Imobilização da coluna vertebral com prancha vertebral: objetivos, indicações e limitações de uso

A restrição do movimento da coluna vertebral usando uma prancha longa e colar cervical é implementada em casos de trauma, quando certos critérios são atendidos, para ajudar a reduzir as chances de lesão da medula espinhal

Indicações para aplicação de Espinhal restrição de movimento são GCS inferior a 15, evidência de intoxicação, sensibilidade ou dor na linha média do pescoço ou nas costas, sinais e/ou sintomas neurológicos focais, deformidade anatômica da coluna e circunstâncias ou lesões que distraem.

Introdução ao trauma espinhal: quando e por que a prancha rígida é necessária

Lesões contusas traumáticas são a principal causa de lesão medular nos Estados Unidos e em muitos outros países, com uma incidência anual de cerca de 54 casos por milhão de habitantes e cerca de 3% de todas as internações hospitalares por trauma contuso.[1]

Embora as lesões da medula espinhal representem apenas uma pequena porcentagem das lesões por trauma fechado, elas estão entre os maiores contribuintes para a morbidade e mortalidade.[2][3]

Consequentemente, em 1971, a Academia Americana de Cirurgiões Ortopédicos propôs o uso de um Colar cervical e longo placa da coluna vertebral restringir o movimento da coluna em pacientes com suspeita de lesão medular, com base apenas no mecanismo da lesão.

Na época, isso era baseado em consenso e não em evidências.[4]

Nas décadas desde a restrição do movimento da coluna vertebral, o uso de colar cervical e prancha longa tornou-se o padrão no atendimento pré-hospitalar

Ele pode ser encontrado em várias diretrizes, incluindo as diretrizes Advanced Trauma Life Support (ATLS) e Prehospital Trauma Life Support (PHTLS).

Apesar de seu uso generalizado, a eficácia dessas práticas tem sido questionada.

Em um estudo internacional comparando aqueles que sofreram restrição de movimento da coluna com aqueles que não o fizeram, o estudo descobriu que aqueles que não receberam cuidados de rotina com restrição de movimento da coluna tiveram menos lesões neurológicas com incapacidade.

No entanto, deve-se observar que esses pacientes não foram pareados pela gravidade da lesão.[5]

Usando voluntários jovens e saudáveis, outro estudo analisou o movimento lateral da coluna em uma prancha longa em comparação com um colchão de maca e descobriu que a prancha longa permitiu o maior movimento lateral.[6]

Em 2019, um estudo pré-hospitalar retrospectivo, observacional e de várias agências examinou se houve ou não uma mudança nas lesões da medula espinhal após a implementação de um protocolo de EMS que limitava as precauções espinhais apenas àqueles com fatores de risco significativos ou achados anormais no exame e descobriu que havia nenhuma diferença na incidência de lesões na medula espinhal.[7]

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Atualmente, não há estudos de controle randomizado de alto nível para apoiar ou refutar o uso de restrição de movimento da coluna vertebral

É improvável que haja um paciente voluntário para um estudo que possa resultar em paralisia permanente viola as diretrizes éticas atuais.

Como resultado desses e de outros estudos, as diretrizes mais recentes recomendam limitar o uso de restrição de movimento da coluna vertebral longa para aqueles com um mecanismo de lesão preocupante ou sinais ou sintomas relacionados, conforme descrito mais adiante neste artigo, e limitar a duração que um paciente passa imobilizado .

Indicações para usar a prancha vertebral

Na teoria de Denis, a lesão de duas ou mais colunas é considerada uma fratura instável para ferir a medula espinhal que fica dentro da coluna vertebral.

O suposto benefício da restrição do movimento da coluna é que, ao minimizar o movimento da coluna, pode-se reduzir o potencial de lesões medulares secundárias por fragmentos de fraturas instáveis ​​durante a extração, transporte e avaliação de pacientes com trauma.[9]

As indicações para restrição de movimento da coluna dependem do protocolo desenvolvido pelos diretores do serviço médico de emergência local e podem variar de acordo.

No entanto, o American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS-COT), o American College of Emergency Physicians (ACEP) e a National Association of EMS Physicians (NAEMSP) desenvolveram uma declaração conjunta sobre a restrição do movimento da coluna vertebral em pacientes adultos com trauma fechado em 2018 e listou as seguintes indicações:[10]

  • Nível de consciência alterado, sinais de intoxicação, ECG < 15
  • Sensibilidade ou dor na linha média da coluna vertebral
  • Sinais ou sintomas neurológicos focais, como fraqueza motora, dormência
  • Deformidade anatômica da coluna vertebral
  • Lesões ou circunstâncias que distraem (por exemplo, fraturas, queimaduras, angústia, barreira linguística, etc.)

A mesma declaração conjunta também fez recomendações para pacientes pediátricos com trauma fechado, observando que a idade e a capacidade de comunicação não devem ser um fator na tomada de decisão para o atendimento pré-hospitalar da coluna vertebral.

A seguir estão suas indicações recomendadas:[10]

  • A queixa de dor no pescoço
  • Torcicolo
  • Déficit neurológico
  • Estado mental alterado, incluindo GCS <15, intoxicação e outros sinais (agitação, apneia, hipopneia, sonolência, etc.)
  • Envolvimento em uma colisão de veículo motorizado de alto risco, lesão de mergulho de alto impacto ou lesão substancial no tronco

Contra-indicações no uso da prancha rígida

Uma contraindicação relativa em pacientes com trauma penetrante na cabeça, pescoço ou tronco sem déficit ou queixa neurológica.[11]

De acordo com estudos publicados na Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) e no The Journal of Trauma, os pacientes com trauma penetrante que foram submetidos à imobilização da coluna tiveram duas vezes mais chances de morrer do que os pacientes que não o fizeram.

A imobilização de um paciente é um processo demorado, entre 2 a 5 minutos, que não apenas atrasa o transporte para atendimento definitivo, mas também atrasa outros tratamentos pré-hospitalares, pois é um procedimento de duas pessoas.[12][13]

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Equipamento necessário para imobilização da coluna vertebral: o colar, a prancha longa e curta

A equipamento necessário para a restrição do movimento da coluna vertebral requer uma prancha rígida (longa ou curta) e um colar cervical.

Pranchas de coluna longa

As pranchas longas foram implementadas inicialmente, em conjunto com um colar cervical, para imobilizar a coluna, pois se pensava que o manuseio inadequado em campo poderia causar ou agravar lesões na medula espinhal.

A prancha longa também era barata e servia como um método conveniente para transportar pacientes inconscientes, reduzir movimentos indesejados e cobrir terrenos irregulares.[14]

Pranchas de coluna curta

As pranchas de lombada curtas, também conhecidas como dispositivos de desencarceramento de estágio intermediário, são normalmente mais estreitas do que suas contrapartes mais longas.

Seu menor comprimento permite seu uso em áreas fechadas ou confinadas, mais comumente em colisões de veículos automotores.

A prancha de lombada curta suporta a coluna torácica e cervical até que o paciente possa ser colocado em uma prancha de lombada longa.

Um tipo comum de prancha de lombada curta é a Dispositivo de extração Kendrick, que difere da prancha rígida clássica por ser semi-rígida e se estender lateralmente para abranger os flancos e a cabeça.

Semelhante às pranchas longas, elas também são usadas em conjunto com colares cervicais.

Colares Cervicais: o “Colar C”

Os colares cervicais (ou C Collar) podem ser classificados em duas grandes categorias: macios ou rígidos.

Em ambientes de trauma, colares cervicais rígidos são o imobilizador de escolha, pois fornecem restrição cervical superior.[15]

Os colares cervicais são geralmente projetados para ter uma peça posterior que utiliza os músculos trapézios como estrutura de sustentação e uma peça anterior que sustenta a mandíbula e utiliza o esterno e as clavículas como estrutura de sustentação.

Os colares cervicais por si só não oferecem imobilização cervical adequada e requerem estruturas de suporte lateral adicionais, muitas vezes na forma de almofadas de espuma de velcro encontradas em pranchas longas.

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Técnica

Várias técnicas estão disponíveis para colocar alguém em restrição de movimento da coluna vertebral, sendo uma das mais comuns a técnica de log-roll em decúbito dorsal descrita abaixo e é realizada, idealmente, com uma equipe de 5 pessoas, mas no mínimo uma equipe de quatro.[16 ]

Para uma equipe de cinco

Antes da imobilização, faça o paciente cruzar os braços sobre o peito.

Um líder de equipe deve ser designado para a cabeça do paciente que realizará a estabilização manual em linha segurando os ombros do paciente com os dedos na face posterior do trapézio e o polegar na face anterior com os antebraços pressionados firmemente contra as faces laterais do trapézio. a cabeça do paciente para limitar o movimento e estabilizar a coluna cervical.

Se disponível, um colar cervical deve ser colocado neste momento sem levantar a cabeça do paciente do chão. Se um não estiver disponível, mantenha essa estabilização durante a técnica de rolagem de toras.

O membro da equipe dois deve ser posicionado no tórax, o membro da equipe três nos quadris e o membro da equipe quatro nas pernas com as mãos posicionadas no lado oposto do paciente.

O membro da equipe cinco deve estar pronto para deslizar a prancha longa sob o paciente depois que eles forem enrolados.

No comando do membro da equipe 1 (normalmente em uma contagem de três), os membros da equipe 1 a 4 rolarão o paciente, momento em que o membro da equipe cinco deslizará a prancha longa sob o paciente.

Mais uma vez, ao comando do membro da equipe, o paciente será rolado sobre a prancha longa.

Centralize o paciente na prancha e prenda o tronco com tiras seguidas pela pélvis e parte superior das pernas.

Prenda a cabeça colocando toalhas enroladas em ambos os lados ou um dispositivo disponível comercialmente e, em seguida, coloque fita adesiva na testa e prenda nas bordas da prancha longa.

Para uma equipe de quatro

Novamente, um líder de equipe deve ser designado para o chefe do paciente e seguir a mesma técnica descrita acima.

O membro da equipe dois deve ser posicionado no tórax com uma mão no ombro mais distante e a outra no quadril mais distante.

O membro da equipe três deve estar posicionado nas pernas, com uma mão posicionada no quadril mais distante e a outra na perna mais distante.

Observe que é recomendável que os braços dos membros da equipe se cruzem no quadril.

O membro da equipe quatro deslizará a prancha longa sob o paciente, e o restante da técnica será seguido conforme descrito acima.

Complicações do uso da prancha vertebral na imobilização da coluna vertebral

Lesões por pressão

Uma complicação potencial naqueles submetidos a prancha longa prolongada e restrição de movimento da coluna cervical são as úlceras por pressão, com uma incidência relatada de até 30.6%.[17]

De acordo com o National Pressure Ulcer Advisory Panel, as úlceras de pressão foram agora reclassificadas como lesões por pressão.

Eles resultam da pressão, geralmente sobre as proeminências ósseas, por um tempo prolongado, resultando em danos localizados na pele e nos tecidos moles.

Nos estágios iniciais, a pele permanece intacta, mas pode evoluir para uma úlcera em estágios posteriores.[18]

A quantidade de tempo que leva para desenvolver uma lesão por pressão varia, mas pelo menos um estudo demonstrou que a lesão tecidual pode começar em menos de 30 minutos em voluntários saudáveis.[19]

Enquanto isso, o tempo médio gasto imobilizado em uma prancha longa é de cerca de 54 a 77 minutos, aproximadamente 21 minutos dos quais são acumulados no pronto-socorro após o transporte.[20][21]

Com isso em mente, todos os profissionais devem tentar minimizar o tempo que os pacientes passam imobilizados em pranchas rígidas longas ou com colares cervicais, pois ambos podem levar a lesões por pressão.

Comprometimento Respiratório

Vários estudos demonstraram uma redução na função respiratória devido às tiras usadas em pranchas longas.

Em voluntários jovens saudáveis, o uso de tiras longas de prancha rígida sobre o tórax resultou na diminuição de vários parâmetros pulmonares, incluindo capacidade vital forçada, volume expiratório forçado e fluxo expiratório médio forçado, resultando em um efeito restritivo.[22]

Em um estudo envolvendo crianças, houve redução da capacidade vital forçada para 80% da linha de base.[23] Em ainda outro estudo, tanto a placa rígida quanto os colchões a vácuo foram encontrados para restringir a respiração em uma média de 17% em voluntários saudáveis.[24]

Atenção especial deve ser dada ao imobilizar pacientes, particularmente aqueles com doença pulmonar pré-existente, bem como crianças e idosos

Dor

A complicação mais comum e bem documentada da restrição de movimento da coluna vertebral longa é a dor, resultando em menos de 30 minutos.

A dor é mais comumente manifestada com dores de cabeça, dor nas costas e dor na mandíbula.[25]

Novamente, e agora um tema recorrente, o tempo gasto em uma prancha rígida e longa deve ser minimizado para reduzir a dor.

Significado clínico da lesão medular: papel do colar e da prancha vertebral

O trauma de força contundente pode causar lesão na coluna vertebral e, consequentemente, danos na medula espinhal que podem resultar em séria morbidade e mortalidade.

Nas décadas de 1960 e 1970, a restrição de movimento da coluna foi empregada para reduzir ou prevenir sequelas neurológicas consideradas secundárias a lesões na coluna vertebral.

Embora amplamente adotado como padrão de tratamento, a literatura carece de pesquisas baseadas em evidências de alta qualidade que investiguem se a restrição de movimento da coluna vertebral tem ou não algum impacto nos resultados neurológicos.[26]

Além disso, nos últimos anos, tem havido um crescente corpo de evidências destacando as possíveis complicações da restrição de movimento da coluna vertebral.[17][22][25][20]

Consequentemente, diretrizes mais recentes recomendam que a restrição de movimento da coluna seja utilizada criteriosamente em populações específicas de pacientes.[10]

Embora a restrição do movimento da coluna vertebral possa ser benéfica em algumas situações, o profissional de saúde precisa estar familiarizado com as diretrizes e as complicações potenciais para que os profissionais estejam mais bem equipados para aplicar essas técnicas e melhorar os resultados do paciente.

Melhorar os resultados da equipe de saúde

Pacientes que estiveram envolvidos em trauma contuso podem apresentar uma infinidade de sintomas.

É importante que os profissionais de saúde responsáveis ​​pela avaliação inicial desses pacientes estejam familiarizados com as indicações, contraindicações, possíveis complicações e a técnica adequada de implementação da restrição de movimento da coluna vertebral.

Várias diretrizes podem existir para ajudar a determinar quais pacientes atendem aos critérios de restrição de movimento da coluna vertebral.

Talvez as diretrizes mais conhecidas e amplamente aceitas sejam as da declaração de posição conjunta do American College of Surgeons Committee on Trauma (ACS-COT), da National Association of EMS Physicians (NAEMSP) e do American College of Emergency Physicians (ACEP). ).[10] Embora essas sejam as diretrizes e recomendações atuais, não há ensaios clínicos randomizados de alta qualidade até o momento, com recomendações baseadas em estudos observacionais, coortes retrospectivas e estudos de caso.[26]

Além de conhecer as indicações e contraindicações da restrição da movimentação da coluna, é importante que os profissionais de saúde conheçam as possíveis complicações, como dor, úlceras por pressão e comprometimento respiratório.

Ao implementar a restrição do movimento da coluna, todos os membros da equipe interprofissional de saúde devem estar familiarizados com sua técnica preferida e exercitar uma boa comunicação para executar a técnica adequadamente e reduzir o movimento excessivo da coluna. Os profissionais de saúde também devem reconhecer que o tempo gasto em uma prancha longa deve ser minimizado para reduzir as complicações.

Ao transferir os cuidados, a equipe do EMS deve comunicar o tempo total gasto na prancha longa.

Utilizando as diretrizes mais recentes, familiarizando-se com complicações conhecidas, limitando o tempo gasto na prancha longa e exercitando excelentes resultados de comunicação interprofissional para esses pacientes podem ser otimizados. [Nível 3]

Referências:

[1]Kwan I, Bunn F, Efeitos da imobilização espinhal pré-hospitalar: uma revisão sistemática de ensaios randomizados em indivíduos saudáveis. Medicina pré-hospitalar e de desastres. 2005 janeiro-fevereiro;     [PubMed PMID: 15748015]

 

[2]Chen Y,Tang Y,Vogel LC,Devivo MJ, Causas de lesão da medula espinhal. Tópicos em reabilitação de lesão medular. Inverno 2013;     [PubMed PMID: 23678280]

[3] Jain NB, Ayers GD, Peterson EN, Harris MB, Morse L, O'Connor KC, Garshick E, Traumatismo da medula espinhal nos Estados Unidos, 1993-2012. JAMA. 2015 de junho de 9;     [PubMed PMID: 26057284]

 

[4] Feld FX, Remoção do Long Spine Board da Prática Clínica: Uma Perspectiva Histórica. Revista de treinamento atlético. 2018 agosto;     [PubMed PMID: 30221981]

 

[5] Hauswald M, Ong G, Tandberg D, Omar Z, Imobilização espinhal fora do hospital: seu efeito na lesão neurológica. Medicina de emergência acadêmica: jornal oficial da Society for Academic Emergency Medicine. 1998 março;     [PubMed PMID: 9523928]

 

[6] Wampler DA,Pineda C,Polk J,Kidd E,Leboeuf D,Flores M,Mostrado M,Kharod C,Stewart RM,Cooley C, A prancha longa não reduz o movimento lateral durante o transporte – um estudo randomizado cruzado de voluntários saudáveis. O jornal americano de medicina de emergência. 2016 abril;     [PubMed PMID: 26827233]

 

[7] Castro-Marin F,Gaither JB,Rice AD,N Blust R,Chikani V,Vossbrink A,Bobrow BJ, Pré-hospitalar Protocolos que reduzem o uso de prancha longa espinhal não estão associados a uma mudança na incidência de lesão medular. Atendimento de emergência pré-hospitalar: jornal oficial da Associação Nacional de Médicos EMS e da Associação Nacional de Diretores Estaduais de EMS. 2020 maio-junho;     [PubMed PMID: 31348691]

 

[8] Denis F, A coluna vertebral em três colunas e seu significado na classificação das lesões agudas da coluna toracolombar. Coluna. 1983 Nov-Dez;     [PubMed PMID: 6670016]

 

[9] Hauswald M, A reconceituação do cuidado espinhal agudo. Revista de medicina de emergência: EMJ. setembro de 2013;     [PubMed PMID: 22962052]

 

[10] Fischer PE,Perina DG,Delbridge TR,Fallat ME,Salomone JP,Dodd J,Bulger EM,Gestring ML, Restrição do Movimento Espinhal no Paciente Traumatizado – Uma Declaração da Posição da Articulação. Atendimento de emergência pré-hospitalar: jornal oficial da Associação Nacional de Médicos EMS e da Associação Nacional de Diretores Estaduais de EMS. 2018 novembro-dezembro;     [PubMed PMID: 30091939]

 

[11] Precauções da coluna EMS e o uso da prancha longa. Atendimento de emergência pré-hospitalar: jornal oficial da Associação Nacional de Médicos EMS e da Associação Nacional de Diretores Estaduais de EMS. 2013 Jul-Set;     [PubMed PMID: 23458580]

 

[12] Haut ER,Kalish BT,Efron DT,Haider AH,Stevens KA,Kieninger AN,Cornwell EE 3rd,Chang DC, Imobilização da coluna em trauma penetrante: mais mal do que bem? O Jornal do Trauma. 2010 janeiro;     [PubMed PMID: 20065766]

 

[13] Velopulos CG,Shihab HM,Lottenberg L,Feinman M,Raja A,Salomone J,Haut ER, Imobilização de coluna pré-hospitalar/restrição de movimento espinhal em trauma penetrante: uma diretriz de gerenciamento de prática da Associação Oriental para a Cirurgia do Trauma (EAST). O jornal de trauma e cirurgia de cuidados agudos. 2018 maio;     [PubMed PMID: 29283970]

 

[14] White CC 4th, Domeier RM, Millin MG, precauções na coluna EMS e o uso da prancha longa – documento de recurso para a declaração de posição da National Association of EMS Physicians e do American College of Surgeons Committee on Trauma. Atendimento de emergência pré-hospitalar: jornal oficial da Associação Nacional de Médicos EMS e da Associação Nacional de Diretores Estaduais de EMS. 2014 abril-junho;     [PubMed PMID: 24559236]

 

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Fonte:

Statpearls

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