Intubação endotraqueal em pacientes pediátricos: dispositivos para as vias aéreas supraglóticas

A intubação endotraqueal (ETI) em crianças é, felizmente, rara e nossa taxa de sucesso na primeira passagem definitivamente poderia melhorar

É difícil comparar a eficácia de várias técnicas avançadas de vias aéreas em crianças.

Existem implicações éticas, é claro, mas também diferenças marcantes nas idades e na etiologia potencial da prisão.

Muitas vezes há tempo para conversar com a equipe de terapia intensiva e fazer um plano baseado na melhor via aérea para aquela situação.

Da mesma forma, a sala de cirurgia, lar de muitos testes de vias aéreas, é um ambiente muito diferente.

Veremos as vias aéreas avançadas em casos de parada cardíaca / respiratória.

Esteja ciente de que sempre haverá uma diferença no tempo e nas habilidades definidas entre a parada cardíaca fora do hospital (OHCA) e a parada cardíaca dentro do hospital (IHCA).

Existem poucos estudos reais comparando os tratamentos avançados das vias aéreas usados ​​durante o manejo da parada cardíaca em crianças.

Existem ainda menos estudos envolvendo o uso de vias aéreas supraglóticas (ASGs) em crianças. A maioria deles são estudos observacionais.

O ILCOR atualmente recomenda a intubação endotraqueal (ETI) como a forma ideal de gerenciar uma via aérea durante a ressuscitação

Eles também afirmam que as vias aéreas supraglóticas são uma alternativa aceitável para a ventilação com bolsa-válvula-máscara (BVM).

Existem muito poucos ensaios clínicos em crianças nos quais essas recomendações se baseiam (e certamente nenhum de desenho rigoroso nos últimos 20 anos).

Devido à falta de evidências, eles encomendaram um estudo como parte da Força-Tarefa de Suporte de Vida Pediátrica.

Lavonas et al. (2018) realizaram uma revisão sistemática e meta-análise sobre o uso de intervenções avançadas nas vias aéreas (ETI vs SGA), em comparação com BVM sozinho, para reanimação de crianças em parada cardíaca. Apenas 14 estudos foram identificados.

12 deles eram adequados para inclusão na meta-análise.

Eles estavam principalmente focados em OHCA. Havia um alto risco de viés e, portanto, a qualidade geral da evidência estava na faixa de baixa a muito baixa.

O desfecho principal foi a sobrevida até a alta hospitalar com um bom resultado neurológico.

A análise sugeriu que tanto ETI quanto SGA não eram superiores ao BVM.

Portanto, agora, vamos cobrir um pouco da literatura sobre o uso de dispositivos supraglóticos para vias aéreas. Estes são baseados principalmente em estudos em adultos.

O dispositivo ventilatório ideal

  • ... é fácil de configurar e inserir por qualquer pessoa, então não importa qual seja a composição da equipe
  • … É rápido de configurar e inserir. Isso reduz o tempo gasto com outras tarefas importantes e permite que toda a importante 'largura de banda'
  • ... permite um risco mínimo de aspiração
  • ... fornece uma vedação estanque para permitir altas pressões das vias aéreas, se necessário
  • ... é resistente o suficiente para que o paciente não possa morder e cortar seu próprio suprimento de oxigênio
  • ... oferece uma opção para descomprimir o estômago através do mesmo dispositivo
  • ... tem risco mínimo de deslocamento acidental ou perda das vias aéreas, uma vez inserido

Se isso parece bom demais para ser verdade, é. Nenhum dispositivo combina todos esses recursos essenciais.

Isso nos deixa decidir o que é mais adequado para o paciente à nossa frente.

É muito difícil comparar ASGs com tubos endotraqueais (TET).

Um ETT é uma 'via aérea definitiva' que fornece proteção contra aspiração.

Isso não significa que os ASGs sejam uma opção "inferior".

Um SGA ainda é uma 'via aérea avançada' e mais eficaz do que a técnica de máscara-válvula-bolsa.

É importante lembrar que as vias aéreas avançadas têm seus prós e contras.

Embora possam melhorar a probabilidade de sobrevivência dos pacientes com boa recuperação neurológica, podem haver complicações associadas.

A ciência por trás das vias aéreas supraglóticas

Então, o que a ciência diz? Existem poucos ensaios em crianças, mas vários trabalhos seminais foram lançados sobre técnicas avançadas de vias aéreas em adultos. Embora não estejam diretamente relacionados às crianças, eles levantam alguns pontos interessantes de comparação entre os dispositivos.

Este ensaio multicêntrico, randomizado de cluster, foi conduzido por paramédicos em quatro ambulância serviços na Inglaterra. Ele comparou os dispositivos supraglóticos à intubação traqueal em pacientes adultos com OHCA, observando seu efeito no resultado neurológico funcional.

Este estudo incluiu apenas pacientes com mais de 18 anos.

Eles não encontraram nenhuma diferença estatisticamente significativa no resultado de 30 dias (a medida do resultado primário) ou no status de sobrevivência, taxa de regurgitação, aspiração ou ROSC (resultados secundários).

Houve uma diferença estatisticamente significativa no que diz respeito ao sucesso da ventilação inicial.

As vias aéreas supraglóticas exigiram menos tentativas, mas seu uso também levou a um aumento da probabilidade de perda de uma via aérea estabelecida

Então o que isso quer dizer? A principal preocupação que se espalha ao discutirmos os ASGs é o maior risco de aspiração. Se não houvesse diferença no risco, você mudaria de ideia?

Este foi um ensaio clínico multicêntrico e randomizado na França e na Bélgica, analisando o OHCA por um período de 2 anos. Novamente, este estudo envolveu adultos com mais de 18 anos.

Eles observaram a não inferioridade de BVM vs ETI no que diz respeito à sobrevivência com resultado neurológico favorável em 28 dias.

As equipes de atendimento eram compostas por um motorista de ambulância, uma enfermeira e um médico de emergência.

A taxa de ROSC foi significativamente maior no grupo ETI, mas não houve diferença na sobrevivência até a alta.

No geral, os resultados do estudo foram inconclusivos de qualquer maneira.

Se a sobrevivência até a alta hospitalar não for afetada, devemos todos gastar tempo treinando e mantendo a competência ou a intubação endotraqueal deve ser mantida apenas para aqueles que a praticam regularmente em seu trabalho diário?

Este projeto de crossover múltiplo randomizado por cluster foi realizado por paramédicos / EMS em 27 agências.

Ele analisou pacientes adultos recebendo tubo laríngeo ou intubação endotraqueal e sobrevida em 72 horas.

Novamente, eles incluíram apenas adultos com mais de 18 anos com parada cardíaca não traumática.

Eles descobriram uma taxa de sobrevivência melhorada 'modesta, mas significativa' no grupo LMA e isso se correlacionou com uma taxa mais elevada de ROSC.

Infelizmente, este ensaio incluiu muitos vieses em potencial e o desenho do estudo pode não ser robusto o suficiente para sustentar o nível de diferença.

A taxa de sobrevivência poderia ser explicada pelo sucesso na primeira passagem e menos tempo gasto 'fora do peito' durante a ressuscitação inicial? Nenhum estudo é perfeito. Sempre avalie criticamente por si mesmo e verifique se os resultados do estudo são aplicáveis ​​à sua população local e à sua própria prática antes de mudar qualquer coisa.

Mais perguntas do que respostas

Depois de ler a ciência (e por favor mergulhe mais fundo nesses artigos e avalie-os por si mesmos), vamos abordar algumas questões comuns.

SGAs são tão fáceis que você pode simplesmente bater e pronto!

Não. Obter o SGA é apenas a primeira etapa. Mesmo assim, você precisa ter certeza de ter escolhido o tamanho apropriado e avaliado quanto a vazamentos. Os ASGs têm muito mais probabilidade de se deslocarem e levarem a uma perda inesperada das vias aéreas. Geralmente, não somos tão meticulosos quanto a protegê-los como deveríamos. O ideal é usar um atilho para tubo para fixá-lo no lugar e monitorar a posição (em relação aos dentes). Alguns ASGs têm uma linha preta na haste que deve se alinhar com os incisivos (cuidado, pois isso só pode estar presente nos tamanhos maiores). Assim como os ETTs, eles exigem que você verifique se há ventilação adequada por meio de ausculta, ETCO2 e ouça se há vazamento óbvio.

Está tudo bem se houver um vazamento no início, pois o gel vai moldar à medida que aquece

Não. Não há evidências que sugiram que a forma dos i-géis (esse é geralmente o modelo a que os médicos se referem neste caso) se moldará ao interior da laringe. Pesquisadores tentaram aquecer o material e não há alteração estatística no vazamento. Se você tiver um vazamento significativo, considere o reposicionamento, trocando por um tamanho diferente ou usando um modelo diferente. Você pode encontrar um pequeno vazamento que desaparece com o tempo. Com o tempo, as vias aéreas se agitam e se adaptam melhor.

Você deve sempre descomprimir o estômago ao colocar uma LMA

Possivelmente. Isso não é encontrado rotineiramente nas diretrizes, pois é visto mais como um procedimento de ajuste fino. Pode levar tempo e recursos longe de outras tarefas críticas (como compressões torácicas, acesso intravenoso, ventilação ideal), mas se você tiver os recursos para fazer isso, sem afetar os princípios básicos de um bom atendimento de ressuscitação, então é uma boa opção se a ventilação não é tão ideal quanto poderia ser. Isso é particularmente importante em crianças. Sabemos que eles correm maior risco de imobilização diafragmática devido à ventilação com excesso de zelo, portanto, a inserção precoce de uma sonda nasogástrica pode realmente melhorar as coisas.

A laringoscopia deve ser usada antes de cada inserção SGA

Possivelmente. Alguns locais passaram a exigir laringoscopia por não terem obstrução por corpo estranho, ou para permitir melhor aspiração e melhorar a passagem para inserção. Há um argumento de que o SGA pode se encaixar melhor se inserido com o auxílio de um laringoscópio, pois, em alguns casos, ele não foi inserido profundamente o suficiente. A laringoscopia é uma habilidade complexa, que requer prática regular e vem com seus próprios desafios (danos à boca / dentes, tempo adicional gasto, maior conjunto de habilidades necessário).

Uma vez inseridos, os ASGs podem ser usados ​​junto com as compressões torácicas contínuas

Possivelmente. Isso realmente precisa ser considerado caso a caso. Os ASGs são vias aéreas avançadas e podem ser usados ​​com compressões torácicas contínuas para aumentar as pressões de perfusão cerebral. Cabe ao clínico individual monitorar e decidir se o suporte ventilatório que está administrando é adequado durante as compressões ativas. Nos casos em que a parada é secundária à hipóxia (como em muitas paradas pediátricas), pode ser mais fácil e mais útil continuar com uma proporção de 30: 2 ou 15: 2 para garantir que bons volumes correntes alcancem o pulmão. Alguns estudos mostraram pouca diferença comparando a abordagem 30: 2 à ventilação contínua.

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Fonte:

Por Jessica Rogers - Não se esqueça das bolhas

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