Zapalenie mięśnia sercowego: przyczyny, objawy, rozpoznanie i leczenie
Zapalenie mięśnia sercowego: „Kardiomiopatia” to ogólne określenie pierwotnej choroby mięśnia sercowego (mięsień sercowy)
Uszkodzenie mięśnia sercowego spowodowane chorobą wieńcową i nadciśnieniem jest odpowiedzialne za zdecydowaną większość chorób serca
W niniejszym artykule omówimy choroby mięśnia sercowego pochodzenia nieniedokrwiennego i nadciśnieniowego, które są odpowiedzialne za około 5-10 przypadków niewydolności serca.
Ta grupa obejmuje:
- kardiomiopatia rozstrzeniowa
- przerostowa kardiomiopatia;
- restrykcyjna kardiomiopatia;
- kardiomiopatia alkoholowa;
- arytmogenna kardiomiopatia prawej komory;
- zapalenie mięśnia sercowego.
Zapalenie mięśnia sercowego
Zapalenie mięśnia sercowego jest samoograniczającą się chorobą zapalną mięśnia sercowego, ale czasami zagrażającą życiu i mogącą dotknąć osoby w każdym wieku.
Zapalenie mięśnia sercowego może mieć wiele przyczyn, ale często występuje w wyniku infekcji wirusowych, często wywoływanych przez wirus Coxsackie, cytomegalowirus, wirus zapalenia wątroby typu C, wirus opryszczki, HIV, adenowirus, parwowirus: w tym przypadku mówi się o „wirusowym zapaleniu mięśnia sercowego”. występujące podczas aktywnej replikacji wirusa w mięśniu sercowym lub w późniejszej autoimmunologicznej fazie choroby.
Wyrażenie po wirusowym zapaleniu mięśnia sercowego zostało również użyte do specyficznego opisania fazy autoimmunologicznej.
Gdy nie można ustalić bezpośredniego związku etiologicznego ani konkretnej przyczyny, powszechnie przyjmuje się określenie limfocytarne zapalenie mięśnia sercowego, aby wskazać tę dominującą cechę histologiczną u osób dotkniętych chorobą.
W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że 25% z 750,000 50 pacjentów z niewydolnością serca cierpi na DCM, co stanowi XNUMX% pacjentów po przeszczepieniu serca.
Chociaż DCM ma wiele przyczyn, infekcja wirusowa odgrywa kluczową rolę w jej patogenezie i jest odpowiedzialna za 21% przypadków DCM w okresie obserwacji trwającym średnio 33 miesiące.
Badania epidemiologiczne wykazały, że wśród rekrutów wojskowych i dorosłych poniżej 40. roku życia wirusowe zapalenie mięśnia sercowego jest czynnikiem etiologicznym w 20% przypadków nagłych zgonów.
Histologiczne cechy zapalenia mięśnia sercowego są rutynowo obserwowane w 1-9% badań autopsyjnych.
Przyczyny zapalenia mięśnia sercowego
Jak już wspomniano, infekcje wirusowe są odpowiedzialne za większość przypadków zapalenia mięśnia sercowego w społeczeństwach uprzemysłowionych.
Enterowirusy, takie jak Coxsackie B, są bezotoczkowymi wirusami RNA z rodziny pikornawirusów.
Grupa B wirusów Coxsackie, w szczególności podtypy B3 i B4, oraz adenowirusy znajdują się wysoko na liście patogenów ludzkich.
Wirusy Coxsackie odróżnia się od innych typów pikornawirusów na podstawie ich patogenezy w podatnych organizmach gospodarzy i klasyfikacji antygenowej.
Te główne klasy to wirus Coxsackie grupa A (Al do A22, A24) i wirus Coxsackie grupa B (B1 do B6).
Wirusy Coxsackie grupy A po zaszczepieniu u niemowląt myszy powodują zapalenie mięśni i uogólniony paraliż.
Wirusy Coxsackie grupy B powodują wyraźne ogniskowe uszkodzenia mięśni, martwicę międzyłopatkowych poduszek tłuszczowych, uszkodzenie mózgu i porażenie spastyczne.
Ulepszenia w wykrywaniu molekularnym umożliwiły implikowanie innych wirusów, takich jak wirusy zapalenia wątroby typu C i ludzkiego cytomegalowirusa (CMV), samodzielnie lub w połączeniu z czynnikami kardiotropowymi, takimi jak HIV.
HIV stał się jednym z głównych czynników etiologicznych DCM pochodzenia wirusowego.
U pacjentów zakażonych wirusem HIV dekompensacja serca z limfocytową śródmiąższową miokardiozą jest częstym powikłaniem, którego częstość występowania szacuje się na 8–50% lub więcej.
Dokładny mechanizm chorób serca wywołanych przez HIV był dyskutowany, ale dostępne dowody naukowe sugerują, że HIV wykazuje kardiotropizm.
Wśród pacjentów z aktywnym zespołem nabytego niedoboru odporności (AIDS) często obserwuje się zapalenie mięśnia sercowego i inne infekcje wirusowe, pierwotniakowe i bakteryjne, co wskazuje, że te współistniejące choroby i autoimmunizacja mogą być czynnikami przyczyniającymi się do wywołanego przez HIV zapalenia mięśnia sercowego Niewirusowe czynniki zakaźne mogą również powodować zapalenie mięśnia sercowego.
W Ameryce Środkowej i Południowej zakażenie pierwotniakiem Trypanosoma cruzi (choroba Chagasa) jest główną przyczyną zapalenia mięśnia sercowego.
Ta infekcja pasożytnicza jest w dużej mierze zależna od układu odpornościowego, dlatego korzystne jest leczenie przeciwpierwotniakami nifurtimoksem lub benzimidazolem.
Podobnie, błonicowe zapalenie mięśnia sercowego zgłoszono u 22% pacjentów ze śmiertelnością 3%
Zazwyczaj skuteczna jest terapia skojarzona z antytoksyną błoniczą i antybiotykami.
Przyczyną zapalenia mięśnia sercowego są również zakażenia bakteryjne, toksoplazmoza lub zakażenie krętkami ugryzionymi przez kleszcze, Borrelia burgdorferi (choroba z Lyme).
Chociaż nie zidentyfikowano żadnej konkretnej przyczyny kardiomiopatii okołoporodowej, nacieki limfocytarne wykryto nawet w 50% biopsji mięśnia sercowego, co sugeruje obecność procesu autoimmunologicznego lub zwiększoną podatność na wirusowe zapalenie mięśnia sercowego.
Wreszcie, liczne niezakaźne przyczyny zapalenia mięśnia sercowego są dobrze udokumentowane i obejmują środki farmakologiczne, leki, ogólnoustrojowe zaburzenia zapalne i choroby ziarniniakowe.
Objawy i oznaki zapalenia mięśnia sercowego mogą obejmować:
- duszność (trudności w oddychaniu);
- obrzęk kończyn dolnych (obrzęk nóg);
- ucisk w klatce piersiowej;
- ból w klatce piersiowej (podobny do zawału mięśnia sercowego);
- ból w górnej części brzucha;
- kołatanie serca i arytmie (nieregularne bicie serca);
- tachykardia (przyspieszenie akcji serca);
- astenia (zmęczenie);
- łatwa męczliwość nawet przy niewielkim wysiłku;
- gorączka;
- omdlenie;
- objawy grypopodobne (takie jak ból gardła i ból głowy).
Diagnoza
W obiektywnym badaniu kliniczne cechy zapalnego zapalenia mięśnia sercowego są bardzo zróżnicowane.
Hipotezę wirusowego zapalenia mięśnia sercowego można rozważać, gdy pacjenci są zgłaszani po przebytym niedawno przebytym przebiegu choroby przebiegającej z gorączką, po której pojawiają się objawy sercowe, takie jak duszność, astenia, ból w klatce piersiowej lub kołatanie rytmu serca.
Inni mogą wykazywać nieprawidłowości w układzie przewodzącym, ostrą zastoinową niewydolność serca lub zatorowość wywodzącą się z zakrzepicy wewnątrzsercowej.
Po początkowym urazie może upłynąć kilka dni, zanim pojawią się jakiekolwiek objawy sercowe.
W obiektywnym badaniu pacjent często ma tachykardię.
W ciężkich przypadkach typowymi objawami zastoinowej niewydolności serca są poszerzone żyły szyjne, rzężenia płucne, obrzęki obwodowe, powiększenie wątroby i rytm cwałowy S3 w badaniu kardiologicznym.
Jeśli występuje zapalenie osierdzia, można docenić tarcie.
Podwyższone enzymy sercowe i podwyższone miana wirusów potwierdzają diagnozę.
Chociaż w elektrokardiogramie nie ma patognomonicznych objawów zapalenia mięśnia sercowego, często występuje częstoskurcz zatokowy i nieswoiste nieprawidłowości odcinka ST i załamka T.
W przypadku zajęcia osierdzia obserwuje się zmiany EKG typowe dla ostrego zapalenia osierdzia, w tym rozlane uniesienie odcinka ST.
SPRZĘT EKG? ODWIEDŹ STOISKO ZOLL NA EMERGENCY EXPO
Powikłania elektrofizjologiczne mogą obejmować zaburzenia rytmu serca, zaburzenia przewodzenia lub zatrzymanie akcji serca; Opisano również nagłą śmierć spowodowaną migotaniem komór.
Echokardiografia służy do potwierdzania ciężkości skurczowej dysfunkcji komór i w niektórych przypadkach powoduje jakościowe zmiany jasności obrazu wskazujące na zapalenie mięśnia sercowego, jednak MRI jest potężnym narzędziem diagnostycznym, o wysokiej czułości i swoistości w nieinwazyjnej ocenie podejrzenia wirusa zapalenie mięśnia sercowego, spowodowane postępami w charakterystyce tkanek mięśnia sercowego.
Zastosowanie przezżylnej biopsji endomiokardialnej, wprowadzonej po raz pierwszy w 1962 roku, ułatwia diagnostykę i leczenie zapalenia mięśnia sercowego w próbkach przedśmiertnych.
Chociaż od dawna polegaliśmy na nieprawidłowościach histomorfologicznych obserwowanych pod mikroskopem świetlnym, tak zwanych kryteriach Dallas, wielu patologów i klinicystów porzuciło teraz te arbitralne klasyfikacje kliniczno-patologiczne ze względu na dużą zmienność wewnątrz- i między obserwatorami.
Nieprawidłowości histomorfologiczne potwierdzające tę klasyfikację DCM obejmują zwłóknienie śródmiąższowe, zwyrodnienie miocytów i nasilone zwłóknienie naprawcze macierzy zewnątrzkomórkowej.
Szybsze rozpoznanie zapalenia mięśnia sercowego jest teraz możliwe dzięki zastosowaniu reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) w celu wykrycia określonych genomów wirusowych w mięśniu sercowym.
Gdy biopsja prowadzona jest za pomocą technik obrazowania, takich jak MRI, wzrost czułości i swoistości tego narzędzia diagnostycznego opisano w ograniczonej liczbie badań.
Na podstawie dostępnej literatury naukowej wskazaniami do biopsji endomiokardialnej są:
- postawić diagnozę hipotetycznego zapalenia mięśnia sercowego u pacjenta z nowo rozpoznaną niewydolnością serca,
- rozważenie alternatywnych diagnoz (np. olbrzymiokomórkowe zapalenie mięśnia sercowego) u pacjentów, którzy nie odpowiadają na konwencjonalną terapię niewydolności serca
- monitorować odpowiedź po leczeniu immunosupresyjnym, jeśli jest to klinicznie wskazane (np. nawrót lub progresja choroby),
- zdecydować o wszczepieniu stałego rozrusznika serca, gdy przyczyną jest proces zapalny.
Zarówno czułość, jak i swoistość biopsji endomiokardialnej ulegają zmniejszeniu, gdy infekcja wirusowa jest ogniskowa, odległa lub subkliniczna.
W populacji pediatrycznej częstym rozpoznaniem nowej niewydolności serca i/lub wstrząsu kardiogennego jest etiologia wirusowa.
U dorosłych wirusowe zapalenie mięśnia sercowego objawia się bardziej podstępnie
Bez wysokiego wskaźnika podejrzeń klinicznych może być błędnie zdiagnozowana jako niewydolność serca wtórna do choroby niedokrwiennej serca, cukrzycy, nadciśnienia tętniczego lub zastawek serca.
W przypadku nowo rozpoznanej niewydolności serca trwającej krócej niż trzy miesiące należy rozważyć idiopatyczne olbrzymiokomórkowe zapalenie mięśnia sercowego (IGCM) u pacjentów, którzy nie reagują na konwencjonalną terapię niewydolności serca.
Do postawienia diagnozy wymagana jest biopsja endomiokardialna z histologicznymi dowodami rozlanego zapalnego nacieku limfocytów i martwicy miocytów przeplatanych eozynofilami i wielojądrowymi komórkami olbrzymimi.
W przypadku IGCM zastosowano terapię immunosupresyjną, ale żadne opublikowane badania nie wykazały jej korzyści.
Nowe spojrzenie na mechanizmy molekularne związane z różnymi etapami choroby, od infekcji wirusowej po przebudowę serca, sugeruje potrzebę ponownej oceny istniejących praktyk w zakresie diagnozowania i leczenia wirusowego zapalenia mięśnia sercowego.
Choroba wczesna może nie zostać rozpoznana klinicznie, ponieważ replikacja wirusa może przebiegać całkowicie bezobjawowo i pozostać niewykryta bez następstw w mięśniu sercowym.
W większości przypadków niepowikłanego zapalenia mięśnia sercowego można oczekiwać całkowitego wyzdrowienia z doskonałym rokowaniem.
U niemowląt rozwój zapalenia mięśnia sercowego, często z powodu epidemii w żłobku lub od zakażonych matek, może rozwinąć się w chorobę wielonarządową obejmującą wątrobę i ośrodkowy układ nerwowy.
Objawy kliniczne, takie jak trudności w karmieniu, letarg i gorączka są poprzedzone objawami kardiologicznymi lub Niewydolność oddechowa lub jedno i drugie.
Początkowa infekcja z zajęciem mięśnia sercowego wyznacza etap wielu stadiów zapalenia mięśnia sercowego ze zwiększonym ryzykiem ponownego zakażenia i autoimmunologicznej reaktywacji choroby.
Pacjenci w podeszłym wieku zazwyczaj szukają opieki medycznej w celu leczenia zastoinowej niewydolności serca i ewentualnie DCM.
Negatywne czynniki prognostyczne
U pacjentów z DCM czynnikami ryzyka nagłego zgonu są dodatnie uśrednione sygnałowo EKG, niski wskaźnik zmienności rytmu serca, częstoskurcz komorowy lub indukowane migotanie komór, nieutrwalony częstoskurcz komorowy oraz dysfunkcja lewej komory.
Terapia
Do chwili obecnej nie przedstawiono żadnej skutecznej terapii wirusowego zapalenia mięśnia sercowego.
Badania kliniczne dotyczące terapii immunosupresyjnej nie wykazały skuteczności klinicznej.
Badania empiryczne, w których podaje się określone leki przeciwwirusowe na podstawie diagnozy genomowej, nie pozwalają na długoterminową obserwację wyników klinicznych.
Leczenie niewydolności mięśnia sercowego jest zgodne z ustaloną terapią kliniczną i obejmuje leki moczopędne, blokery alfa-adrenergiczne, inhibitory ACE i antagonistów aldosteronu.
Pacjenci z prawdopodobnymi lub definitywnymi objawami zapalenia mięśnia sercowego muszą wycofać się ze wszystkich sportów wyczynowych i przejść okres rekonwalescencji przez co najmniej 6 miesięcy od wystąpienia objawów klinicznych.
Sportowcy mogą powrócić do treningu i zawodów po tym czasie, jeśli czynność serca i wielkość powrócą do normy, nie występują klinicznie istotne arytmie, a markery stanu zapalnego i niewydolności serca w surowicy unormują się.
Czytaj także:
Emergency Live jeszcze bardziej…Live: Pobierz nową darmową aplikację swojej gazety na iOS i Androida
Defibrylator: co to jest, jak działa, cena, napięcie, ręczny i zewnętrzny
EKG pacjenta: jak w prosty sposób odczytać elektrokardiogram
Szybkie znajdowanie i leczenie przyczyny udaru może uniemożliwić więcej: nowe wytyczne
Migotanie przedsionków: objawy, na które należy uważać
Zespół Wolffa-Parkinsona-White'a: co to jest i jak go leczyć
Czy masz epizody nagłej tachykardii? Możesz cierpieć na zespół Wolffa-Parkinsona-White'a (WPW)
Przejściowy tachypnoe u noworodka: przegląd zespołu mokrego płuc u noworodka
Tachykardia: czy istnieje ryzyko arytmii? Jakie różnice istnieją między tymi dwoma?
Bakteryjne zapalenie wsierdzia: profilaktyka u dzieci i dorosłych
Zaburzenia erekcji i problemy sercowo-naczyniowe: jaki jest związek?
Przedsercowy cios w klatkę piersiową: znaczenie, kiedy to zrobić, wytyczne
Chirurgia Powikłań Zawału Mięśnia Sercowego I Obserwacja Pacjenta