COVID-19, l'esperienza del Campus Covid Center: Relato de caso del prof. Agrò su paziente 61enne di Bergamo
COVID-19, i relato de caso essenziali per la cura: un intervento di clinica vissuta sul field, é conhecido no caso di dirlo, trattandosi del Campus Covid Center, del Prof. Felice Eugenio Agrò
COVID-19, L'IMPORTANZA DEI RELATO DE CASO E DELLA CONDIVISIONE DELLE CONOSCENZE SCIENTIFICHE
Le esperienze em terapia Intensiva, não reparti di anestesia e animação, i giorni intensi vissuti giocando a scacchi con la morte, hanno riguardato migliaia di esseri umani: pazienti, medici, infermieri, oss, soccorriritori e, a distanza necessaria, familiari.
Un'esperienza che nessuno di loro, verosimilmente, dimenticherà mai.
Il Covid-19 è stato anche un incredibile viaggio nella clinica sperimentale, per assim dire: di fronte e un virus di cui nulla si sapeva, il personale medico-sanitario è stato costretto ad ideare soluzioni nuove a risultati anamnestici inattesi e gravi.
CAMPUS COVID CENTER, IL TRATTAMENTO DEI PAZIENTI COVID-19: LA NARRAZIONE DI UN RELATÓRIO DE CASO SUGGESTIVO
Un relato de caso sou paciente Covid-19 particularmente útil, aquele esforço dal prof. Agro: narra, oltreché del cammino di risurrezione (não vi sono espressioni molto mais indicar) di un 61enne di Bergamo, anche dell'atipicità del quadro clínico del paziente COVID da quello atteso por un ARDS IV ° stadio.
Un ultimo spunto di riflessione riguarda i dati di associazione tra evoluzione del quadro virale and overresposizione allle infezioni batteriche.
Diventa quindi interessante sul piano della documentazione clinica per thati colleghi che, in Italia ou nel rest del mondo, dovessero confrontarsi con una situazione similar.
La nostra speranza é che il Congresso médico-científico com o tema COVID-19 che abbiamo avuto l'onore di ospitare abbia agevolato neste processo virtuoso.
Il Prof. Agro, tanto per essere subito chiari rispetto all'autorevolezza delle fonti, è professore ordinario di Anestesia e Rianimazione no 'Campus Bio-Medico University di Roma, Diretor da Escola de Specializzazione dell'Ateneo, Diretor do Reparto de Anestesia e Rianimazione dell'omonimo Policlinico.
COVID-19, RELATO DE CASO SU PAZIENTE DI 61 ANNI DI BERGAMO
“Questo paziente di Bergamo -entra subito nel vivo, il Prof. Agrò - rappresenta un po 'la categoria dei pazienti covid com tamponar negativo ma tac probabilmente positiva. Quindi persone quase moribonde che però al tampone risultavano negativo.
ANAMNESE:
Il giorno 22/03 il paziente, di 61 anni, era stato ricoverato all 'Ospedale Giovanni XXIII di Bérgamo por fevereiro, tosse e dispnea insorti de tre giorni.
Malgrado e (tre) tamponi resultado negativo, permaneva un alto sospetto clinico per COVID-19, apresentando il paziente i sintomi già da una settimana circa: viene iniziata una terapia con idrossicloroquina, Rezolsta (darunavir, cobicistate) ed antibiótico de cobertura.
28/03 viene eseguita una Torça TC mostrando um tromboembolia polmonare alle diramazioni arteriose subsegmentarie; polmonite intersticial E consolidações polmonárias bilaterais, difusas e multiplicadas.
31/03 il paziente peggiora in maniera importante, con un P/F < 100 (88, per la precisione) in NIV con FiO2 0,9%, quindi dalla ventilação não invasivo passa direttamente todos' intubazione orotraqueale, trasferendolo em Terapia Intensiva UTI, e como dicevo alla ventilação mecânica invasiva.
Além disso, 3 testes moleculares negativos foram incisos, porque Protecção Civil, quando mi ha contattato, per la presa in carico del paziente: dalla Germania non lo prendevano, perché i testar molecolari erano negativi, assim come non lo prendevano in terapie intensivo no Covid porque la TC era positiva.
Siccome l'incertezza riguardava chi doveva curarlo, ho dato la disponibilità al Centro Campus Covid de Roma.
Quindi dopo 23 giorni dall'insorgenza dei primi sintomi viene trasferito in elicottero a Roma, pomba giunge il
5 abril alle 00.40.
Il paziente giunge in condizioni critiche molto gravi, era intubato e ventilato, con una temperatura corporativa di 39 °.
RELATO DE CASO SU PAZIENTE COVID-19, LE PRIME AZIONI AL CAMPUS COVID CENTER
E 'stato imediatamente sottoposto ad Eco polmone, presentava linha difusa B anche coalescenti sui campi superiori, consolidamenti inferiori, pleura inspessita con infiltrati subpleurici e escore LUS de 28 (14 + 14).
La TC torace effettuata all'arrivo ha mostrato una Severa Polmonite Interstizio-Alveolare multifocale bilaterale con aspetto a vetro smerigliato e consolidativo. Oltre a ciò si ravvisava l'occlusione del bronco di destra.
Pontuação de gravidade (0-20) pari a 18.
Da una prima TAC são evidenciados evidentes consolidazioni parenquimais difusos, marcados nei lobi inferiori.
Consolidazioni parenchimali emergevano anche em sede sottomantellare posteriore nei lobi superiori.
E 'comparso evidente anche un nodulo, una formazione pseudonodulare, di cerca de 3 centimetri al passaggio tra lobo superiore sinistro e lingula.
Eu sintomi classificavano il paziente venha ARDS, cioé affetto da Síndrome da Dificuldade Respiratória Aguda, Para IV ° stadio.
All'ingresso abbiamo iniziato terapia com Idrossiclorochina, Azitromicina, NAC, Vitamica C, Desametasona, Clexane a dosaggio pieno.
Il 5 aprile 2020 abbiamo iniziato um I ° ciclo di pronazione in ventilazione meccanica protettiva, previa esecuzione di emogasanalisi arteriosa.
Abbiamo riscontrato che quando eseguiva la pronazione il paziente migliorava, ma era comprensibile, ma nel periodo imediatamente sucessivo tornava come prima o peggio di prima.
O EGA de controle pós-supinação mostrava peggioramento de gli scambi respiratori e del P / F (108).
Il P / F é um índice de gravità dell'ipossiemia ed il nostro paziente si classificava sempre attorno ou sotto i 100, con ipossiemia grave ou molto grave.
Nella modalità ventilatoria adottata avevamo naturalmente sedazione, curarizzazione in infusione continua, modalità ventilatoria a volume controllato, e riscontravamo parametri che non erano quelli che avremmo dovuto riscontrare per un paziente ARDS IV ° stadio no-Covid.
Abbiamo osservato che when il Ph scendeva sotto 7.25 and la PaCO2 saliva sopra 55mmHg, aumentavamo la Frequenza Respiratoria non superando mai il limite de 32 ati al minuto.
Claro que o Ventilazione a volume controllerato ci aiutava nel monitoraggio della pressão di plateau e della pressão motriz.
Effettuati i primi cinque cicli di pronazione 12-16 h / die, con bloccanti neuromuscolari in infusione continua, titolando sempre la PEEP rispettando i limiti di pressione di plateau e di driving pressure e con modelli di reclutamento alveolare con modello a scala.
Naturalmente non abbiamo mai deconnesso il ventilatore polmonare, per evitare perdite di PEEP and ateletassie.
Abbiamo anche eseguito le aspirazioni tracheali delle secrezioni um circuito chiuso para evitar a gota.
Abbiamo effettuato un monitoraggio standard, e nei giorni a seguir la ventilazione protettiva con la best PEEP ci aiutava ma non ci faceva migliorare il paziente.
TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON CORONAVIRUS: LA FASE PIU 'DELICATA, I MOMENTI PIU' DIFFICILI
Nei giorni di 9 e 10 abril 2020, abbiamo quindi somministrato due dosi di tocilizumab 800 mmgr endovena por vencimento, ed il 10 aprile abbiamo effettuato una traqueostomia segundo Griggs.
Il giorno sucessivo, 11 de abril, abbiamo notato segni di sovrainfezione bateria, che sono stati conferemati dagli esami colturali.
O 12 de abril era evidente um peggioramento do quadro ecográfico LUS com uma pontuação que passou de 28 a 31.
Nella TC torace eseguita lo stesso giorno notiamo un'estensione delle consolidazioni parenchimali a livello di entrambi i lobi inferiori, l'aumento della densità parenchimale e delle alterazioni a vetro smerigliato a carico di entrambi i lobi medi.
Il giorno 14 aprile all'ago aspirato rileviamo positività por Acinetobacter Baumanii: iniciação quindi terapia antibiótica mirata e continua ventilazione protettiva con bassi volumi correnti.
Abbiamo anche impôs a terapia com Meropenem 1 grama X 4 e Colistina in bolo de 9 milhões e depois de 4,5 milhões X 2.
Due giorni dopo, il 16 abril, al tracheoaspirato rileviamo una positività per KPC, la Klebsiella pneumoniae, perciò aggiungiamo na terapia ZAVICEFTA 2,5 gramas X3.
Venha avrete notato, ad una infezione virale impegnativa si sovrappone una sovrainfezione batterica veramente importante.
Não tentamos desmamar, no dia 18 de abril, ainda tivemos problemas.
PAZIENTE COVID-19, QUANDO IL RELATO DE CASO COMINCIA A NARRARE DI UNA RISURREZIONE
Il paziente, giorno 19 abril, inizia un risveglio con deliri, per cui iniziamo DEXDOR na terapia e uma ventilação assistida em BiPAP, PS (suporte de pressão) di 16 ed una PEEP di 8, FiO2 50%.
Sono migliorati gli scambi respiratori, rispetto all'inizio, com P / F pari a 260.
La TC torace eseguita 8 giorni dopo la precedente, quindi il giorno 20 abril, mostra uma riduzione densitometrica bilaterale delle aree di consolidazione parenchimale localizzate nei lobi superiori.
Si osserva anche una riduzione nei lobi medi e una riduzione di densità and volume della consolidação do parênquima dei lobi inferiori bilateralmente.
E 'risultato anche risolto il versamento pleurico a destra, mentre permane una minima falda di versamento nel polmone sinistro.
Nei giorni successivi, considerato il miglioramento, tentiamo un respiro spontaneo supportato attraverso cânula tracheostomica in modalità PSV.
25 DE ABRIL, UNA DATA DI LIBERAZIONE DEL 61ENNE DI BERGAMO
Il giorno 25 aprile, dopo essere stato posizionato seduto ai piedi del letto per circa un'ora e di seguito nuovamente supinato, é stato avviato um ciclo de respiro spontaneo em O2 terapia com nasello.
Nei successivi giorni tentiamo nuovi desmame finché non otteniamo, em respiro spontaneo supportato em PSV atraverso cânula traqueostômica, una SpO2 de 100%, com um P / F di 388
Finalmente il paziente respira espontaneamente, supportato attraverso cânula tracheostomica, e raggiungiamo addirittura un P / F pari a 423.
Alla TAC del 27 aprile osserviamo una netta riduzione delle di consolidazione polmonare a livello di entrambi i lobi inferiori, lo stesso nei lobi superiori, and notiamo anche una riduzione densitometrica bilaterale nei lobi medi.
La TC torace mostra quindi una diminuzione volumetrica and densitometrica delle lesioni polmonari, con assenza di versamento pleurico bilateralmente and pericardico, oltreché una pervietà delle vie aeree principali.
Il 28 aprile il paziente respira espontaneamente, sempre suporte em PSV, ed esibisce ottimi scambi respiratori, con P / F, che è sempre correlato alle secrezioni bronchiali (quindi peggiora quando il paziente deve essere aspirato), pari a 388.
Gli scambi respiratori com filtro tracheo O2 portano la P/F da 360 a 420, tutti gli esami ematochimici rientrano nella norma e la ferritina é de 1600 ng/ml.
Nella TC torace del 7 maggio, quindi 10 giorni dopo la precedente, não se documenta difetti di riempimento bilateralmente, da riferire ad embolia polmonare.
Se osserva ridotta densità delle aree di consolidamento parenchimale in the postero-basale di destra, assim come riduzione densitometrica bilaterale delle delle di consolidazione parenchimale nelle aree dei lobi superiori and medi.
Nella regione apicale si osserva un netto miglioramento delle consolidazioni polmonari nelle regioni anterolaterale e posteriore del lobo superiore destrói e nella parte posterior del lobo superiore sinistro.
I netti miglioramenti hanno riguardato anche i lobi medi ed inferiori.
Una settimana dopo il paziente, lo vedete nella foto, é stato ritrasportato a Bergamo ”.
PAZIENTE TRATTATO CON SUCCESSO: ELISOCCORSO E RITORNO A BERGAMO
Il professore trasmette poi un bellissimo video sul trasporto HEMS contra o transporte aéreo do paziente em elicottero.
Obter a liberdade condicional, osservando lo scorrere delle sue slides, costellate di sconfitte e vittorie (finali), e guardando le emozionanti immagini di questo video, é impossibile non far andare la mind all orribili parole pronunciate da chi sostiene “Di non conoscere nessuno che sia stato in terapia intensiva”.
Nella realtà di pazienti le terapia intensiva ne hanno avuti mais del sopportabile, e coloro que ne sono usciti vivi lo devono all'abnegazione e alla professionalità di medical esperti and determinati to save la loro esistenza.
Medici vem il prof. Felice Eugenio Agro. Cui tutta l'Italia deve gratitudine e memoria.
RELATO DE CASO SU COVID-19, GUARDA L'INTERVENTO INTEGRALE DEL PROF. AGRO '
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