Intubazione endotracheale in pazienti pediátrica: i dispositivi per le vie sovraglottiche
L'intubazione endotracheale (ETI) nei bambini é felizmente rara e il nosso tasso di successo al primo passaggio potrebbe sicuramente apportare qualche miglioramento
È difficile confrontare l'efficacia di varie tecniche avanzate delle vie aeree nei bambini.
Ci sono implicazioni etiche, certo, ma anche marcate diffenze di età e di potenziale eziologia dell'arresto.
Esamineremo le vie aeree avanzate in case di arresto cardiaco / respiratorio.
Tenete presente che ci sarà sempre uma diferença nei tempi e nelle competenze tra l'arresto cardiaco extraospedaliero (OHCA) e l'arresto cardiaco intraospedaliero (IHCA).
Ci foram pochi studi reali che confrontano i trattamenti avanzati delle vie aeree utzati durante a gestione dell'arresto cardiaco nei bambini.
Ci sono ancora meno studi sull'uso delle vie aeree sopraglottiche (SGA) nei bambini. A maior parte deste trabalho de estudos osservazionali.
L'ILCOR atualmente raccomanda l'intubazione endotracheale (ETI) vem il modo ideal para gestar a vida durante a rianimazione
Affermano inoltre che le vie aeree sopraglottiche sono un'alternativa accettabile alla ventilação padrão con pallone-valvola-maschera (BVM).
Ci sono pochissimi studi clinici sui bambini cui si basano queste raccomandazioni (e certamentenessuno di progettazione rigorosamente negli ultimi 20 an).
A causa di questa mancanza di prove, hanno Commissionato uno studio faz parte da Pediatric Life Support Task Force.
Lavana et al. (2018) hanno effettuato una revisão sistematica and una meta-analisi sull'uso di interventi avanzati sulle vie aeree (ETI vs SGA), rispetto alla sola BVM, per la rianimazione di bambini in arresto cardiaco.
Sono stati identificati solo 14 studi. 12 di questi erano idonei per l'inclusione nella meta-analisi.
Erano para obter mais concentração em OHCA.
C'era un alto rischio di bias e quindi la qualità complessiva delle provar era nell'intervallo da basso a molto basso.
La misura di esito chiave era a sopravvivenza alla dimissione ospedaliera com um bom esito neurológico.
L'analisi ha suggerito che sia ETI che SGA non erano superiori a BVM.
Quindi ora, copriamo parte della letteratura sull'uso dei dispositivi per le vie aeree sopraglottiche.
A missão é para obter mais conhecimento sobre o adulto adulto de negócios.
O dispositivo de ventilação ideal
- … É fácil de configurar e inserir de chiunque, quindi non importa quale sia la composizione della squadra
- … É veloce da installare e veloce da inserção. Ciò riduce il tempo sottratto ad altre attività importanti e consente l'importantissima “larghezza di banda”
- ... consente il minimo rischio di aspirazione
- … Fornisce una tenuta ermetica per consentire pressioni elevate delle vie aeree, se necessario
- … É abbastanza robusto che il paziente non può morderlo e interrompere la propria fornitura di ossigeno
- … Fornisce un'opzione per decomprimere lo stomaco tramite lo stesso dispositivo
- … Ha un rischio minimo di spostamento crashale o perdita delle vie aeree una volta inserito
Se este sembra troppo bello per essere vero, lo è.
Nessun dispositivo combina todos os queste caratteristiche essenziali.
Questo ci lascia decidere quale é mais adatto al paziente di fronte a noi.
È molto difficile confrontare gli SGA com i tubi endotracheali (ETT)
Un ETT é una ”via aerea definitiva” che fornisce protezione contro l'aspirazione. Ciò non significa che le SGA siano un'opzione “minore”.
Un SGA é ancora una ”via aerea avanzata” e mais eficaz risco all'utilizzo di una tecnica pallone-valvola-maschera.
É importante ricordare che le vie aeree avanzate hanno i loro pro e contro.
Sebbene possano migliorare la probabilità di sopravvivenza dei pazienti con un buon recupero neurologico, possono essere complicazioni associados.
Intubação endotraqueal: a ciência da vida aérea sopraglótica
Allora cosa dice la scienza? Ci sono pochi studi sui bambini, ma sono stati publicati diversi articoli seminali sulle tecniche avanzate delle vie aeree negli adulti.
Sebbene non siano diretamente correlacionado ai bambini, sollevano alcuni interessanti pontos de confronto entre os dispositivos.
Este estúdio multicêntrico, randomizzato, é o estado condotto da paramedici in quattro servizi di ambulância em Inghilterra.
Ha confrontado i sopraglottici dispositivi con l'intubazione tracheale in pazienti adulti con OHCA osservando il loro effetto sull'esito neurologico funzionale.
Este estúdio está incluso solo pazienti di età superiore ai 18 anni.
Non hanno trovato differenze estatisticamente significativo nell'esito a 30 giorni (la misura dell'esito primario) o nello stato di sopravvivenza, tasso di rigurgito, aspirazione o ROSC (risultati secondari).
É uma diferença estatisticamente significativa quando si trattava del successo iniziale della ventilazione.
Le vie aeree sovraglottiche hanno richiesto meno tentativi, ma il loro uso comporta anche una maggiore probabilità di perdita di una via aerea estabilizzata
Che cosa significa questo? A principal preocupação que você vê quando discute SGA é o rischio mais elevado de aspiração. Se non ci fosse differenza di rischio, cambierebbe idea?
Si trattava di uno studio clinico multicentrico randomizzato em Francia e Belgio che esaminava l'OHCA per un periodo di 2 anni. Anche in this studio sono stati arruolati adulti di età superiore ai 18 anni.
Hanno afirma que a não inferioridade de BVM vs ETI por quanto riguarda a sopravvivenza com esito neurológico favorece a 28 giorni.
Le squadre di intervento erano composto de un autista di ambulanza, un'infermiera e un medico di emergência.
O tasso da era ROSC complementou o grupo ETI ma non c'era differenza nella sopravvivenza alla dimissione.
Nel complesso, os resultados dello studio sono stati inconcludenti em entrambi i casi.
Se a sopravvivenza alla dimissione non è comprometessa, dovremmo tutti dedica o tempo alla formazione e al mantenimento della competenza o l'intubazione endotracheale dovrebbe essere mantenuta solo por coloro che la praticano regolarmente nel loro lavoro quotidiano?
Este projeto de crossover multiplo randomizzato a cluster é feito para os paramédicos / EMS em 27 agenzie.
Ha esaminato i pazienti adulti sottoposti a intubazione con tubo laringeo ou endotracheale and la sopravvivenza a 72 minério.
Ancora una volta, includevano solo adulti di età superiore ai 18 anni com arresto cardiaco non traumático.
Hanno trovato un tasso di sopravvivenza migliorato “modesto ma significativo” no grupo LMA e este é correlato a um tasso mais elevado do ROSC.
Infelizmente, este estúdio includeva molti potenziali distorsioni e il disegno dello studio potrebbe non essere abbastanza robusto per sostenere il livello di differenza.
Il tasso di sopravvivenza potrebbe essere spiegato dal successo al primo passaggio e dal menor tempo speso “fuori dal petto” durante la rianimazione iniziale? Nessuno studio è perfetto.
Valuta sempre em modo crítico de status e controle se i risultati dello studio sono aplicabili alla tua popolazione locale e alla tua prática prima di cambiar qualsiasi cosa.
Mais perguntas do que respostas
Dopo aver letto la scienza (e per favore, tuffatevi più a fondo in quei documenti e valuteli voi stessi), affrontiamo alcune domande comuni.
Gli SGA é tão fácil que puoi semplicemente inserirli e il gioco é fatto! Não .
Ottenere l'SGA é apenas o primeiro passo.
Anche allora, devi essere sicuro di aver scelto la dimensione apropriada e valutato le perdite.
È molto mais probabile che gli SGA si spostino e portino a una perdita inaspettata delle vie aeree.
Em geral, não siamo così meticolosi nel proteggerli vêm dovremmo essere. Idealmente, use una fascetta per tubi per fissarlo in posizione e monitorare la posizione (in relazione ai denti).
Alcuni SGA hanno una linea nera sull'asta che dovrebbe allinearsi con gli incisivi (atenção potrebbe essere presente solo nelle taglie più grandi).
Proprio come gli ETT, richiedono di controlare la ventilazione adeguata tramite auscultazione, ETCO2 e l'ascolto di una perdita evidente.
Va bene se c'è una perdita all'inizio poiché il gel si ammuffisce mentre si riscalda: Não.
Não ci foram provar que suggeriscano che la forma de gli i-gel (di solito este é o modelo a cui si riferiscono i medici in this case) si modelellerà all'interno della laringe.
Eu não posso provar a riscaldare il materiale e non vi è alcun cambiamento statistico nella perdita.
Se houver uma alteração, considera o retorno, a estabilização com uma dimensão diversa ou a utilização de um modelo diverso.
Você pode encontrar uma piccola perdida que compara no tempo.
No tempo, le vie aeree si muovono e si adattano meglio.
Dovresti sempre decomprimere lo stomaco quando inserisci una LMA: possibilmente.
Esta não é uma mudança de rotina nelle linee guida em quanto è visto mais como um procedimento de mensagem a ponto.
Può richiedere tempo and risorse lontano da altre attività critiche (come compressioni toraciche, acesso venoso, ventilazione ottimale) ma se hanno le risorse per farlo, senza intaccare le basi di una buona terapia di rianimazione, allora é uma opção buona se la ventilazione non è ottimale come potrebbe essere.
Esta questão é particularmente importante para a criança. Sappiamo que tem um risco maior de splintaggio diaframmatico a causa de uma ventilação eccessiva, quindi l'inserimento precoce de um sondino nasogástrico può davvero migliorare le cose.
La laringoscopia deve essere utilizzata prima di ogni inserimento SGA: Possibilmente.
Alcuni luoghi hanno iniziato a richiedere la laringoscopia porque hanno mancato l'ostruzione da parte di um corpo estraneo ou per consentire una melhor aspiração e migliorare il passaggio per l'inserimento.
C'è un argomento che l'SGA può stare meglio se inserito con l'aiuto di un laringoscopio poiché, in un certo numero di casi, non è stato inserito abbastanza profondamente.
La laringoscopia é un'abilità complessa, che richiede una pratica regolare and presenta delle sfide (danni alla bocca / denti, tempo aggiuntivo impiegato, competenze più elevate necessarie).
Una volta inseriti, gli SGA possono essere utilizzati insieme all compressi toraciche continue: possibilmente.
Questo deve davvero essere considerato caso per caso. O SGA tem uma visão avançada e possível utilização com compressão toraciche continuar para aumentar a pressão de perfusão cerebral.
Spetta al singolo medico monitorare e decidere se o suporte ventilatorio fornito é adeguado durante o processo de compressão.
Nei casi in cui l'arresto è secondario all'ipossia (come in molti arresti pediatrici) può essere mais facile e mais utile continuar com um rapporto 30: 2 o 15: 2 por garantire che i buoni volumi correnti raggiungano il polmone.
Alcuni studi hanno mostrato poche differenze rispetto all'approccio 30: 2 alla ventilazione continua.
Intubação endotraqueal e vida aérea, solução de problemas
Questo é o stesso sia negli SGA che negli ETT.
- Problema do paziente: vômito, secrezioni, broncospasmo, posizione, cambiamento della pressione intratoracica/intraddominale e nelle SGA c'è il rischio che l'epiglotide si sia spostata e stia coprendo l'apertura del dispositivo
- Problemi del dispositivo: posição, dimensão, mordere / attorcigliare un ETT
- Problemi relativi alle apparecchiature: impostazioni del ventilatore, connessioni, fornitura di ossigeno
Ricorda, se stai davvero lottando, prenditi un segundo para considerar se potresti trovarti em uma situação do tipo "non puoi intubare, non puoi ventilare".
Cenário Dai un'occhiata a questo articolo, che esamina più da vicino questo raro.
La linea di fondo è che non sappiamo cosa sia meglio nella nostra popolazione pediatra.
A causa della mancanza di provar scientifiche, spesso dobbiamo fare più affidamento sull'abilità dell'operatore, sulle attrezzature disponibili and sull'esperienza precedente.
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