Riassunto delle linee guida NICE por la valutazione e il tratamento inicial de pazienti con trauma maggiore

LEGGI IL PDF DELL'ARTICOLO DI ANTONINO CARTABELLOTA E MARCELO MONTOMOLI  AQUI - acesso aberto articolo.

5683636-3x2-700x467Il trauma é uma delle principali determinanti di patologia a livello mondiale. Le vittime di trauma maggiore presentano lesioni gravi e spesso múltiplo associado ad una elevata probabilità di death and disabilità. Ogni anno em Inghilterra si verificano cerca de 20.000 casi di trauma maggiore, di cui oltre un quarto con esiti fatali (1). L'assistenza al paziente traumatizzato é in continua evoluzione and recenti studi in ambito militare and civile hanno introdotto cambiamento nella valutazione and trattamento delle vittime di gravi infortuni. Questo articolo riassume le più recenti raccomandazioni del Instituto Nacional de Saúde e Assistência Excellence (NICE): queste linee guida (LG) são parte de um conjunto de LG sul trauma (2-6), integrando quelle sul trauma cranico (7). Em particular queste LG si concentrano sulla valutazione del paziente con trauma maggiore e sul trattamento dell 'hemorragia ativo.

Os comandos do NICE são baseados em uma revisão do sistema das melhores evidências disponíveis e também na consideração do custo-eficácia dos agentes de saúde. Quando le evidenze sono limitate, le raccomandazioni si basano sull'esperienza del gruppo che ha prodotto la linea guida - Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes (GDG) - e sulle norme di buona pratica clinica. I livelli di evidenza delle raccomandazioni cliniche sono indicati in corsivo tra parentesi quadre.

1. Valutazione del paziente traumatizzato em ospedale
La prima valutazione del paziente traumatizzato deve ser rápido e eficaz nell'identificare lesioni potenzialmente letali ou invalidanti.

Diagnóstico de teste de Alcuni vem l'ecografia al ponto de atendimento no dipartimento di emergência and la tomografia computerizzata (TAC) permettono di orientare il process di valutazione. Se utilizzati in maniera apropriada possono fornire diagnosi mais rápida ed precisa, permettendo mirati interventi salvavita; vice-versa un loro uso inappropriato può rallentare il processo di valutazione e / o portare talora a diagnosi non corrette. Le LG si basano su evidenze aggiornate e sui modelli di valutazione disponibili (es. Valutazioni primaria and secondaria del corso Suporte Avançado de Vida em Trauma - ATLS - curso (8)) per l'uso apropriado dei test di imaging nella valutazione imediata dei pazienti con trauma.

Le LG formulano raccomandazioni sull'utilizzo in emergenza di tecniche di imaging nei pazienti con sospetta emorragia maggiore and trauma toracico and sull'uso della TAC total body nella valutazione dei pazienti politraumatizzati. L'utilizzo imediatto della diagnostica per immagini mira ad accertare la sede del sanguinamento attivo al fine di controllare l'emorragia e identificare altre condizioni potenzialmente letali.

1.1. Diagnostica per immagini per l'emorragia maggiore

  • Considere o TAC imediato para pazienti com sospetta emorragia che rispondono all misure rianimatorie ou emodinamicamente estabili.
  • Limitare l'utilizzo della diagnostica per immagini per guidare l'intervento in pazienti con sospetta emorragia and instabilità emodinamica che non rispondono alla rianimazione volemica: es. RX torace e pelvi, valutazione focalizzata con ecografia per il trauma - avaliação focada com ultrassonografia para trauma (RÁPIDO).
  • Considere que um resultado negativo alla FAST não exclui uma emorragia intraperitoneale ou retroperitoneale.
  • Não utiliza o RÁPIDO ou o altra modalità diagnostica prima di una TAC imediato nei pazienti con trauma maggiore.
  • Não utilize o FAST como modalidade de rastreamento para determinar a necessidade de um TAC em paz com trauma maior.
    [Raccomandazioni basate su studi osservazionali diagnostici di qualità bassa o molto bassa e sull'esperienza e l'opinione del GDG]

1.2. Diagnóstico por imagem do trauma torácico

  • Considere a recuperação imediata de um RX torácico e / ou esame sonográfico focalizado prolongado por trauma (eFAST) para a avaliação primária do trauma torácico negativo adulto (≥16 anos) com comprometimento respiratório grave.
  • Considere a recuperação imediata do TAC para um adulto com trauma torácico senza grave comprometimento respiratório e risco de perda de rianimatorie ou sono emodinamicamente estável.
    [Raccomandazioni basate su studi osservazionali diagnostici di qualità bassa o molto bassa e sull'esperienza e l'opinione del GDG]
  • Considere la RX torace e / ou l'ecografia como teste de imagem nella valutazione del trauma toracico nei bambini (<16 anni).
  • Não são usados ​​de rotina o TAC como teste de linha principal para a validação do trauma toracico nei bambini.
    [Raccomandazioni basate su studi osservazionali diagnostici di qualità bassa and sull'esperienza and l'opinione del GDG]

1.3. TAC corpo total por lesão múltipla

  • Eseguire una TAC corpo total (scansione testa-piedi seguita de um TAC dal vértice cranico alla metà-coscia) em adulti con trauma chiuso e sospette lesioni multiple. I pazienti non dovrebbero essere riposizionati durante l'esecuzione dell'esame.
  • Usare i dati clinici e lo scanogramma per indirizzare la TAC degli arti em adulti con trauma degli arti.
  • Não é necessário fazer a rotina do TAC nem bambini, mas limitar-se a todas as pombas é necessário secondo valutazione clinica.
    [Raccomandazioni basate su studi osservazionali diagnostici di qualità molto bassa e sull'esperienza e l'opinione del GDG]

2. Trattamento dell'emorragia maggiore em ospedale
Il sanguinamento massivo é a causa dioltre un quarto delle morti per trauma ogni anno em Inghilterra e Galles (9). Em caso de emorragia em decessi si verificano rapidamente: i team devono pertanto concentrarsi sulla diagnosi precoce e su una emostasi rapida edeficace.

Considerato che la moderna rianimazione si basa sulla rianimazione volemica e sulla capacità dell'organism di formare coaguli ematici Stabili, le LG si focalizzano sulla valutazione e trattamento dei pazienti con emorragia attiva potenzialmente letale, sia esterna visibile, sia esterna siata sota.

2.1. Medicações, lacos e imobilizadores pélvicos

  • Use uma medicação simples com compressão direta para o controle da hemorragia esterna.
  • Em paz com o trauma maior de um arto, utilize uma lacuna se a compressão direta é ineficaz no controle de emorragie potencialmente letal.
    [Raccomandazioni basate sull'esperienza e l'opinione del GDG]
  • Em ambito pré-ospedaliero, se si sospetta una emorragia da fratura pélvica dopo un trauma chiuso ad alta energia:
    • aplicare un immobilizzatore pelvico specifico, ou
    • considerar l'impiego di un sistema di imobilização provisório, solo quando um imobilizador específico não é adatta.

    [Raccomandazioni basate su studi osservazionali di coorte di qualità molto bassa and sull'esperienza and l'opinione del GDG]

2.2. Protocolli per l'emorragia maggiore
Hanno l'obiettivo di fornire in maniera rapida and uniforme gli emocomponenti ai pazienti traumatizzati con emorragia maggiore.

  • Gli ospedali dovrebbero disporre di protocolli specifici per l'emorragia maggiore nell'adulto and nel bambino.
  • Per i pazienti con emorragia in atto, iniziare un protocollo a rapporto fisso per i componenti ematici, quindi passare ad un protocollo guidato por risultati di laboratorio relativi alla coagulazione non appena disponibili.
    [Raccomandazioni basate su trial clinici randomizzati di alta qualità and sull'esperienza and l'opinione del GDG]
  • Usar critérios fisiológicos que incluem o estado emodinâmico do paziente e sua risposta alla rianimazione volemica imediato para ativar o protocolo para a memória maggiore.
  • Não utiliza um instrumento de validação do risco emorrágico e um único tempo de missão para determinar a necessidade de ativação do protocolo para a memória maggiore.
    [Raccomandazioni basate su studi osservazionali di coorte di qualidade molto bassa]

2.3. Agentes emostáticos
Gli agenti emostatici possono contribuire a ridurre o controllare l'emorragia. L'acido tranexamico agisce inibendo direttamente la dissoluzione del coagulo e il suo uso ritardato può essere eficaz se vi sono segni di iperfibrinolisi (dissoluzione del coagulo anormalmente rapida), apóia o teste ematici como D-dimero ei prodotti di degradação de fibrinogeno.

  • Use il prima possibile l'acido tranexamico per via endovenosa nei pazienti con trauma maggiore ed emorragia ativa ou sospetta.
  • Não utilizar ácido tranexamico por via endovenosa oltre le 3 minério de trauma nei pazienti con trauma maggiore, se não em presenza di segni di iperfibrinolisi.
    [Raccomandazioni basate su evidenze di qualità of high a bassa of trial clinici randomizzati and controllati and su evidenze di type economico con limitazioni potenzialmente rilevanti and aplicabilità directta a parziale]

2.4. Rianimazione volêmica
Queste LG raccomandano la rianimazione e alto volume com emocomponenti, evitando l'uso di cristalloidi ou colloidi in ospedale. Un approccio restrittivo o permissivo durante o sanguinamento attivo implica di accettare una pressione arteriosa inferiore per ridurre l'emorragia e di ridurre la somministrazione di fluidi per evitare di diluire la capacità di coagulazione.

  • Per i pazienti con emorragia ativa utiliza um approccio restrittivo alla rianimazione volemica fino a raggiungere il controlo definitivo dell'emorragia.
  • Em ospedale, passare rapidamente ao controle de demorragia, titulando a rianimazione volêmica no modo de mantenere la circolazione centrale (polso centrale o pressione arteriosa média de 50 mm Hg) até al raggiungimento del controllo.
  • Nei pazienti con shock emorragico and trauma cerebrale:
    • continuare la rianimazione volemica restrittiva se lo shock emorragico é a condição mais crítica;
    • utilize um approccio meno restrittivo alla rianimazione volemica al fine di mantenere la perfusione cerebrale, se la lesione traumatica cerebrale é la condizione prù critica.

    [Raccomandazioni basate su trial clinici randomizzati di bassa qualità and sull'esperienza and l'opinione del GDG]

  • In ospedale non utilizzare cristalloidi per pazienti con emorragia attiva. Para as indicações sugli etamidi fare riferimento alle linee guida NICE por la somministrazione endovenosa di liquidi nei pazienti adulti ospedalizzati (10) e alla sezione sulla rianimazione volemica nella linea guida NICE per la somministrazione endovenosa di liquidi neiped (11) e alla sezione sulla rianimazione volemica nella linea guida NICE per la somministrazione endovenosa di liquidi neiped (XNUMX).
  • Negli adulti utiliza um rapporto de 1 unidade de plasma e 1 unidade de globuli rossi para rimpiazzare il volume di fluidi.
  • Nei bambini utiliza um rapporto de 1 parte de plasma e 1 parte de globuli rossi, baseando o volume em peso corporeo del bambino.
    [Raccomandazioni basate your trial clinici randomizzati di alta qualità e su studi osservazionali di coorte di bassa qualità]

2.5. Chirurgia di contenimento del danno
Ha l'obiettivo di trattare gli aspetti potenzialmente letali delle lesioni del paziente, spesso il controlo temporaneo dell'emorragia. Una volta ottenuto il controllo dell'emorragia and recuperata la normal omeostasi, possono essere effettuati ulteriori interventi di chirurgia definitiva.

  • Use o chirurgia di contenimento del danno em pazienti com instabilidade emodinamica che non rispondono alla rianimazione volemica.
  • Considere la chirurgia definitiva in pazienti con instabilità emodinamica che rispondono alla rianimazione volemica.
  • Utilizar la chirurgia definitiva nei pazienti emodinamicamente estabili.
    [Raccomandazioni basate sull'esperienza e l'opinione del GDG]

2.6. Radiologia intervencionista

  • Utilizzare tecniche di radiologia interventistica in pazienti con emorragia arteriosa pelvica, a meno che non sia necessario un intervento chirurgico a cielo aperto per valutare il sanguinamento de altre sedi.
  • Considere le tecniche di radiologia interventistica nei pazienti con emorragia arteriosa degli organi parenchimatosi (milza, fegato ou rene).
  • Considere a estratégia conjunta de radiologia interventística e chirurgiche para a emorragia arteriosa che si estendono a regioni quirurgicamente inacessível.
  • Utilizzare impianti stent endovascolari in pazienti con lesione aórtica da trauma chiuso.
    [Raccomandazioni basate su evidência di bassa qualità de studi osservazionali di coorte]

motorbike-crash-highside3. Potenziali ostacoli all'implementazione
A livello internazionale l'assistenza é organizzata secondo reti regionali che includono i centri hub per i pazienti più gravi (centro de trauma), trauma operatório unità (o reti di centri trauma falado) por tutte le altre strutture ospedaliere, oltre al sistema di emergenza pre-ospedaliera.

Molte delle raccomandazioni di questa LG rappresentano pratiche già consolidate: di conseguenza strutture, technology, modelli organizzativi and professionalità are available. Può essere necessario un ulteriore sforzo per garantire maggiore uniformità dell'assistenza per tutti i pazienti e tra tutti gli operatori, oltre che continuità H24 e 7 giorni su 7.

La pratica trasfusionale è già presente in numerosi protocolli per il trauma maggiore, ma a volte è attuata in maniera non uniforme. In tal senso, eu encontro a equipe multidisciplinar e a revisão da casi clinici possono facilitar uma rapida somministrazione degli emocomponenti, evitando sprechi ed eccesso di trasfusioni.

Queste LG conferencia il ruolo dei servizi di radiologia interventistica como parte integrante del control delle emorragie di alcune particolari lesioni, corno trauma pélvico. Nel Regno Unito questi servizi fanno part delle specifiche del servizio nacional para o trauma maior, anche se esiste uma certa variabilità sia nella loro erogazione, sia nella disponibilità in orari standard vs fuori orari standard. Le organizzazioni ei professionisti sanitari potrebbero prendere come riferimento gli stessi standard della chirurgia di emergenza, in termini di accesso e fornitura dei servizi.

4. Recompensas para o futuro próximo

  • Rispetto ai test di laboratorio standard per la coagulazione, qual è l'efficacia e la costo-effectacia dei test ponto de atendimento che impiegano la tromboelastometria rotazionale (ROTEM) ou la tromboelastografia (TEG) per somministrare un trattamento mirato?
  • Nei pazienti con trauma maggiore il monitoraggio dei lattati è eficaz e costo-eficaz nel guiar a gestione dello shock ipovolemico e le sue conseguenze cliniche?
  • Em pazienti con trauma maggiore la morfina, rispetto alla ketamina, é eficaz e costo-eficaz per o tratamento farmacológico de prima linea del dolore, sia nel configuração pré-ospedaliero che ospedaliero?
  • Il riscaldamento dei pazienti con trauma maggiore é eficaz e costo-eficaz? Se sim, quali gruppi di pazienti traggono maggior beneficio dal riscaldamento e qual é o melhor método de riscaldamento?

 

 

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