Trauma jest obecnie jednym z najpoważniejszych problemów zdrowia publicznego na świecie: w krajach uprzemysłowionych jest główną przyczyną zgonów w grupie wiekowej poniżej 40 lat i trzecią najczęstszą przyczyną zgonów po chorobach serca i nowotworach

W około jednej czwartej przypadków urazy prowadzą do niepełnosprawności, która wymaga przykucia pacjenta do łóżka, kompleksowego leczenia i okresu rehabilitacji.

Biorąc pod uwagę młody wiek większości z tych pacjentów, uraz jest odpowiedzialny – z ekonomicznego punktu widzenia – za poważniejszą niepełnosprawność i ogólną utratę produktywności niż nawet choroby serca i nowotwory razem wzięte.

Kliniczne aspekty urazu klatki piersiowej

Dokładny wywiad dotyczący sposobu i okoliczności urazu ma kluczowe znaczenie dla oceny zakresu doznanego urazu.

Ważne jest np. zebranie informacji o sposobie wypadku samochodowego (czy pasy były zapięte?, czy ofiara została wyrzucona z przedziału pasażerskiego?, jakie były wymiary pojazdu? itd.), kaliber i rodzaj użytej broni, czas, jaki upłynął do przybycia pomocy, czy na tym etapie nastąpił jakiś szok.

Istniejące wcześniej choroby serca, płuc, naczyń lub nerek lub nadużywanie narkotyków lub alkoholu również mogą wpływać na reakcję organizmu na uraz.

Należy przeprowadzić szybkie, ale dokładne, obiektywne badanie w celu oceny drożności dróg oddechowych, wzorców oddychania, ciśnienia krwi, obecności objawów cepów w klatce piersiowej lub rozedmy podskórnej, symetrii i innych cech osłuchowych.

Szybkie i systematyczne podejście do wstępnej oceny układu nerwowego, krążenia i układu oddechowego to prosty system punktowej oceny ciężkości stanu klinicznego pacjenta po urazie.

Ten wynik traumy uwzględnia: Skala śpiączki Glasgow, maksymalne ciśnienie tętnicze i częstość oddychania: trzy parametry otrzymują wynik od zera do czterech, gdzie cztery oznacza najlepszy stan, a zero najgorszy.

Na koniec trzy wartości są sumowane.

Weźmy przykład pacjenta z:

Skala Glasgow: 14;

ciśnienie krwi: 80 mmHg;

częstość oddechów = 35 oddechów na minutę.

Wynik traumy = 10

Przypominamy, że skala Glasgow to system oceny neurologicznej, który ocenia najlepsze reakcje oczne, werbalne i motoryczne na różne bodźce.

W badaniu z udziałem 2166 pacjentów wykazano, że zmodyfikowana „wynik urazu” odróżnia pacjentów, którzy przeżyli, od tych, którzy doznali śmiertelnych obrażeń (np. wyniki 12 i 6 wiązały się z odpowiednio 99.5% i 63% przeżyciem), pozwalając na więcej racjonalny ocena stanu zdrowia rannych do różnych ośrodków urazowych.

Na podstawie tych wstępnych ocen ustalany jest późniejszy protokół diagnostyczny i terapeutyczny.

Liczne testy instrumentalne i laboratoryjne są często stosowane w celu lepszego określenia charakteru i zakresu zgłaszanych urazów klatki piersiowej. Prześwietlenie przednio-tylne (AP) jest praktycznie zawsze konieczne do dalszej oceny pacjenta i jako wskazówka do leczenia w nagłych wypadkach.

Przy przyjęciu wykonuje się pełną morfologię krwi (CBC), oznaczenie elektrolitów, gazometrię krwi tętniczej (ABG) i elektrokardiogram (EKG).

Bardziej wyrafinowane badania, takie jak CT, rezonans magnetyczny (MRI) i angiografia pomagają dokładniej określić zakres i ciężkość urazów.

Leczenie urazów klatki piersiowej

Około 80% wszystkich zgonów związanych z urazami ma miejsce w ciągu pierwszych kilku godzin po zdarzeniu.

Przeżycie zależy od szybkiej aktywacji procedur podtrzymywania życia i transportu do centrum urazowego.

Natychmiastowe leczenie ofiar urazów klatki piersiowej obejmuje utrzymywanie drożności dróg oddechowych, terapię tlenową z FiO równym 1.0 (np. z maską „bez oddychania”, respiratorem „balonowym” lub wysokim przepływem tlenu sprzęt) wentylacja mechaniczna, założenie obwodowych i centralnych linii dożylnych (EV) do podawania płynów i krwi, założenie drenu do klatki piersiowej i ewentualnie natychmiastowy transfer na salę operacyjną (OR) w celu pilnej torakotomii.

Wprowadzenie cewnika do tętnicy płucnej jest przydatne w leczeniu pacjentów niestabilnych hemodynamicznie i/lub wymagających dużych wlewów płynów w celu utrzymania równowagi elektrolitowej.

Ważne jest również leczenie bólu.

Stosowanie dozowników środków przeciwbólowych kontrolowanych przez pacjenta (PCA) (np. infuzja ogólnoustrojowa lub znieczulenie zewnątrzoponowe klatki piersiowej) poprawia tolerancję bólu, współpracę w głębokim oddychaniu, czynność płuc i sprawia, że ​​potrzeba wspomagania wentylacji jest rzadsza.

Pomoc drogowa

Niedrożność dróg oddechowych jest ogólnie uważana za najważniejszą możliwą do usunięcia przyczynę zgonu u pacjentów po urazach.

Ten stan jest najczęściej spowodowany przesuwaniem się języka do tyłu do części ustnej gardła.

Dążenie do wymiotować, krew, ślina, protezy i obrzęki po urazie jamy ustnej i gardła są alternatywnymi przyczynami niedrożności dróg oddechowych.

Umieszczenie głowy pacjenta w odpowiedniej pozycji i wprowadzenie kaniuli ustno-gardłowej pomaga w utrzymaniu drożności dróg oddechowych i umożliwia dostarczenie 100% tlenu z maską balonową.

W większości nagłych przypadków sztuczną drogą oddechową z wyboru jest odpowiednia kaniula dotchawicza z mankietem, który umożliwia wentylację dodatnim ciśnieniem, ułatwia odsysanie dotchawicze i chroni płuca przed aspiracją treści żołądkowej.

W przypadku podejrzenia złamania szyjki macicy zaleca się założenie pod kontrolą bronchoskopową kaniuli nosowo-tchawiczej, ponieważ zabieg ten wymaga mniejszego wyprostu głowy.

Manewry w celu umieszczenia kaniuli dotchawiczej mogą wywołać zatrzymanie akcji serca, spowodowane niewystarczającą preoksygenacją, intubacją głównego oskrzela lub przełyku, zasadowicą oddechową wtórną do zbyt intensywnej wentylacji i/lub odruchem wazowagalnym.

Uważne monitorowanie prawidłowego umieszczenia kaniuli jest konieczne, aby zapewnić wentylację obu płuc.

Rzeczywiście, u około 30% pacjentów poddawanych resuscytacji dochodzi do intubacji prawego oskrzela głównego.

RTG klatki piersiowej i fibrobronchoskopia pozwalają na wykrycie nagromadzeń krwi, które należy odessać.

Bronchoskopia światłowodowa, zarówno diagnostyczna, jak i terapeutyczna, często okazuje się bardzo przydatna u pacjentów z przetrwałą lub nawracającą niedodmą.

U pacjentów z ciężkimi asymetrycznymi stłuczeniami płuc lub pęknięciami tchawiczo-oskrzelowymi, którzy wymagają niezależnej wentylacji płuc, może być konieczne zastosowanie dwuprzewodowej kaniuli dotchawiczej.

Jeśli intubacja dotchawicza lub umieszczenie kaniuli tracheostomijnej jest trudne lub niepraktyczne, konikotomię można wykonać do czasu wykonania tracheostomii.

W przypadku braku innych możliwych dostępów, wprowadzenie igły 12G na drodze pierścienno-tarczowej może w krótkim okresie umożliwić przezskórną wentylację przeztchawiczą i natlenienie, do czasu założenia kaniuli tracheostomijnej.

Opieka wentylacyjna

Pacjenci zgłaszający się na obserwację w stanie bezdechu, w zbliżającej się niewydolności oddechowej (częstość oddechów powyżej 35/min) lub w pełnej niewydolności oddechowej (PaO2 poniżej 60 mmHg, PaCO2 powyżej 50 mmHg, pH poniżej 7.20) wymagają wspomagania oddychania.

Parametry wspomagania oddechu u pacjenta z urazami klatki piersiowej o nieznanym stopniu ciężkości należy dobrać tak, aby zapewnić pełne wsparcie za pomocą wentylacji wspomagano-kontrolnej zależnej od objętości, o objętości oddechowej 10 ml/kg, z szybkością 15 cykli/minutę, natężenie przepływu powietrza zapewniające stosunek wdech/wydech (I:E) 1:3 i FiO2 1.0.

Parametry te można zmienić po dokładniejszym badaniu klinicznym i po uzyskaniu wyników ABG.

Często PEEP o wartości 5-15 cm Hp jest niezbędne do poprawy objętości i dotlenienia płuc.

Jednak zastosowanie wentylacji dodatnim ciśnieniem i PEEP u pacjentów po urazie klatki piersiowej wymaga szczególnej ostrożności w stosunku do ryzyka wywołania hipotensji i barotraumy.

Gdy pacjent odzyska zdolność spontanicznego oddychania bardziej efektywnie, przerywana, zsynchronizowana wentylacja wymuszona (IMSV) połączona ze wspomaganiem ciśnieniowym (PS) ułatwia odłączenie od respiratora.

Ostatnim krokiem przed ekstubacją jest sprawdzenie zdolności oddychania spontanicznego pacjenta przy stałym dodatnim ciśnieniu (CPAP) przy 5 cm H2O w celu utrzymania odpowiedniego natlenienia i poprawy mechaniki płuc.

W skomplikowanych przypadkach można zastosować liczne, bardziej złożone alternatywne systemy wspomagania wentylacji i wymiany gazowej.

W ciężkich postaciach ARDS zastosowanie zależnej od ciśnienia wentylacji o odwrotnym stosunku może poprawić wentylację i natlenienie oraz pomóc w zmniejszeniu szczytowego ciśnienia w drogach oddechowych.

Pacjenci z ciężkim asymetrycznym uszkodzeniem płuc, którzy doświadczają hipooksygenacji podczas konwencjonalnej wentylacji mechanicznej, pomimo PEEP i 100% podaży tlenu, mogą odnieść korzyści z niezależnej wentylacji płuc za pomocą dwuprzewodowej kaniuli dotchawiczej.

Niezależna wentylacja płuc lub wentylacja „strumieniowa” o wysokiej częstotliwości może zaspokoić potrzeby pacjentów z przetoką oskrzelowo-opłucnową.

U dorosłych pozaustrojowe natlenianie błonowe (ECMO) najwyraźniej nie jest bardziej skuteczne niż konwencjonalna wentylacja mechaniczna.

Z drugiej strony, ECMO wydaje się preferowane w populacji pediatrycznej.

Po skorygowaniu niewydolności wielonarządowej w następstwie urazu, ECMO może być również skuteczniejsze u dorosłych.

Inne techniki wspomagania oddychania

Pacjent po urazie klatki piersiowej często wymaga dodatkowych form leczenia.

Nawilżanie dróg oddechowych za pomocą ogrzanych lub nieogrzewanych oparów jest często praktykowane w celu kontrolowania wydzieliny.

Higiena dróg oddechowych jest również istotna u osób zaintubowanych lub z zatrzymaniem śluzu.

Fizjoterapia oddechowa jest często przydatna do mobilizacji wydzielin zatrzymanych w drogach oddechowych i może pomóc w ponownym rozszerzeniu obszarów niedodmy.

Często leki rozszerzające oskrzela w postaci aerozoli stosuje się w celu zmniejszenia oporu dróg oddechowych, ułatwienia rozprężania płuc i zmniejszenia pracy oddechowej.

Wszystkie te formy opieki oddechowej „low-tech” są bardzo ważne w postępowaniu z pacjentem po urazie klatki piersiowej.

Czytaj także:

Emergency Live jeszcze bardziej…Live: Pobierz nową darmową aplikację swojej gazety na iOS i Androida

Intubacja tchawicy: kiedy, jak i dlaczego stworzyć sztuczne drogi oddechowe dla pacjenta?

Co to jest przejściowy tachypnoe u noworodka lub zespół mokrych płuc noworodka?

Pourazowa odma opłucnowa: objawy, diagnoza i leczenie

Diagnoza napięciowej odmy opłucnowej w polu: ssanie czy dmuchanie?

Odma opłucnowa i odma śródpiersia: ratowanie pacjenta z urazem ciśnieniowym płuc

ABC, ABCD i ABCDE Reguła w medycynie ratunkowej: co musi zrobić ratownik

Złamanie wielu żeber, klatka piersiowa cepa (żeberka) i odma opłucnowa: przegląd

Krwotok wewnętrzny: definicja, przyczyny, objawy, diagnoza, nasilenie, leczenie

Różnica między balonem AMBU a piłką oddechową: zalety i wady dwóch podstawowych urządzeń

Kołnierz szyjny u pacjentów po urazach w medycynie ratunkowej: kiedy go używać, dlaczego jest ważny

Urządzenie do ekstrakcji KED do ekstrakcji urazów: co to jest i jak z niego korzystać

Jak przeprowadza się segregację na oddziale ratunkowym? Metody START i CESIRA

Źródło:

Medycyna online