Zespół aspiracji w większości przypadków to nagłe wejście kwaśnej treści żołądkowej do dróg oddechowych (aspiracja), powodujące oparzenie dróg oddechowych i często z towarzyszącym rozwojem stanu krytycznego u pacjenta

To zagrażające życiu powikłanie zostało po raz pierwszy opisane przez SL Mendelssohna w 1946 r. jako stan nagły spowodowany masową aspiracją treści żołądkowej u kobiet rodzących w znieczuleniu ogólnym.

Choć od tego czasu minęło już ponad 7 dekad, wiele pytań dotyczących profilaktyki, diagnozowania w nagłych przypadkach i leczenia tego zespołu pozostaje nierozwiązanych, o czym świadczy wysoka śmiertelność wynosząca ≥40–50% [4].

Zespół aspiracji: etiologia i patogeneza

Rozwój zespołu opiera się na aspiracji treści żołądkowej, co prowadzi do chemicznego oparzenia dróg oddechowych i pęcherzyków płucnych po ekspozycji na kwas solny o właściwościach silnego kwasu, a także do niedrożności dróg oddechowych przez wymioty.

Postać obturacyjna (asfiksja) ostrej niewydolności oddechowej rozwija się z możliwością zgonu w ciągu kilku minut, rzadziej godzin i dni.

Uważa się, że 20-30 ml soku żołądkowego, który ma niskie pH, wystarczy, aby rozwój zespołu Mendelssohna dostał się do dróg oddechowych.

Oparzeniu chemicznemu błony śluzowej dróg oddechowych towarzyszy uszkodzenie nabłonka tchawicy, oskrzeli, oskrzelików, ścian pęcherzyków płucnych i śródbłonka naczyń włosowatych płuc.

Stopień szkodliwego działania zależy bezpośrednio od kwasowości i ilości odessanego soku żołądkowego.

W wyniku oparzenia kwasem dochodzi do wynaczynienia części osocza krwi do śródmiąższu płucnego, a także do jamy pęcherzyków płucnych, co prowadzi do obrzęku płuc i rozwoju ostrego Niewydolność oddechowa zespół.

Zwiększony obrzęk błony śluzowej oskrzeli i oskrzelików szybko prowadzi do niedrożności oskrzelikowo-płucnej, objawiającej się rozlanym skurczem oskrzelików i przepełnieniem pęcherzyków płucnych płynem.

Pod wpływem soku żołądkowego o pH 2.5-5.0, a także przy dostaniu się żółci, enzymów żołądkowych i innych agresywnych składników do dróg oddechowych mogą wystąpić destrukcyjne zmiany w płucach, objawiające się uszkodzeniem warstw nabłonka i śródbłonka oraz obrzękami [1 ].

Przy masywnej aspiracji treści żołądkowej lub przełykowej u pacjenta może szybko rozwinąć się asfiksja, w której czynnik mechaniczny ma pierwszorzędne znaczenie; jednocześnie dochodzi do niedrożności tchawicy, oskrzeli i oskrzelików.

Oprócz niedrożności, te makrostruktury płuc są narażone na ataki chemiczne, które pogarszają stopień uszkodzenia struktur tkanki płucnej.

Aspiracja treści żołądkowej lub cofanie się treści przełyku jest możliwe z naruszeniem świadomości (narkoza, zatrucie, sedacja, śpiączka, pozioma pozycja pacjenta).

U wszystkich pacjentów przed operacją w trybie nagłym, podczas porodu, zakłada się obecność treści w żołądku, gdy upośledzona jest jego ewakuacja z żołądka do jelit.

U pacjentów ze skurczem serca i kardiostenozą, u których zwykle wskazana jest planowa operacja w znieczuleniu, w przełyku prawie zawsze znajduje się płyn.

Aspirację ułatwia podwyższone ciśnienie śródbrzuszne i śródżołądkowe, np. przy zwiększonej objętości brzucha z powodu ostrej ekspansji żołądka, różnego rodzaju ostrej niedrożności jelit, ostrego zapalenia trzustki, zapalenia otrzewnej itp.

Zarzucanie i zachłyśnięcie są często predysponowane przez niewyrównane zwężenie odźwiernika o etiologii wrzodziejącej i rakowej, a także atonię zwieracza serca u pacjentów z chorobą refluksową przełyku.

Jeśli nie wykonuje się w porę dekompresji żołądka i przełyku, podczas znieczulenia, najczęściej podczas intubacji, dochodzi do masywnej aspiracji treści żołądkowej, której często towarzyszy zatrzymanie akcji serca.

Cechy kliniczne i diagnostyczne zespołu aspiracji

Zespół aspiracji charakteryzuje się ostrą niewydolnością oddechową spowodowaną skurczem krtani lub oskrzeli, stanem astmatycznym.

Dolegliwości te pojawiają się zwykle po aspiracji lub po 1-6 godzinach, rzadziej po 12 godzinach, objawiając się zwiększonym lękiem pacjenta, dusznością wydechową, tachykardią i sinicą.

W większości przypadków zespołowi aspiracji towarzyszy spadek ciśnienia krwi (BP) i inne zaburzenia układu sercowo-naczyniowego, aż do zatrzymania akcji serca.

Występuje uporczywa sinica, która nie ustępuje nawet przy dostarczaniu tlenu w stężeniu 100%.

Podczas osłuchiwania płuc słychać świszczący oddech, aw dolnych partiach – trzeszczące rzężenia.

Wraz z postępem ostrej niewydolności oddechowej Pa02 spada do 35-45 mm Hg. Art., wzrasta opór naczyń płucnych.

Wraz z dalszym postępem zespołu aspiracji jego objawy kliniczne z płuc odpowiadają klinice zespołu ostrej niewydolności oddechowej.

Badanie rentgenowskie u pacjentów z zespołem aspiracji może ujawnić tzw. „płuco zaatakowane”: obszary zmniejszonej przewiewności, rozproszone ciemnienie tkanki płucnej.

Przy aspiracji treści żołądkowej o umiarkowanym odczynie kwaśnym lub obojętnym zespół może przebiegać stosunkowo korzystnie.

Przy niewielkiej ilości aspiracji często ogranicza się do uszkodzenia dolnego płata prawego płuca, objawiającego się klinicznym obrazem zapalenia płuc prawego dolnego płata.

Pacjent z zespołem aspiracji: pilne leczenie

W miarę rozwoju zespołu aspiracji konieczne jest szybkie opuszczenie wezgłowia łóżka lub stołu operacyjnego w celu spuszczenia treści żołądkowej z części ustnej gardła, a następnie oczyszczenie jego jamy za pomocą odsysania elektrycznego lub podkładki przymocowanej kleszczami.

Intubacja tchawicy jest pilna po wstępnym badaniu głośni laryngoskopem.

Uniesienie głowy i tułowia w tym miejscu może zapobiec możliwości ponownego wdechu.

Po wprowadzeniu rurki dotchawiczej do tchawicy należy napompować jej mankiet, co zapobiega ponownemu przedostawaniu się treści żołądkowej do dróg oddechowych.

Nawet w ciągu pierwszych kilku minut aspiracji pacjent wymaga resuscytacji sercowo-naczyniowej.

Po intubacji konieczne jest szybkie usunięcie aspiratu z dróg oddechowych za pomocą cewnika wprowadzonego przez rurkę dotchawiczą i podłączonego do elektrycznego aspiratora.

Należy dołożyć starań, aby całkowicie usunąć aspirat z tchawicy i oskrzeli.

Pilne odessanie aspiratu z tchawicy i oskrzeli, oprócz kaszlu przez pacjentów, jest znacznie skuteczniejsze w przywracaniu drożności dróg oddechowych niż bronchoskopia wykonywana 30-60 minut po odsysaniu.

Po doraźnych działaniach terapeutycznych konieczne jest rozpoczęcie płukania oskrzeli, do którego stosuje się niewielką ilość 0.9% roztworu chlorku sodu (10-15 ml) z dodatkiem wodorowęglanu sodu (1 fiolka – 44 mmol). Całkowita ilość roztworu jest dostosowana do 30-50 ml.

W początkowym okresie odsysania oskrzelowo-płucnego stosuje się zwykle czysty tlen.

W przypadku braku efektywnego oddychania spontanicznego wykonuje się sztuczną wentylację płuc, utrzymując wysycenie krwi tętniczej tlenem na poziomie 90-95%.

W celu wyeliminowania wstrząsu i skurczu oskrzeli hydrokortyzon podaje się dożylnie w dawce 150-200 mg lub deksametazon w dawce 4-8 mg, 10 ml 2.4% roztworu aminofiliny.

Wykazano również wprowadzenie leków przeciwhistaminowych (30 mg difenhydraminy lub 20-40 mg suprastyny), przy niskim ciśnieniu krwi – wprowadzenie dopaminy w dawce 10-15 mcg/kg – min.

Konieczne jest wykonanie infuzji izotonicznych elektrolitów i roztworów koloidalnych, świeżo mrożonego osocza (200-400 ml), 20% roztworu glukozy (10-20 ml) oraz heparyny w dawce 5000-10,000 4 IU [XNUMX].

Gdy stan pacjenta się ustabilizuje, zaleca się wykonanie bronchoskopii sanitarnej z użyciem fibroskopu wprowadzonego przez rurkę dotchawiczą.

Bronchoskopię należy zakończyć przemyciem oskrzeli roztworem glukokortykoidu (hydrokortyzon, deksametazon) i wprowadzeniem antybiotyków (gentamycyna itp.).

Konieczne jest utrzymanie pulsu kaszlowego, w którym opróżnianie oskrzeli jest skuteczniejsze.

Pamiętaj, aby wykonać masaż wibracyjny klatki piersiowej, monitorując aktywność układu oddechowego i sercowo-naczyniowego.

Po przywróceniu prawidłowego oddychania spontanicznego wykonuje się ekstubację.

Zespół aspiracji: zapobieganie

Przed operacją ratunkową pielęgniarka i lekarz opróżniają żołądek pacjenta za pomocą rurki.

Pacjentom nie należy podawać wody ani jedzenia przed jakimkolwiek zabiegiem chirurgicznym, zwłaszcza gdy wymagane jest znieczulenie.

Koniecznie wykonaj premedykację, która polega na wprowadzeniu atropiny w dawce 0.1 mg na 10 kg masy ciała.

Podczas wykonywania intubacji należy przestrzegać następujących środków: unieść głowę do góry, naciskając na chrząstkę pierścieniowatą, co zapewnia ucisk przełyku między tchawicą a kręgosłupem (manewr Sellicka).

Technika ta jest stosowana bezpośrednio po preoksygenacji 100% tlenem przed wprowadzeniem środków zwiotczających mięśnie i kończy się po intubacji tchawicy i napełnieniu mankietu.

Jeżeli w momencie intubacji dochodzi do napływu treści żołądkowej do gardła, do przełyku należy wprowadzić rurkę dotchawiczą i napełnić mankiet [4].

Po oczyszczeniu części ustnej gardła należy wykonać intubację tchawicy zapasową rurką dotchawiczą.

Następnie sondę należy wprowadzić do żołądka.

Należy pamiętać, że aspiracja niewielkiej ilości treści żołądkowej może pozostać niezauważona, dzięki czemu płuca są całkowicie wysuszone w trakcie i po znieczuleniu.

Po ekstubacji część ustną gardła bada się laryngoskopem iw razie potrzeby przeprowadza się oczyszczenie rany.

Ekstubacja jest wykonywana tylko po przywróceniu napięcia mięśniowego i świadomości.

Niestety, we wszystkich podręcznikach anestezjologii i resuscytacji intubacji tchawicy przypisuje się główną rolę w zespole aspiracji.

Praktyka kliniczna pokazuje jednak, że w tej krytycznej sytuacji w niektórych przypadkach z różnych przyczyn nie jest możliwe wykonanie intubacji tchawicy.

Dlatego tej metody nie można uznać za metodę „ostatniej deski ratunku”.

Ponadto u osób niewymagających znieczulenia może rozwinąć się zespół aspiracji (stan odurzenia, wyciek treści przełyku do części ustnej gardła podczas skurczu serca, ostre rozszerzenie żołądka itp.).

Tacy pacjenci bez intubacji tchawicy lub nieudanej intubacji muszą zostać poddani konikotomii.

Powyższe pozwala stwierdzić, że:

• Zespół aspiracji to poważny i zagrażający życiu stan, który wymaga szybkiej intubacji tchawicy. W przypadku niepowodzenia intubacji pacjentowi przedstawia się pilną tracheostomię, a jeśli jest to niemożliwe, wskazana jest krikotyroidotomia. Śmiertelność w zespole aspiracji sięga ≥40-50%.
• Spontaniczna aspiracja treści żołądkowej często występuje w ostrych chorobach chirurgicznych narządów jamy brzusznej (zapalenie otrzewnej, ostra niedrożność jelit itp.) U pacjentów z płynem w jamie żołądka podczas intubacji, sondowania żołądka, po ekstubacji. Powikłanie to jest możliwe w przypadku skurczu serca i kardiostenozy spowodowanej cofaniem się treści z poszerzonego atonicznego przełyku, z niewydolnością zwieracza serca u pacjentów z chorobą refluksową przełyku oraz u pacjentów po całkowitym wycięciu żołądka z wytworzeniem zespolenia dijejuno-przełyku.
• Środki zapobiegawcze obejmują podniesienie wezgłowia łóżka, założenie zgłębnika nosowo-żołądkowego przed operacją. Intubację tchawicy należy wykonać za pomocą manewru Sellicka i napełnienie mankietu rurki dotchawiczej.

Czytaj także:

Emergency Live jeszcze bardziej…Live: Pobierz nową darmową aplikację swojej gazety na iOS i Androida

Intubacja tchawicy: kiedy, jak i dlaczego stworzyć sztuczne drogi oddechowe dla pacjenta?

Intubacja dotchawicza u pacjentów pediatrycznych: urządzenia do nadgłośniowych dróg oddechowych

Sedacja i analgezja: leki ułatwiające intubację

Intubacja w znieczuleniu: jak to działa?

Źródło:

Feldsher.ru