Posizione prona da sveglio para prevenir intubazione ou morte nel paziente Covid: lo studio su The Lancet Respiratory Medicine
Una valutazione critica concisa analizza un articolo em The Lancet Respiratory Medicine che ha analizzato l'efficacia del posizionamento prono sveglio per prevenir l'intubazione o la morte in pazienti con grave COVID-19
Pazienti Covid em posizione prona da svegli para prevenir intubazione o morte, una valutazione critica concisa
Este meta-julgamento utiliza um novo projeto de estúdio que permite a combinação de seus estudos nazionali randomizzati, controllati, in aperto simultanei.
All'inizio della pandemia di COVID-19, pensava que o posizionamento prono da sveglio nei pazienti non intubati fosse un intervento benéfico per i pazienti con insufficienza respiratoria ipossiemica acuta, ma il beneficio teorico si basava su provar di bassa qualità. 1
I medici erano disposti a provare il posizionamento prono sveglio per i pazienti con COVID-19 a causa della preoccupazione che la ventilação mecânica sarebbe invasivo diventa una risorsa limitata e che sarebbe stata associata a danni.
Um precedente valutazione concisa critica ha esaminato lo studio di coorte osservazionale di Caputo et al che ha mostrato un migliore ossigenazione con il posizionamento prono sveglio per i pazienti del pronto soccorso con insufficienza respiratoria dovuta a COVID-19. 2
Há muitos estudos em terapia intensiva para provar a qualidade semelhante ao que mostra os benefícios. 3
Questa valutazione critica concisa esplora un articolo di Ehrmann et al, che mirava a valutare l'efficacia del posizionamento prono da sveglio para prevenir l'intubazione o la morte in pazienti con grave COVID-19. 4
Este meta-ensaio foi estudado l'insufficienza respiratoria ipossiemica acuta indotta do COVID-19 utilizando um novo disegno di studio che ha consentito la combinazione di sei studi nazionali randomizzati, controlati e in aperto simultanei.
I ricercatori di sperimentazioni in Canada, Francia, Irlanda, Messico, Stati Uniti e Spagna hanno concordato di combinare a priori i dati dei singoli pazienti evitando contemporaneamente gli ostacoli logistici della creazione di uno studio multinazionale, sfruttando cospellì i vantaggi del design prospet etico elevata potenza.
I ricercatori hanno concordato di riportare i dati in mode and di condurre un'analisi provvisoria dei dati in corso e, se necessário, di terminare l'arruolamento in ciascuna sperimentazione nacionale una volta perso l'equilibrio.
Prima di questo meta-processo, c'erano state prova contrastanti di qualità inferiore riguardo ai benefici della posizione prona da svegli nei pazienti non intubati
Rimaneva anche il dubbio se fosse dannoso ritardare l'intubazione anche se c'era un miglioramento transitorio dell'ossigenazione durante la posizione prona da sveglio.
I pazienti arruolati erano adulti con insufficienza respiratoria ipossiemica (Pao 2 / Fio 2≤ 300 mm Hg) uma causa de polmonite COVID-19 che richiede cânula nasale e alto flusso.
No total, 1126 pazienti sono state randomizzate dopo criteri di esclusione (p. Es., Instabilità emodinamica, gravidanza).
Um total de 564 pazienti sono stati assegnati al gruppo de posizionamento prono sveglio e 559 sono stati assegnati alle cure standard.
I due gruppi erano ben bilanciati por quanto riguarda età, sesso, indice di massa corporea, parametri clinici, posizione e comorbidità.
I pazienti nel gruppo di posizione prona da svegli sono stati incoraggiati a sdraiarsi in posizione prona “il più a lungo and il mais frequentemente possibile ogni giorno”
O protocolo de posicionamento do grupo de cura padrão é considerado uma violação do protocolo.
I ricercatori di ciascuna nazione hanno concordato di armonizzare i criteri per l'intubazione: peggioramento dell'insufficienza respiratoria (frequenza respiratoria> 40 respiratoria> 7,25 respiratoria / min, affaticamento dei muscoli respiratori, acidi respiratoria con pH gravei trecho con Spo 2 <90% nonostante Fio 2 ≥ 0,8), instabilità emodinamica ou deterioramento dello stato mentale.
I risultati erano anche coerenti tra i vari studi nazionali con l'esito primario definito come fallimento del trattamento a 28 giorni (intubazione ou morte).
Gli esiti secondari includevano l'intubazione e la morte separatamente, nonché importanti eventi relativi alla sicurezza.
I risultati hanno mostrato che il posizionamento prono sveglio ha ridotto l'incidenza del fallimento del trattamento entre 28 giorni dall'arruolamento, dal 46% al 40%.
L'outcome primario composito era l'intubazione o la morte. Il beneficio é stato osservato principalmente nella prevenzione dell'intubazione.
Per ogni 14 pazienti sottoposti a posizionamento prono sveglio, è stata prevenuta un'intubazione.
È importante notar que a sola mortal não está avançada, sebeno ci fosse uma tendência à tendência geral de todos os atos de morte no grupo de controle (21% contra 24%).
Em particular, não é stata rilevata alcuna interazione tra i requisiti di ossigenazione iniziali and l'effetto sull'esito primario, sebbene lo studio non fosse destinato a valutare questa correlazione.
È interessante notare que i pazienti che avevano un durata media giornaliera più lunga di posizione prona of svegli avevano maggiori probabilità di avere successo nel trattamento, dimostrando un relazione dose-risposta.
Coloro che erano proni para uma mídia de mais de 8 minério al giorno avevano um tasso di fallimento solo de 17% de risco de queda de 48% nei pazienti che erano proni por meno de 8 minério de giorno.
Un'elevata durata del posizionamento prono é stata istituita principalmente nel process in Messico e este ponto si stanno generando ipotesi.
Gli autori sospettano che l'impegno a sessioni di posizionamento prono più lunghe pode avere quanto mais benefici di mostrano questi dati, ma notano che sono necessari ulteriori studi per vedere questo effetto.
Sono stati notati anche effetti fisiologici, con miglioramenti dell'ossigenazione osservati durante le sessioni iniziali di posizionamento prono per il gruppo di intervento.
C'era anche una riduzione della frequenza respiratoria.
Este é o autori sugerido que, como este é precedentemente teorizzato, o benefício deriva dalla riduzione dello shunt alveolare e dal danno polmonare autoinflitto, não é de um melhor reclutamento, não é necessário ulteriori studi per confermarlo.
L'intervento è sicuro, con tassi simili di lesioni cutanee, vômito e deslocamento da linha.
Gli arresti cardi non si foram verificados durante a posição prona da sveglio e, poiché la mortalità era símile neste estúdio, não ci sono dati che suggeriscano un danno con l'intervento
Limitazioni apropriado estado sono notate dagli autori.
Non c'era modo di rendere ciechi i medici a questo intervento, che avrebbe potuto avere un effetto invisibile sul process decisionale clinico.
O autori riconoscono la possibilità che, nonostante i chiari criteri di intubazione, i medici curanti potessero avere um soglia mais bassa para a intubazione nel gruppo di cure standard.
Todos os autores notano anche que você verificata uma violação do protocolo 10% do grupo de cura padrão, che ha subito almeno uma sessão de posizionamento prono sveglio.
Ciò sottostimerebbe solo il beneficio dell'intervento nell'analisi intenção de tratar.
Ehrmann et al sembrano mostram uma chiara evidencia que o posizionamento prono sveglio ha um beneficio centrato sul paziente.
Il posizionamento prono da sveglio é utile nella prevenzione dell'intubazione in pazienti adulti con insufficienza respiratoria ipossiemica da polmonite COVID-19 che richiede una cânula nasale ad alto flusso.
Sebbene i pazienti debbano essere in grado di cooperare with this intervento, este studio conferma che gli effetti avversi sono bassi and non aumenta la mortalità nei pazienti che alla fine richiedono l'intubazione.
Referências
- Scaravilli V, Grasselli G, Castagna L, et al. Il posizionamento prono migliora l'ossigenazione nei pazienti non intubati che respirano spontaneamente con insufficienza respiratoria acuta ipossiemica: uno studio retrospettivo. J Crit Care. 2015 dic; 30 (6): 1390-1394. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26271685/
- Caputo ND, Strayer RJ, Levitan R. Early self-proning in pazienti svegli e non intubati nel pronto soccorso: l'esperienza di un singolo ED durante a pandemia di COVID-19. Acad Emerg Med. 2020 maggio; 27 (5): 375-378. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32320506/
- Prud'homme E, Trigui Y, Elharrar X, et al. Effetto del posizionamento prono sul support respiratorio di pazienti non intubati con COVID-19 and insufficienza respiratoria ipossiemica acuta: uno studio di coorte retrospettivo di corrispondenza. petto. 2021 luglio; 160 (1): 85-88. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33516704/
- Ehrmann S, Li J, Ibarra-Estrada M, et al; Gruppo di meta-prova di posizionamento prono sveglio. Posizione prona da sveglio per insufficienza respiratoria ipossiemica acuta COVID-19: un meta-trial randomizzato, controllato, multinazionale, in aperto. Lancet Respir Med. 20 de agosto de 2021; S2213-2600 (21) 00356-8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8378833/#
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