Zapalenie gardła i migdałków: objawy i diagnoza
Zapalenie gardła i migdałków to ostra infekcja gardła, migdałków podniebiennych lub obu. Objawy mogą obejmować ból gardła, dysfagię, powiększenie węzłów chłonnych szyjnych i gorączkę
Diagnoza jest kliniczna, poparta szybkimi testami hodowlanymi lub antygenowymi.
Leczenie uzależnione jest od objawów, a w przypadku paciorkowca beta-hemolizującego grupy A obejmuje antybiotyki.
Migdałki uczestniczą w ogólnoustrojowej obronie immunologicznej.
Ponadto miejscowe mechanizmy obronne migdałków obejmują wyściółkę nabłonka płaskiego, która przetwarza antygeny, prowadząc do odpowiedzi limfocytów B i T.
Każdego rodzaju zapalenie gardła i migdałków stanowi około 15% wszystkich wizyt ambulatoryjnych u lekarzy ogólnych.
Etiologia zapalenia gardła i migdałków
Zapalenie gardła i migdałków jest zwykle wirusowe, najczęściej wywoływane przez wirusy przeziębienia (adenowirus, rinowirus, grypa, koronawirus i wirus syncytialny układu oddechowego), ale czasami przez wirus Epsteina-Barra, wirus opryszczki zwykłej, cytomegalowirus lub HIV.
U około 30% pacjentów przyczyną jest bakteria.
Najczęstsze są paciorkowce beta-hemolizujące grupy A, ale czasami są to Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae i Chlamydia pneumoniae.
Rzadkie przyczyny to krztusiec, Fusobacterium, błonica, kiła i rzeżączka.
Paciorkowce beta-hemolizujące z grupy A pojawiają się najczęściej między 5 a 15 rokiem życia, a rzadko przed 3 rokiem życia.
Symptomatologia zapalenia gardła i migdałków
Ból przy przełykaniu jest znakiem rozpoznawczym i często przypisywany jest uszom.
Bardzo małe dzieci, które nie mogą uskarżać się na ból gardła, często odmawiają jedzenia.
Częste są wysoka gorączka, złe samopoczucie, bóle głowy i zaburzenia żołądkowo-jelitowe, podobnie jak nieprzyjemny zapach z ust i przytłumiony głos.
Może również wystąpić wysypka.
Migdałki są opuchnięte i zaczerwienione, często z ropnymi wysiękami.
Może występować bolesna limfadenopatia szyjna.
Gorączka, adenopatia, wybroczyny podniebienne i wysięki są nieco częstsze w przypadku paciorkowców beta-hemolizujących grupy A niż w przypadku wirusowego zapalenia gardła i migdałków, ale w znacznym stopniu się pokrywają.
W przypadku paciorkowców beta-hemolizujących grupy A może wystąpić wysypka szkarlatyny (szkarlatyna).
Streptococcus beta-hemolizujące grupy A ustępuje zazwyczaj w ciągu 7 dni.
Nieleczone paciorkowce beta-hemolizujące grupy A mogą prowadzić do miejscowych powikłań ropnych (np. ropnia okołomigdałkowego lub zapalenia tkanki łącznej), a czasem gorączki reumatycznej lub kłębuszkowego zapalenia nerek.
Diagnoza zapalenia gardła i migdałków
- Ocena kliniczna
- Paciorkowiec beta-hemolizujący grupy A jest wykluczony przez szybkie badanie antygenu, hodowlę lub jedno i drugie.
Samo zapalenie gardła jest łatwo rozpoznawalne klinicznie.
Jednak jego przyczyna nie jest.
Wyciek z nosa i kaszel zwykle wskazują na przyczynę wirusową.
Zakaźna mononukleoza jest sugerowana przez tylną lub uogólnioną adenopatię szyjną, powiększenie wątroby i śledziony, zmęczenie i złe samopoczucie przez > 1 tydzień; spuchnięty szyja z wybroczynami podniebienia miękkiego; i gęste wysięki z migdałków.
Gruba, trwała, brudnoszara błona, która po oderwaniu krwawi, wskazuje na błonicę.
Ponieważ paciorkowce beta-hemolizujące z grupy A wymagają antybiotykoterapii, należy je wcześnie zdiagnozować.
Kryteria egzaminu są kontrowersyjne.
Wielu ekspertów zaleca badanie za pomocą szybkiego testu antygenowego lub posiewu u wszystkich dzieci.
Szybkie testy antygenowe są specyficzne, ale nieczułe i mogą następnie wymagać hodowli, która jest około 90% swoista i 90% czuła.
U osób dorosłych wielu ekspertów zaleca stosowanie następujących 4 kryteriów zmodyfikowanej punktacji Centor (1):
- Pozytywna historia gorączki
- Wysięki z migdałków
- Brak kaszlu
- Bolesna limfadenopatia szyjna przednia
Jest mało prawdopodobne, aby pacjenci spełniający tylko 1 kryterium lub nie spełniający żadnych kryteriów mieli paciorkowce beta-hemolizujące grupy A i nie należy ich badać.
Pacjenci spełniający 2 kryteria mogą być badani.
Osobnicy spełniający 3 lub 4 kryteria mogą być badani lub leczeni empirycznie pod kątem paciorkowca beta-hemolizującego grupy A.
Odniesienie do diagnozy
Fine AM, Nizet V, Mandl KD: Weryfikacja na dużą skalę wyników Centor i McIsaac w celu przewidzenia paciorkowcowego zapalenia gardła grupy A. Arch Intern Med 172(11):847-852, 2012. doi: 10.1001/architernternmed.2012.950.
Leczenie zapalenia gardła i migdałków
- Leczenie objawowe
- Antybiotyki dla paciorkowców beta-hemolizujących grupy A.
- Rozważa się wycięcie migdałków w przypadku nawracających zakażeń paciorkowcami beta-hemolitycznymi grupy A
- Zabiegi wspomagające obejmują analgezję, nawodnienie i odpoczynek.
Środki przeciwbólowe mogą być ogólnoustrojowe lub miejscowe.
NLPZ są na ogół skutecznymi ogólnoustrojowymi lekami przeciwbólowymi.
Niektórzy lekarze mogą również podać pojedynczą dawkę kortykosteroidu (np. deksametazon 10 mg domięśniowo), co może skrócić czas trwania objawów bez wpływu na częstość nawrotów lub działania niepożądane (1).
Miejscowe środki przeciwbólowe są dostępne w postaci tabletek i aerozoli; składniki obejmują benzokainę, fenol, lidokainę i inne.
Te miejscowe środki przeciwbólowe mogą zmniejszać ból, ale muszą być stosowane kilka razy i często wpływają na smak. Benzokaina stosowana w zapaleniu gardła rzadko powodowała methemoglobinemię.
Penicylina V jest ogólnie uważana za lek z wyboru w zapaleniu gardła i migdałków wywołanym przez paciorkowce beta-hemolizujące grupy A; dawka wynosi 250 mg doustnie dwa razy dziennie przez 10 dni dla pacjentów <27 kg i 500 mg dla pacjentów >27 kg.
Amoksycylina jest skuteczna i smaczniejsza, jeśli wymagany jest preparat płynny.
Jeśli przestrzeganie terapii jest problematyczne, skuteczna jest pojedyncza dawka penicyliny benzatynowej 1.2 mln jednostek domięśniowo (600 000 jednostek dla dzieci ≤ 27 kg).
Inne leki doustne obejmują makrolidy dla pacjentów uczulonych na penicylinę, cefalosporynę I generacji i klindamycynę.
Rozcieńczenie wody utlenionej bez recepty wodą w mieszaninie 1:1 i płukanie nią wspomoże oczyszczanie rany i poprawi higienę jamy ustnej i gardła.
Leczenie można rozpocząć natychmiast lub opóźnić do czasu uzyskania wyników hodowli. Jeśli leczenie rozpoczęto przypuszczalnie, należy je przerwać, jeśli posiewy są ujemne.
Kontrolne posiewy gardła nie są rutynowo wykonywane.
Są przydatne u pacjentów z wielokrotnymi nawrotami paciorkowca beta-hemolizującego grupy A lub gdy zapalenie gardła rozprzestrzenia się na osoby, z którymi ma się kontakt w domu lub w szkole.
PROFESJONALISTA OPIEKI NAD DZIEĆMI W NETWOK: ODWIEDŹ BUDKĘ MEDICHILD NA EMERGENCY EXPO
Wycięcie migdałków
Wycięcie migdałków jest często rozważane w przypadku powtarzających się nawrotów zapalenia migdałków wywołanych przez paciorkowce beta-hemolizujące grupy A (> 6 epizodów rocznie, > 4 epizodów rocznie przez 2 lata lub > 3 epizodów rocznie przez 3 lata) lub jeśli ostra infekcja jest ciężka i uporczywa. pomimo antybiotykoterapii.
Inne kryteria wycięcia migdałków obejmują zaburzenia bezdechu sennego, nawracające ropnie okołomigdałkowe oraz podejrzenie nowotworu złośliwego.
Decyzje muszą być indywidualne, oparte na wieku pacjenta, wielu czynnikach ryzyka i odpowiedzi na nawrót zakażenia (2).
Do wykonania migdałków stosuje się kilka skutecznych technik chirurgicznych, w tym elektrokoagulację, preparację, mikrooczyszczanie, koblację o częstotliwości radiowej i preparację na zimno.
Krwawienie śródoperacyjne lub pooperacyjne występuje u < 2% pacjentów, zwykle w ciągu 24 godzin od zabiegu lub po 7 dniach, gdy strupa odkleja się.
Pacjenci z krwawieniem powinni być kierowani do szpitala.
Jeśli krwawienie nie ustąpi po przybyciu, pacjenci są zazwyczaj badani na sali operacyjnej i przeprowadzana jest hemostaza.
Jeśli skrzep jest obecny w paśmie migdałkowym, jest on usuwany, a pacjenci pozostają pod obserwacją przez 24 godziny.
Pooperacyjne nawodnienie EV jest konieczne u ≤ 3% pacjentów, najlepiej u najmniejszej liczby pacjentów, dzięki optymalnemu zastosowaniu przedoperacyjnego nawodnienia, okołooperacyjnej antybiotykoterapii, terapii przeciwbólowej i kortykosteroidowej.
Pooperacyjna niedrożność dróg oddechowych występuje najczęściej u dzieci poniżej 2. roku życia, u których wcześniej występowały ciężkie obturacyjne zaburzenia snu oraz u pacjentów z olbrzymią otyłością lub ze schorzeniami neurologicznymi, nieprawidłowościami twarzoczaszki lub znacznym przedoperacyjnym bezdechem sennym.
Powikłania są na ogół częstsze i cięższe u dorosłych.
Coraz więcej danych sugeruje, że wycięcie migdałków (częściowe wewnątrztorebkowe usunięcie tkanki migdałków) wykonywane w leczeniu różnych schorzeń jest równie skuteczne jak tradycyjna wycięcie migdałków i jest preferowane ze względu na lepsze wyniki związane z bólem, powikłaniami pooperacyjnymi i satysfakcją pacjenta (3).
Odniesienia do leczenia
- Hayward G, Thompson MJ, Perera R i inni: Kortykosteroidy jako samodzielne lub dodatkowe leczenie bólu gardła. Cochrane Database Syst Rev., 2012. doi: 10.1002/14651858.CD008268.pub2
- Ruben R.J: Randomizowane badania z grupą kontrolną i leczenie wysięku do ucha środkowego i zapalenia migdałków gardłowych: jak losowe są badania i jakie są ich ograniczenia? Otolaryngol Głowa Szyja Chirurgia. 139(3):333-9, 2008. doi: 10.1016
- Wong Chung JERE, van Benthem PPG, Blom HM: Tonsillotomia a wycięcie migdałków u dorosłych cierpiących na dolegliwości związane z migdałkami: przegląd systematyczny. Acta Otolaryngol 138(5):492-501, 2018. doi: 10.1080/00016489.2017.1412500
Czytaj także:
Emergency Live jeszcze bardziej…Live: Pobierz nową darmową aplikację swojej gazety na iOS i Androida
Chłoniak: 10 dzwonków alarmowych, których nie można lekceważyć
Chłoniak nieziarniczy: objawy, diagnostyka i leczenie niejednorodnej grupy nowotworów
Powiększenie węzłów chłonnych: co robić w przypadku powiększonych węzłów chłonnych
Ból gardła: jak zdiagnozować paciorkowce?
Ból gardła: kiedy jest spowodowany przez paciorkowce?