trening higieniczny) mogą wywoływać frustrację u opiekunów.

Ta grupa wiekowa ma również zwiększone ryzyko, ponieważ nie mogą zgłaszać nadużyć. Ryzyko maleje w pierwszych latach szkoły.

Wykorzystywanie seksualne

Wszelkie działania wobec dziecka podejmowane w celu zaspokojenia seksualnego dorosłego lub znacznie starszego dziecka stanowią wykorzystywanie seksualne (zaburzenie pedofilskie).

Formy wykorzystywania seksualnego obejmują stosunek, tj. penetrację ustną, analną lub pochwową; molestowanie, tj. kontakt genitalny przy braku pełnego stosunku płciowego; oraz formy, które nie wiążą się z fizycznym kontaktem z agresorem, takie jak odsłonięcie genitaliów przez agresora, pokazywanie dziecku materiałów seksualnych, zmuszanie dziecka do uczestniczenia w akcie seksualnym z innym dzieckiem lub uczestniczenia w nagrywaniu materiałów pornograficznych materiał.

Przemoc seksualna nie obejmuje zabaw seksualnych, podczas których dzieci w podobnym wieku oglądają lub dotykają się nawzajem bez przemocy lub przymusu.

Wytyczne odróżniające wykorzystywanie seksualne od zabawy różnią się w zależności od stanu, ale ogólnie kontakt seksualny między osobami w różnicy wieku > 4 lat (chronologicznie lub w rozwoju umysłowym lub fizycznym) jest uważany za niewłaściwy.

Emocjonalne nadużycie

Przemoc emocjonalna to zadawanie emocjonalnej traumy poprzez użycie słów lub czynów.

Konkretne formy obejmują znęcanie się nad dzieckiem przez krzyki lub krzyki, umniejszanie jego zdolności i osiągnięć, zastraszanie i terroryzowanie dziecka groźbami oraz wykorzystywanie lub psucie dziecka poprzez zachęcanie do zachowań dewiacyjnych lub przestępczych.

Przemoc emocjonalna ma również miejsce, gdy słowa lub uwaga są wstrzymywane lub odmawiane, stając się zasadniczo emocjonalnym zaniedbaniem (np. ignorowanie lub odrzucanie dziecka lub izolowanie dziecka od możliwych interakcji z innymi dziećmi lub dorosłymi).

Nadużycia medyczne

Znęcanie się nad dziećmi w celach medycznych (w Podręczniku diagnostyczno-statystycznym zaburzeń psychicznych, wydanie piąte [DSM-5], dawniej syndrom Munchausena przez pełnomocnictwo, obecnie definiowane jako fikcyjne zaburzenie narzucone innym) występuje, gdy opiekunowie celowo wytwarzają lub fałszują fizyczne lub psychologiczne objawy lub oznaki u dziecka.

Opiekun może zaszkodzić dziecku lekami lub innymi substancjami lub dodać krew i zanieczyszczenia bakteryjne do próbek moczu w celu zasymulowania choroby.

Ofiary tego rodzaju krzywdzenia dzieci otrzymują niepotrzebne i szkodliwe lub potencjalnie szkodliwe oceny, badania i/lub leczenie.

Zaniedbanie

Zaniedbanie to nie zaspokojenie podstawowych fizycznych, emocjonalnych, edukacyjnych i medycznych potrzeb dziecka. Zaniedbanie różni się od nadużycia, ponieważ zwykle odbywa się bez złośliwych intencji.

Różne rodzaje zaniedbań można zdefiniować jako

  • Zaniedbanie fizyczne obejmuje brak odpowiedniego poziomu odżywiania, odzieży, schronienia, nadzoru i ochrony przed potencjalną szkodą.
  • Zaniedbanie afektywne to brak okazania uczucia, miłości lub innego wsparcia emocjonalnego.
  • Zaniedbanie edukacyjne to niezapisanie dziecka do szkoły, nie zapewnienie uczęszczania do szkoły lub nie zapewnienie edukacji w domu.
  • Zaniedbanie zdrowotne to brak zapewnienia dziecku odpowiedniej opieki lub leczenia potrzebnego w przypadku urazów lub zaburzeń fizycznych lub psychicznych.

Jednak brak opieki profilaktycznej (np. szczepień, rutynowych badań stomatologicznych) nie jest zwykle uważany za zaniedbanie.

Czynniki kulturowe

Surowe kary cielesne (np. chłosta, palenie, oparzenie) wyraźnie stanowią przemoc fizyczną, ale w przypadku mniejszych stopni kar fizycznych i emocjonalnych granica między społecznie akceptowanym zachowaniem a nadużyciami jest różna w różnych kulturach.

Podobnie, niektóre praktyki kulturowe (np. okaleczanie żeńskich narządów płciowych) są tak skrajne, że stanowią nadużycie w Stanach Zjednoczonych.

Jednak niektóre środki ludowe (np. bicie, bańki, kompresy drażniące) mogą często powodować urazy (np. siniaki, wybroczyny, drobne oparzenia), które mogą przekraczać granicę między akceptowanymi praktykami kulturowymi a nadużyciami.

Członkowie niektórych grup religijnych i kulturowych czasami uniemożliwiają dostęp do leczenia ratującego życie (np. z powodu cukrzycowej kwasicy ketonowej lub zapalenia opon mózgowych), co skutkuje śmiercią dziecka.

Taka przeszkoda jest powszechnie uważana za porzucenie bez względu na intencje rodziców lub opiekunów.

Ponadto w Stanach Zjednoczonych rośnie liczba osób i grup kulturowych, które odmawiają szczepienia swoich dzieci, powołując się na obawy dotyczące bezpieczeństwa (Wahanie się przed szczepieniem).

Nie jest jasne, czy ta odmowa szczepień jest prawdziwym zaniedbaniem zdrowotnym.

Jednak odmowa, w obliczu choroby, naukowo zaakceptowanego leczenia często wymaga dalszych badań, a czasem interwencji prawnej.

Etiologia maltretowania dzieci

Nadużycie

Ogólnie rzecz biorąc, nadużycia można przypisać utracie kontroli impulsów u rodziców lub opiekunów.

Przyczynia się do tego kilka czynników.

Pewną rolę mogą odgrywać cechy rodziny i osobowości.

Własnym dzieciństwu rodziców mogło brakować uczucia i ciepła, mogło nie prowadzić do rozwoju odpowiedniej samooceny lub dojrzałości emocjonalnej, aw wielu przypadkach wiązało się z innymi formami maltretowania.

Rodzice stosujący przemoc mogą postrzegać swoje dziecko jako źródło nieograniczonej i bezwarunkowej miłości i liczyć na wsparcie, którego nigdy nie otrzymali.

W rezultacie mogą mieć nierealistyczne oczekiwania, że ​​dzieci muszą je nadrobić, łatwo się frustrują i mają słabą kontrolę impulsów oraz mogą nie być w stanie zapewnić tego, czego nigdy nie doświadczyły.

Używanie alkoholu lub narkotyków może wywoływać impulsywne i niekontrolowane zachowania wobec dzieci.

Zaburzenia psychiczne rodziców mogą również zwiększać ryzyko złego traktowania.

Drażliwe, wymagające lub nadpobudliwe dziecko może wywoływać złość rodziców, jak to ma miejsce w przypadku dzieci z niepełnosprawnością ruchową lub rozwojową, które często są bardziej zależne niż dziecko z prawidłowym rozwojem.

Czasami między rodzicami a dziećmi nie rozwijają się silne więzi emocjonalne.

Ten brak więzi jest powszechnie uświadamiany w przypadku wcześniaków lub chorych niemowląt, oddzielonych w niemowlęctwie od rodziców lub dzieci, które nie są ich biologicznie własnymi (np. pasierbowie), co zwiększa ryzyko krzywdzenia.

Stres sytuacyjny może wywołać nadużycia, szczególnie gdy wsparcie emocjonalne ze strony krewnych, przyjaciół, sąsiadów lub rówieśników nie jest dostępne.

Przemoc fizyczna, przemoc emocjonalna i zaniedbanie wiążą się z ubóstwem i niższym statusem społeczno-ekonomicznym.

Jednak wszystkie rodzaje nadużyć, w tym wykorzystywanie seksualne, występują we wszystkich grupach społeczno-ekonomicznych.

Ryzyko wykorzystywania seksualnego jest zwiększone u dzieci, którymi opiekuje się więcej niż jedna osoba lub rodzic, który ma kilku partnerów seksualnych.

Zaniedbanie

Zaniedbanie zwykle wynika z kombinacji czynników, takich jak słabe umiejętności rodzicielskie i radzenia sobie, niewspierające systemy rodzinne i stresujące okoliczności życiowe.

Zaniedbanie często pojawia się w rodzinach zubożałych z powodu stresu finansowego lub środowiskowego, szczególnie w tych, w których rodzice cierpią na nieleczoną chorobę psychiczną (zwykle depresję, chorobę afektywną dwubiegunową lub schizofrenię), używają narkotyków lub alkoholu lub mają ograniczone zdolności intelektualne.

Dzieci w rodzinach niepełnych mogą być zagrożone zaniedbaniem ze względu na niższe dochody i mniejsze dostępne zasoby.

Symptomatologia maltretowania dzieci

Symptomatologia zależy od charakteru i czasu trwania nadużycia lub zaniedbania.

Przemoc fizyczna

Zmiany skórne są częste i mogą obejmować

  • Odciski dłoni lub owalne ślady palców spowodowane uderzaniem, chwytaniem i potrząsaniem
  • Długie, prążkowane siniaki spowodowane biciem paskiem
  • Cienkie, zaokrąglone siniaki spowodowane biciem gumką
  • Wielokrotne i małe okrągłe oparzenia spowodowane papierosami
  • Symetryczne oparzenia kończyn górnych lub dolnych lub między pośladkami spowodowane celowym zanurzeniem;
  • Ślady po ugryzieniu
  • Zgrubiała skóra lub blizny w kącikach ust spowodowane odruchami wymiotnymi
  • Łysienie niejednolite, ze zmienną długością włosów, spowodowane wyrywaniem włosów

Częściej jednak objawy skórne są niezauważalne (np. mały siniak, wybroczyny na twarzy i/lub szyja) (1).

Złamania, które są wysoce wskazujące na nadużycia fizyczne, to klasyczne urazy przynasadowe, złamania żeber i złamania wyrostka kolczystego.

Złamania najczęściej związane z przemocą fizyczną obejmują złamania czaszki, kości długich i żeber.

U dzieci poniżej 1. roku życia około 75% złamań dokonują inne osoby.

W urazie ośrodkowego układu nerwowego może wystąpić splątanie i ogniskowe zmiany neurologiczne.

Brak widocznych urazów głowy nie wyklucza urazów głowy, szczególnie u niemowląt wstrząśniętych.

Te niemowlęta mogą być w śpiączce lub otępiały z powodu uszkodzenia mózgu, chociaż nie ma widocznych oznak urazu (z częstym wyjątkiem krwotoku siatkówkowego) lub mogą wykazywać niespecyficzne objawy, takie jak drażliwość i wymioty.

Przy braku widocznych objawów mogą wystąpić urazy pourazowe narządów wewnętrznych klatki piersiowej lub brzuszno-miednicy.

Dzieci, które są często wykorzystywane, często boją się, są rozdrażnione i źle śpią.

Mogą mieć objawy depresji, reakcje na stres pourazowy lub lęk.

Czasami ofiary przemocy wykazują objawy podobne do zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi i są błędnie diagnozowane z tym zaburzeniem.

Może wystąpić gwałtowne lub samobójcze zachowanie.

Wykorzystywanie seksualne

W większości przypadków dzieci nie ujawniają spontanicznie wykorzystywania seksualnego i rzadko wykazują zachowania lub fizyczne oznaki wykorzystywania seksualnego.

Ujawnienie jest zwykle opóźniane, czasami o kilka dni lub lat. W niektórych przypadkach dochodzi do nagłych lub ekstremalnych zmian behawioralnych.

Może rozwinąć się agresja lub izolacja, a także fobie lub zaburzenia snu.

Niektóre dzieci wykorzystywane seksualnie zachowują się w sposób nieodpowiedni dla ich wieku.

Fizyczne oznaki wykorzystywania seksualnego przez penetrację mogą obejmować:

  • Trudności w chodzeniu lub siedzeniu
  • Siniaki lub otarcia wokół genitaliów, odbytu lub ust
  • Upławy, krwawienie lub swędzenie;

Inne objawy to infekcje przenoszone drogą płciową i ciąża.

Kilka dni po nadużyciu badanie narządów płciowych, odbytnicy i jamy ustnej prawdopodobnie będzie normalne, ale osoba badająca może znaleźć zagojone zmiany lub drobne zmiany.

Emocjonalne nadużycie

We wczesnym dzieciństwie przemoc emocjonalna może tłumić ekspresję emocjonalną i zmniejszać zainteresowanie otoczeniem.

Przemoc emocjonalna często prowadzi do trudności w rozwoju i może być błędnie zdiagnozowana jako niepełnosprawność intelektualna lub choroba organiczna.

Opóźniony rozwój umiejętności społecznych i językowych często wynika z niewystarczającej stymulacji i interakcji rodziców.

Dziecko maltretowane emocjonalnie może być niepewne, niespokojne, nieufne, płytkie w relacjach międzyludzkich, bierne i nadmiernie zainteresowane zadowalaniem dorosłych.

Dzieci odrzucone mogą mieć bardzo niską samoocenę. Dzieci, które są przerażone lub zagrożone, mogą wydawać się przestraszone i unikające.

Konsekwencja emocjonalna dziecka objawia się zwykle w wieku szkolnym, kiedy ma trudności w nawiązywaniu relacji z nauczycielem i grupą rówieśniczą.

Często konsekwencje emocjonalne są doceniane dopiero po umieszczeniu dziecka w innym środowisku lub po wygaśnięciu anormalnego zachowania i zastąpieniu go bardziej akceptowalnym zachowaniem.

Wykorzystywane dzieci mogą popełniać przestępstwa lub nadużywać alkoholu i/lub narkotyków.

Zaniedbanie

Niedożywienie, zmęczenie, słaba higiena, brak odpowiedniej odzieży i trudności ze wzrostem są częstymi oznakami nieodpowiedniego pożywienia, odzieży lub ochrony.

Post lub narażenie na ekstremalne temperatury lub klimat może spowodować zahamowanie wzrostu, a nawet śmierć.

Zaniedbanie obejmujące nieodpowiedni nadzór może skutkować chorobami lub urazami, którym można zapobiec.

Referencje dotyczące symptomatologii

Pierce MC, Kaczor K, Aldridge S i in.: Cechy siniaków odróżniające fizyczne znęcanie się nad dzieckiem od przypadkowego urazu. Pediatria 125(1):67-74, 2010. doi: 10.1542 / peds.2008-3632

Diagnoza maltretowania dziecka

  • Wysoki wskaźnik podejrzenia (np. w przypadku wywiadu, który nie pasuje do badania fizykalnego lub nietypowych rodzajów urazów)
  • Pomocne, otwarte pytania
  • Czasami badania obrazowe i laboratoryjne
  • Skierowanie do władz w celu dalszego dochodzenia

Rozpoznanie maltretowania jako przyczyny może być trudne i należy utrzymać wysoki wskaźnik podejrzeń.

Ze względu na uprzedzenia społeczne, nadużycia są uważane za rzadsze u dzieci żyjących w gospodarstwie domowym z 2 rodzicami o co najmniej średnim poziomie dochodów.

Znęcanie się nad dzieckiem może jednak wystąpić niezależnie od składu rodziny czy statusu społeczno-ekonomicznego.

Czasami odpowiedzi dostarcza bezpośrednie pytanie.

Dzieci, które padły ofiarą przemocy, mogą opisać wydarzenia i sprawcę, ale niektóre dzieci, szczególnie te, które były wykorzystywane seksualnie, mogły zostać zmuszone do przysięgi dochowania tajemnicy, zastraszone lub doznały takiej traumy, że niechętnie rozmawiają o molestowaniu (i czasami nawet zaprzeczają nadużyciom, gdy zostaną o to poproszone).

Od dzieci i ich opiekunów należy zebrać wywiad lekarski, w tym opis zdarzeń, w zrelaksowanym otoczeniu.

Pytania otwarte (np. „Czy możesz mi powiedzieć, co się stało?”) są szczególnie ważne w tych przypadkach, jako pytania zamknięte tak/nie (np. „Czy tatuś to zrobił?”, „Czy on cię tu dotknął? ”) może łatwo doprowadzić do gromadzenia nieprawdziwej historii u małych dzieci.

Badanie obiektywne obejmuje obserwację interakcji między dzieckiem a opiekunami, gdy tylko jest to możliwe.

Dokumentacja wywiadu i badania przedmiotowego powinna być w miarę możliwości kompletna i dokładna, w tym rejestracja dokładnego wywiadu i zdjęcia urazów.

Często po wstępnej ocenie nie jest jasne, czy doszło do nadużycia. W takich przypadkach obowiązkowe zgłaszanie podejrzeń nadużycia umożliwia władzom i pracownikom socjalnym przeprowadzenie dochodzenia; jeśli ich ocena potwierdzi nadużycie, można podjąć odpowiednie interwencje prawne i społeczne.

PROFESJONALISTA OPIEKI NAD DZIEĆMI W NETWOK: ODWIEDŹ BUDKĘ MEDICHILD NA EMERGENCY EXPO

Przemoc fizyczna

Zarówno wywiad, jak i badanie fizykalne dostarczają wskazówek dotyczących nadużyć.

Cechy sugerujące nadużycia w historii to

  • Niechęć rodziców lub niemożność przedstawienia historii poważnych obrażeń
  • Historia niezgodna z urazem (np. siniaki z tyłu nóg przypisywane upadkowi do przodu) lub pozorny etap ustąpienia (np. stare urazy opisane jako niedawne)
  • Historia, która zmienia się w zależności od źródła informacji lub w czasie
  • Historia urazów niezgodna z etapem rozwoju dziecka (np. uraz spowodowany wypadnięciem z łóżka zbyt małego niemowlęcia lub upadkiem ze schodów niemowlęcia, które jest zbyt małe, aby się czołgać)
  • Niewłaściwa reakcja rodziców na ciężkość obrażeń, nadmierne zaniepokojenie lub obojętność
  • Opóźnienie w poszukiwaniu leczenia kontuzji

Główne wskaźniki nadużycia w obiektywnym badaniu to:

  • Zmiany nietypowe
  • Urazy niezgodne z podaną historią

Urazy w dzieciństwie spowodowane upadkami są zazwyczaj wyjątkowe i zlokalizowane na czole, brodzie lub ustach lub na prostownikach kończyn, zwłaszcza łokci, kolan, przedramion i goleni.

Siniaki na pośladkach i tylnej części nóg zdarzają się niezwykle rzadko podczas upadków.

Złamania, z wyjątkiem obojczyka, złamań kości piszczelowej (od wczesnego dzieciństwa) i dalszego kości promieniowej (Colles), są rzadsze podczas upadków podczas zabawy lub ze schodów.

Żadne złamania nie są patognomoniczne z powodu przemocy, ale klasyczne urazy przynasad nasadowych, złamania żeber (zwłaszcza tylnego i pierwszego żebra), wgłębione lub wielokrotne złamania czaszki (spowodowane pozornie niewielkimi urazami), złamania łopatki, mostka i wyrostków kolczystych, powinny prowadzić do podejrzenie nadużycia.

Znęcanie się fizyczne powinno być brane pod uwagę, gdy niemowlę, które nie chodzi lub przynajmniej postępuje chodem krążącym (tj. chodzenie wsparte przedmiotami w otoczeniu) doznaje poważnego urazu.

Niemowlęta z pozornie niewielkimi urazami twarzy również powinny zostać poddane dalszej ocenie.

Niemowlęta mogą wyglądać normalnie pomimo poważnego urazu głowy, a ostry uraz głowy powinien być częścią diagnostyki różnicowej każdego ospałego niemowlęcia.

Inne wskaźniki to liczne urazy na różnych etapach ustępowania lub rozwoju; zmiany skórne z formacjami wskazującymi na konkretne źródła obrażeń (przemoc fizyczna); i powtarzające się obrażenia, które sugerują nadużycie lub nieodpowiedni nadzór.

U wszystkich dzieci poniżej 1. roku życia z podejrzeniem nadużyć zaleca się badanie źrenic okulistycznych i badanie neuroobrazowe.

Krwotoki siatkówkowe występują w 85-90% przypadków agresywnego urazu głowy w porównaniu z < 10% przypadkami przypadkowego urazu głowy.

Jednak krwotoki siatkówkowe nie są patognomoniczne nadużycia (1). Mogą również wystąpić po porodzie i utrzymywać się do 4 tygodni.

Kiedy krwotoki siatkówkowe są wynikiem przypadkowego urazu, mechanizm jest zwykle oczywisty i zagraża życiu (np. ciężki wypadek samochodowy), a krwotoki są zwykle nieliczne i ograniczają się do tylnych biegunów.

Dzieci w wieku poniżej 36 miesięcy (w poprzednich zaleceniach 24 miesiące) z możliwym przemocą fizyczną należy poddać badaniu szkieletu w celu wykrycia wcześniejszych urazów kości (złamania w różnych stadiach gojenia lub uniesienia podokostnowe w kościach długich). Ankiety są rzadko przeprowadzane u dzieci w wieku > 3 lat.

Standardowa ankieta zawiera obrazy

  • Szkielet kończyn: kości ramienne, przedramiona, dłonie, kości udowe, podudzia i stopy
  • Szkielet osiowy: klatka piersiowa (w tym wyrostki skośne), miednica, kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy, kręgosłup szyjny i czaszka

Stany powodujące liczne złamania obejmują wrodzoną łamliwość kości i kiłę wrodzoną.

Wykorzystywanie seksualne

Obecność infekcji przenoszonych drogą płciową (2) u dziecka w wieku poniżej 12 lat powinna budzić duże podejrzenia specjalistów co do możliwości wykorzystywania seksualnego.

Kiedy dziecko jest ofiarą wykorzystywania seksualnego, zmiany w zachowaniu (np. drażliwość, lęk przed wszystkim, bezsenność) mogą być jedyną początkową wskazówką.

W przypadku podejrzenia wykorzystywania seksualnego należy zbadać okolice ust i odbytu oraz zewnętrzne narządy płciowe pod kątem oznak urazu.

Jeśli uważa się, że hipotetyczne nadużycie miało miejsce niedawno (≤ 96 godzin), dowody kryminalistyczne należy zebrać przy użyciu odpowiedniego zestawu i postępować zgodnie ze standardami wymaganymi przez prawo ( Badanie i zbieranie dowodów).

Ocena przy użyciu powiększającego źródła światła wyposażonego w kamerę, takiego jak specjalnie wyposażony kolposkop, może być przydatna zarówno dla egzaminatora, jak i do celów dokumentacyjnych do celów prawnych.

Przemoc emocjonalna i zaniedbanie

Ocena skupia się na ogólnym wyglądzie i zachowaniu, aby ustalić, czy dziecko nie jest w stanie normalnie rosnąć.

Nauczyciele i pracownicy socjalni często jako pierwsi dostrzegają zaniedbania.

Lekarz może zauważyć ciąg opuszczonych wizyt i nieaktualnych szczepień.

Zaniedbanie przez lekarzy stanów zagrażających życiu lub chorób przewlekłych, takich jak astma lub cukrzyca, może prowadzić do późniejszego wzrostu liczby izba pogotowia wizyty i słabe przestrzeganie zalecanych dawek zabiegów.

Referencje dotyczące diagnozy

Maguire SA, Watts PO, Shaw AD i wsp.: Krwotoki siatkówkowe i związane z nimi odkrycia w urazach głowy obraźliwych i innych: przegląd systematyczny. Oko (Londy) 27(1):28-36, 2013. doi: 10.1038/oko.2012.213

Jenny C, Crawford-Jakubiak JE; Komitet ds. Krzywdzenia i Zaniedbywania Dzieci; American Academy of Pediatrics: Ocena dzieci w podstawowej opiece zdrowotnej w przypadku podejrzenia wykorzystywania seksualnego. Pediatria 132(2):e558-e567, 2013. doi: 10.1542 / peds.2013-1741

Leczenie maltretowania dzieci (maltretowania dzieci)

Leczenie urazów

  • Zgłaszanie się do odpowiedniej agencji
  • Stworzenie planu bezpieczeństwa
  • Doradztwo i wsparcie rodzinne
  • Czasami usunięcie z rodziny

Pierwsze leczenie dotyczy pilnych potrzeb medycznych (w tym ewentualnych infekcji przenoszonych drogą płciową) i natychmiastowego bezpieczeństwa dziecka.

Należy rozważyć skierowanie do pediatry specjalizującego się w maltretowaniu dzieci.

W obu przypadkach maltretowania i zaniedbania podejście do rodziny powinno być raczej troskliwe niż karzące.

Natychmiastowe bezpieczeństwo

Lekarze i inni specjaliści mający kontakt z dziećmi (np. pielęgniarki, nauczyciele, pracownicy opieki dziennej, policja) mają obowiązek zgłaszania i są zobowiązani przez prawo we wszystkich stanach do zgłaszania przypadków podejrzenia nadużycia lub zaniedbania (zob. Obowiązkowi zgłaszający molestowanie i zaniedbanie dzieci).

Każdy stan ma swoje własne prawa.

Członków populacji ogólnej zachęca się, ale nie wymaga się, do zgłaszania przypadków podejrzenia nadużycia.

Każdy, kto zgłosi nadużycie na podstawie uzasadnionych dowodów i w dobrej wierze, jest zwolniony z odpowiedzialności karnej i cywilnej.

Pracownik mający obowiązek zgłoszenia, który nie złoży zgłoszenia, może zostać postawiony w stan oskarżenia karnego i cywilnego.

Zgłoszenia są wysyłane do Child Welfare Services lub innych odpowiednich ośrodków ochrony dzieci.

W większości sytuacji personel medyczny powinien zaalarmować opiekunów, że zgłoszenie zostało dokonane zgodnie z prawem i że skontaktuje się z nimi, przeprowadzi wywiad i prawdopodobnie odwiedzi ich w domu.

W niektórych przypadkach opiekun może uważać, że poinformowanie rodziców lub opiekuna, zanim policja lub inne służby wsparcia będą dostępne, stwarza zwiększone ryzyko obrażeń dziecka i/lub siebie.

W takich okolicznościach możesz opóźnić poinformowanie rodzica lub opiekuna.

Przedstawiciele opieki nad dziećmi i pracownicy socjalni przeprowadzają ocenę wydarzeń i okoliczności związanych z dzieckiem i mogą pomóc lekarzowi w ustaleniu prawdopodobieństwa późniejszej krzywdy, a tym samym w określeniu najlepszej opcji dla dziecka.

Opcje obejmują

  • Hospitalizacja w celach ochronnych
  • Umieszczenie u krewnych lub tymczasowe zakwaterowanie (czasami cała rodzina jest wyprowadzana z domu brutalnego partnera)
  • Tymczasowe umieszczenie w ośrodkach ochrony
  • Wróć do domu z terminową obserwacją medyczną i społeczną

Lekarz odgrywa ważną rolę we współpracy z opieką społeczną, aby doradzić najlepsze i najbezpieczniejsze rozwiązania dla dziecka.

Pracownicy służby zdrowia w Stanach Zjednoczonych są często proszeni o napisanie oświadczenia o wpływie, które jest listem zwykle adresowanym do pracownika Służby Ochrony Dziecka (który może następnie zwrócić na to uwagę systemu sądowego) na temat dziecka, które jest podejrzane o bycie ofiara nadużycia.

Pismo powinno zawierać jasne oświadczenie o historii choroby i wynikach badań (prostym językiem) oraz opinię na temat możliwości wykorzystania dziecka.

Uzupełnienie

Niezbędne jest centrum podstawowej opieki medycznej.

Jednak rodziny maltretowanych i zaniedbanych dzieci często się przemieszczają, utrudniając ciągłość opieki.

Opuszczone spotkania są częste; Pomocne mogą być podnoszenie świadomości i wizyty domowe pracowników socjalnych i/lub pielęgniarek zdrowia publicznego.

Lokalne centrum pomocy dzieciom może pomóc agencjom społecznym, pracownikom służby zdrowia i prawnikom we współpracy jako multidyscyplinarny zespół w bardziej skoordynowany, przyjazny dla dziecka i skuteczny sposób.

Niezbędne jest uważne monitorowanie środowiska rodzinnego i potrzeb opiekunów po kontakcie z różnymi służbami publicznymi.

Pracownik socjalny może przeprowadzić tę kontrolę i pomóc, rozmawiając i przeprowadzając wywiad z rodziną.

Pracownicy socjalni oferują również opiekunom namacalną pomoc, pomagając im w uzyskaniu pomocy publicznej, opieki nad dziećmi i specjalnej opieki (co może zmniejszyć stres u opiekunów).

Mogą również pomóc w koordynacji usług zdrowia psychicznego dla opiekunów.

Zwykle konieczny jest stały lub stały kontakt z pracownikami socjalnymi.

W niektórych społecznościach dostępne są programy wsparcia rodziców, które zatrudniają niespecjalistów, którzy wspierają rodziców maltretujących i maltretują swoje dzieci i stanowią przykład właściwego wychowania.

Skuteczne okazały się również inne grupy wsparcia rodziców.

Wykorzystywanie seksualne może mieć trwały wpływ na rozwój dziecka i przyszłą adaptację seksualną, zwłaszcza na starsze dzieci i młodzież.

Poradnictwo lub psychoterapia dla dziecka i zaangażowanej osoby dorosłej może złagodzić te konsekwencje.

Przemoc fizyczna, szczególnie poważny uraz głowy, może również mieć trwały wpływ na rozwój.

Jeśli lekarze lub opiekunowie obawiają się, że dzieci są niepełnosprawne lub opóźnione w rozwoju, mogą poprosić o ocenę przez system wczesnej interwencji w ich stanie (zob. Usługi wczesnej interwencji), który jest programem oceny i leczenia dzieci z podejrzeniem niepełnosprawności lub opóźnień rozwojowych.

Usunięcie z rodziny

Chociaż czasowe nagłe usunięcie z domu jest czasami przeprowadzane do czasu zakończenia oceny i ustalenia bezpieczeństwa, ostatecznym celem usług opieki nad dziećmi jest utrzymanie dzieci wraz z rodzinami w bezpiecznym i zdrowym środowisku.

Często rodzinom oferowane są usługi, w ramach których opiekunowie są rehabilitowani, aby dzieci, które zostały usunięte, mogły ponownie połączyć się z rodzinami.

Jeżeli opisane powyżej interwencje nie mogą zapewnić bezpieczeństwa, należy rozważyć długotrwałe usunięcie i być może odebranie władzy rodzicielskiej.

Ten ważny krok wymaga wniosku sądowego, złożonego przez prawnego przedstawiciela odpowiedniego departamentu opieki społecznej.

Konkretna procedura różni się w zależności od stanu, ale zwykle obejmuje ekspertyzę dotyczącą rodziny przez lekarza.

Gdy sąd zdecyduje o usunięciu dziecka z rodziny, ustalany jest plan operacyjny, zwykle umieszczenie tymczasowe, np. piecza zastępcza.

W czasie, gdy dziecko znajduje się w tymczasowej pieczy zastępczej, lekarz dziecka lub zespół lekarzy specjalizujących się w dzieciach w pieczy zastępczej powinien w miarę możliwości utrzymywać kontakt z rodzicami i dopilnować, aby robiono wszystko, aby im pomóc.

Zdarza się, że dzieci są ponownie wykorzystywane w pieczy zastępczej.

Lekarz musi być wyczulony na tę możliwość.

Gdy dynamika relacji rodzinnych ulegnie poprawie, dziecko może powrócić pod opiekę pierwotnego opiekuna.

Jednak nawroty maltretowania są częste.

Zapobieganie maltretowaniu dzieci

Zapobieganie krzywdzeniu powinno być włączone do każdej wizyty w placówce służby zdrowia dziecka poprzez edukację rodziców, opiekunów i dzieci oraz identyfikację czynników ryzyka.

Rodziny zagrożone należy kierować do odpowiednich służb socjalnych.

Rodzice, którzy padli ofiarą maltretowania, są bardziej narażeni na wykorzystywanie swojego dziecka.

Rodzice ci czasami wyrażają zaniepokojenie swoją historią wykorzystywania i są dostępni, aby uzyskać pomoc.

Rodzice po raz pierwszy i młodzieńcy, a także rodzice wielu dzieci w wieku poniżej 5 lat również są bardziej narażeni na wykorzystywanie swoich dzieci.

Często matczyne czynniki ryzyka nadużyć są identyfikowane w okresie prenatalnym (np. matka, która pali, nadużywa narkotyków lub ma pozytywną historię przemocy domowej).

Problemy medyczne występujące w czasie ciąży, porodu lub wczesnego dzieciństwa, które mogą zagrażać zdrowiu matki i/lub niemowlęcia, mogą osłabiać więź rodzic-dziecko.

W tych okresach ważne jest, aby wykryć u rodziców poczucie nieadekwatności do siebie i dobrego samopoczucia dziecka.

Jak dobrze mogą tolerować niemowlę z wieloma potrzebami lub problemami zdrowotnymi? Czy rodzice oferują sobie nawzajem wsparcie moralne i fizyczne?

Czy są krewni lub przyjaciele, którzy mogą im pomóc w potrzebie?

Lekarz, który jest wyczulony na wczesne objawy i jest w stanie zapewnić wsparcie, może mieć większy wpływ na rodzinę i prawdopodobnie zapobiec krzywdzeniu dziecka.

Odniesienia bibliograficzne:

Zaktualizowane wytyczne dotyczące oceny medycznej i opieki nad dziećmi, które mogły być wykorzystywane seksualnie.

Obowiązkowi zgłaszający molestowanie i zaniedbanie dzieci: Informacje o tym, kto jest zobowiązany do zgłaszania nadużyć państwowych w Stanach Zjednoczonych.

Usługi wczesnej interwencji: Usługi rządu USA dla niemowląt i małych dzieci

Bramka informacji o dobrostanie dzieci: portal informacyjny rządu USA dotyczący opieki nad dziećmi zawierający wskazówki dotyczące wielu aspektów krzywdzenia dzieci, a także wykaz zasobów stanowych i federalnych

Bramka informacji o dobrostanie dzieci: Krzywdzenie i zaniedbywanie dzieci: informacje dotyczące krzywdzenia dzieci, w tym definicje, identyfikacja, czynniki ryzyka, obowiązkowe zgłaszanie i inne

Zapobiegaj krzywdzeniu dzieci w Ameryce: Organizacja charytatywna dla dzieci skupiająca się na krzywdzeniu dzieci, zawierająca wiele przydatnych informacji dla rodziców i opiekunów oraz informacje na temat porządku publicznego

Czytaj także:

Emergency Live jeszcze bardziej…Live: Pobierz nową darmową aplikację swojej gazety na iOS i Androida

Metropolitan Police rozpoczyna kampanię wideo mającą na celu podniesienie świadomości na temat przemocy domowej

Metropolitan Police rozpoczyna kampanię wideo mającą na celu podniesienie świadomości na temat przemocy domowej

Światowy Dzień Kobiet musi zmierzyć się z niepokojącą rzeczywistością. Przede wszystkim wykorzystywanie seksualne w regionach Pacyfiku

Krzywdzenie i maltretowanie dzieci: jak diagnozować, jak interweniować

Źródło:

MSD

Może Ci się spodobać