Tourniquet ed accesso intraosseo. Em caso de emorragia massiva il controlo tempestivo del sanguinamento e l'immediato reperiment di un accesso vascolare possono fare la diffenza entre la vita e la morte della persona.

 

Autores: Andrea Clemente, Mauro Milos, Alberto Peratoner
SSD 118 Trieste - Dipartimento ad attività integrata di Emergência, Urgenza ed Accettazione - Azienda Sanitaria Universitaria Giuliano Isontina.

Il Sistema 118 di Trieste decidiu atribuir a todos ambulanze di soccorso avanzato il dispositivo di accesso intraósseo EZ-IO® e formare il proprio personale sanitario alla managemente dell'emorragie giunzionali e degli arti aderendo alla campagna “Stop the bleed”, promossa dell'American College of Surgeon ed importada in Italia dalla Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma.

 

Sangramento maciço e torniquete

Ogni anno e livello mondiale il trauma é responsável por um percentual consistente de mortalidade pela população.

A Organização Mundial da Saúde ha stimato che nell'anno 2012 sono morte a causa di eventi traumatici 5,1 milhões de pessoas, pari al 9,2% dei decessi a livello mondiale (tasso di mortalità pari a 83 casi ogni 100.000 abitanti).

Il 50% delle persone decedute aveva un'età compressa tra i 15 e 44 anni, con una mortalità maschile doppia rispetto quella femminile (1).

Na Itália, o trauma é responsável pela anuidade complessiva de 5% delle morti (2) corrispondenti a cerca de 18.000 decessi, di cui 7000 causati do incidente stradali, 4000 da infortuniortun domestici, 1300 da infortuniortuno domestici e 5000 por atti di delinquenza / ou autolesione; é a causa inoltre di oltre 1 milione di ricoveri ospedalieri pari a cerca de 10% dei ricoveri Annuali totali (3).

Indipendentemente dal meccanismo del trauma, choque emorragico rappresenta la seconda causa di morte dopo le lesioni al sistema nervoso centrale.

O hemorragia è responsabile del 30-40% delle morti per trauma in ambito civile ed il 33-56% si verifica in environment extraospedaliero (4).

Il trattamento dell'emoragia é tanto mais eficaz quanto mais precocemente avviene rispetto l'evento lesivo.

La perdita severa di blood può portare rapidamente al cosiddetto “tríade de trauma da morte” ou “triade letale”: ipotermia, coagulopatia e acidos metabólicos.

L'emorragia massiva diminuisce il trasporto di ossigeno e può causare ipotermia con conseguente alterazione della cascata coagulativa.

Em assenza di ossigeno e dei nutrienti normalmente trasportati dal sangue (ipoperfusione), le cellule passano a metabolism anaerobio, causando il rilascio in circolo di acido lattico, corpi chetonici e altre componenti acide che abbassano il pH sanguigno provocando acidi metabolica.

L'aumento dell'acidità danneggia tessuti ed organi del corpo e può ridurre la performance miocardica compromettendo maggiormente il trasporto di ossigeno.

 

 

Torniquete accesso intraosseo: l'utilizzo nelle manovre salvavita

Dai conflitti occorsi in Iraq e Afeganistão abbiamo appreso che l'utilizzo imediato di torniquete e bendaggi emostatici são delle essenciali manovre salvavita.

Questa tematica è stata approfondita dal Committee on Tactical Combat Casuality Care (C-TCCC) dell'esercito americano, in risposta all'aumento preoccupante delle emorragie esterne, nei conflitti no Medio Oriente, provocate dall'uso di ordigni esplosivi improvvisati (IED) .

L'implementazione delle linee guida TCCC ha determinato una significa riduzione del numero di morti da emorragia alle estremità (5).

Dall'esperienza maturata a livello militare, queste metodologie di trattamento hanno iniziato a diffondersi anche in ambito civile, soprattutto a seguito di attentati terroristici come quello avvenuto durante a Maratona di Boston nel 2013 (6).

Tempestive azioni per il controllo delle emorragie da parte dei primi soccorritori, inclusive gli astanti, possono costituire un punto cruciale nella riduzione delle morti prevenibili (7).

Negli Stati Uniti é uma das estratégias que está sendo eficaz para acabar com a mortalidade por hemorragias maciças e está sendo usado como um dispositivo de controle de emoções com relativa formação, como o pessoal de saúde como os “socorristas” (policiais e bombeiros) (8).

Nei servizi di emergenza medica in ambito civile il bendaggio compressivo utilizzato nelle emorragie massivo risulta spesso inadeguato, eficaz solo quando viene effettuata una compressione manuale directta che non é sempre possibile garantire in case di feriti multipli or maxi emergenze (5).

O torniquete em um único âmbito: prevenir o choque emorragico e o dissanguamento da emorragia degli arti.

E'stato cientificamente dimostrato come la sua applicazione sia indubbiamente salvavita. I pazienti che vanno incontro um choque ipovolemico traumático, hanno statisticamente una prognosi severa con escasso percentuali di sopravvivenza.

Le evidenze raccolte in ambito militare hanno dimostrato che i feriti a cui è stato aplicato un torniquet prima dell'insorgenza dello shock ipovolemico hanno un tasso di sopravvivenza del 90%, rispetto al 20% quando o torniquete é stato aplicato dopo i sinti primi (9).

L'utilizzo precoce del toruniquet riduce la necessità di reintegro volemico con cristalloidi in ambiente extraospedaliero (emodiluizione, ipotermia) e di emoderivati ​​in ambiente ospedaliero (coagulopatie), evitando di peggiorare ulteriormente i fattori coinvolti nella tria letale (10) coinvolti nella tria letale.

Durante o conflito no Vietnã, 9% delle morti é estado causa de dissanguamento, mentre nei conflitti odierni si é ridotto a 2% grazie alla formazione sull'uso del torniquet e la sua capillare diffusione.

Il tasso di sopravvivenza tra i soldati trattati con torniquet vs quelli in cui non é stato application è 87% vs. 0% (9).

A análise de 6 estudos internacionais foi elaborada com base em um processo de amputação de 19% de moedas de ouro.

Queste amputazioni probabilmente sono state causa dalla vasta intità delle lesioni primarie and non descritte come complicanze secondarie all'utilizzo del tourniquet (11).

In due rilevanti studi in ambito militare é emerso che il tasso di complicanze dovute all'uso del tourniquet variava entre 0,2% (12) e 1,7% (9).

Altri studi hanno evidencia a un'assenza di complicazioni di torniquet rimasti na sede dos minérios 3 e 4 (13,14).

Le 6 ore foram considerados il limite massimo por la sopravvivenza dell'arto (15).

La campagna “Stop the Bleed” è stata promossa a livello statunitense de un gruppo di lavoro tra varie agenzie indetto dal Departamento de Segurança Interna do “National Security Councill Staff” della Casa Bianca, con l'obiettivo di costituire resilienza tra la popolazione e la consapevolezza riguardo le azioni basilari per fermare emorragie pericolose per la vita causate sia de eventi accidentali della vita di tutti i giorni sia de eventi desastres di tipo naturale ou terroristica.

Os principais promotores desta campanha vi sono il “Committee on Trauma” dell'American College of Surgeons e l'Hartford Consensus.

Il sanguinamento não controlado é considerado la prima causa di morte prevenibile do trauma.

Caposaldo del tempestivo intervento è l'utilizzo di astanti come primi soccorritori per gestire l'emorragia massiva fino all'arrivo del soccorso professionale, appurato che l'intervento è eficaz entro i primi 5-10 minuti.

Il personale sanitario del sistema 118 Trieste ha partecipato al corso “Stop the Bleed”, importado na Italia dalla Società Italiana di Chirurgia d'Urgenza e del Trauma, con l'obiettivo di uniformare i comportamenti sull'utilizzo corretto del tourniquet, attualmente in dotazione su tutti i mezzi di soccorso della Provincia ..

L'accesso intraosseo

Em ambito preospedaliero risulta spesso fondamentale garantirá rapidamente um acesso vascolare, mail il suo posicionamento risulta spesso problemático (16,17).

Lo standard rimane l 'acesso venoso periferico, ma in case di compromissione delle funzioni vitali, il suo reperimento può essere difficile o richiedere troppo tempo.

Fattori ambientali quali scarsa illuminazione, spazi limitati, difficoltà nell'accesso al paziente o fattori clinici quali vasocostrizione periferica nel paziente em choque o ipotermico, scarsoonio venoso dovuto a terapia endovenosa o obesità, possono rendere difficoltoso ven'otico.

Vittime di traumi con dinamica maggiore, arresti cardi or sepsi potrebbero richiedere un accesso vascolare imediato.

Nel paziente pediatrico, l'ottenimento di un accesso vascolare può essere tecnicamente difficile (18).

Il tasso di successo nel posizionamento dell'accesso venoso periferico al primo tentativo in ambito extraospedaliero is del 74% (19,20) and si riduce a meno del 50% in case di arresto cardiaco (20).

Nei pazienti em choque emorragico sono richiesti, na mídia, 20 minuti per ottenere un acceso venoso periferico (21).

La valida alternativa all'accesso venoso periferico é l'accesso intraosseo: esso viene ottenuto con tempistiche molto più rapide rispetto al reperimento della vena periferica (50 ± 9 s vs 70 ± 30 s) (22).

Em ambito intraospedaliero in pazienti in ACR con vene periferiche non reperibili, l'accesso intraosseo ha dimostrato un maggior tasso di successo in minor tempo rispetto al posizionamento del CVC (85% vs 60% ; 2 min vs 8 min) (23), além do procedimento não enriquecido com a interrupção da compressão de toraciche e de conseguir poder melhorar a sopravvivenza do paziente (24).

Anche EuropeanResucitationCouncil raccomanda l'accesso intraosseo come valida alternativa in case di mancato reperimento della vena periferica nel paziente adulto (25) e come prima scelta nel paziente pediatrico (26).

A partire from aprile 2019 il system di accesso intra-ósseo EZ-IO® é estado reso operativo sob tutte le ambulanze di soccorso avanzato del sistema 118 di ASUITS, previa formação degli infermieri e divulgação de procedimento operativo, precedentemente só l'automedica era dotata.

La diffusione del presidio to all ambulanze permette di garantire rapidamente un accesso vascolare, ridurre le tempistiche di trattamento e aumentare ulteriormente la qualità delle prestazioni rivolte ai cittadini.

Diversi studi hanno dimostrato che EZ-IO® é um sistema eficaz de repercussão do acesso intraósseo: il tasso di successo complessivo é molto alto (99,6% 27; 98,8% 28; 90% 29) como também o relativo posizionamento con successo al primo tentativo (85,9% 27; 94% 28; 85% 23) ed é característico de uma curva di apprendimento molto rapida (29).

L'accesso intraosseo risulta equivalente all'accesso venoso periferico in termini di farmacocinetica ed eficacia clinica (30) ed il tasso di complicanze è inferiore all'1% (24).

 

Tourniquet e accesso intraosseo, relato de caso

Alle 18.35 il system 118 Trieste veniva attivato dalla Sala Operativa Regionale Emergenza Sanitaria FVG per rispondere ad un código amarelo traumático a domicilio.

Alle 18.44 l'ambulanza giungeva sul posto e l'equipaggio veniva accompagnato dai parenti dalla paziente che si trovava in bagno.

Donna obesa di 70 anni, seduta sul water e riversa all'indietro incosciente (GCS 7 E 1 V2 M 4), com respiro russante, pallida, diaforetica, polso carotideo appena percepibile, tempo di refill capillare > 4 secondi.

Ai piedi dell'assistita era presente una vasta chiazza di sangue; agli arti inferiori erano evidente ulcere vascolari e, intorno al polpaccio dx, era avvolto un asciugamano, anch'esso imbibito di sangue.

All 18.46 veniva richiesta l'automedica in codice rosso e mobilitati i Vigili del Fuoco por suporte no trasporto della persona assistita, considerato lo stato ponderale e lo spazio ristretto in cui si trovava.

Rimosso l'asciugamano veniva individuata un'emorragia da probabile rottura vascolare em sede di ulcuscruris, localizzata nella parte posteriore del polpaccio.

Vista a impossibilidade de garantir a compressão de eficácia direta e dedicar a um conto scopo, veniva imediatamente posizionato no Combat Application Touriniquet (CAT) interrompendo a remorragia e contestualmente não individuavano altre foci emorragiche.

Veniva iperestes the capo ed application O2 con FiO2 100% con scomparsa del respiro russante.

Considerato lo stato di shock and l'obesità, risultava impossibile reperire un accesso venoso periferico, per cui, dopo il primo tentativo, veniva posizionato un accesso intraosseo na sede omerale destra con sistema EZ-IO® con atrás de 45mm.

O corretto posizionamento dell'accesso veniva confermato de: estabilità dell'ago, aspiração de sangue sieroso e facilidade de infusão de push de 10 ml SF. Veniva iniziata infusione di Soluzione Fisiologica 500 ml com spremi-sacca ed imobilizado no ar com uma mitela.

O posicionamento do monitor de ECG resultou em um FC di 80 ritmica, PA ed SpO2 não rilevabili.

Se proceder em seguida e seguir um medicamento compressivo no ponto de sangue.

Da una rapida raccolta anamnestica la paziente risultava essere affetta da ipertiroidismo, ipertensione arteriosa, dislipidemia, SAOS em CPAP notturna, fibrillazione atriale em TAO.

Risultava inoltre essere seguita dalla Chirurgia Plastica e dalle Malattie Infettive per ulcere arti inferiori con dermoipodermite de MRSA, P. Mirabilis e P. Aeruginosa ed em terapia com: tapazole 5mg minério 8, bisoprololo 1,25mg h 8, diltiazem 60mg ogni 8 ore, coumadin secondo INR.

Todo o minério 18.55 giungeva sul posto l'automedica.

La paziente e apresentação com GCS 9 (E 2, V 2, M 5), FC 80r, PA 75/40, SpO2 98% com FiO2 100%.

Veniva somministrato ácido tranexâmico 1000mg EV.

Con l'aiuto dei Vigili del Fuoco si procedeva alla mobilizzazione con sedia portantina e sucessivamente em Barella.

Em ambulância, a paziente e a apresentação com GCS 13 (E 3, V 4, M 6), PA 105/80, FC 80r e SpO2 98% com FiO2 100%.

L'accesso intraosseo omerale destrói risultava essersi dislocato durante le fasi di mobilizzazione, per cui veniva imediatamente posizionato con successo un altro accesso intraosseo na sede omerale sinistra e continuata l'infusione di liquidi.

Vê o miglioramento dos parâmetros vitais e o procedimento uma terapia analgésica com fentanest 0,1mg e venivano infusão em um total de 500ml de solução fisiológica e 200ml de ringeracetato.

Alle 19.25 l'ambulanza, con il medico a bordo, partiva in codice rosso verso il Pronto Soccorso di Cattinara.

Venivano allertati chirurgo, rianimazione e banca del sangue. L'ambulanza arrivava em PS alle ore 19.30.

Dal primo emocromo risultava: emoglobina 5 g / dL, globuli rossi 2.27 x 103µL, ematócrito 16,8%, mentre por quanto riguarda la coagulazione: INR 3.55, secondi 42,3, Razão 3,74.

La paziente veniva ricoverata em medicina d'urgenza e sottoposta ad emotrasfusioni por um total de 7 unidades de emazie concentrado e ciclo antibiótico com dabavancina e cefepime.

POR APROFONTAMENTO: 

TOURNIQUET, IL DIBATTITO E 'ACCESO: A CONGRESSO INTERNAZIONALE DEVIDO NOTI ORTOPEDICI NE DISCUTONO

LOTTA AL MONOSSIDO DI CARBONIO: IL SISTEMA DEL 118 DI TRIESTE ASSUTS

VISITA IL SITO DELL'AZIENDA SANITARIA UNIVERSITARIA GIULIANO ISONTINA

TORNIQUETE: SFATIAMO FALSI MITI, DIFFONDIAMONE LA CULTURA

BIBLIOGRAFIA POR IL TEMA DI TORNIQUETE ED ACCESSO INTRAOSSEO:

1. Organização Mundial da Saúde. A magnitude e as causas das lesões. 2–18 (2014). doi: ISBN 978 92 4 150801 8
2. Giustini, M. OSSERVATORIO NAZIONALE AMBIENTE E TRAUMI (ONAT) Traumi: non solo strada. em Salute e Sicurezza Stradale: l'Onda Lunga del Trauma 571–579 (CAFI Editore, 2007).
3. Balzanelli, MG Il supporto delle funzioni vitali al paziente politraumatizzato - Trauma Life Support (TLS). em Manuale di Medicina di Emergenza e Pronto Soccorso 263–323 (CIC Edizioni Internazionali, 2010).
4. Kauvar, DS, Lefering, R. & Wade, CE Impacto da hemorragia no resultado do trauma: uma visão geral da epidemiologia, apresentações clínicas e considerações terapêuticas. J. Trauma60, S3-11 (2006).
5. Eastridge, BJ et al. Morte no campo de batalha (2001-2011): Implicações para o futuro do atendimento a vítimas de combate. J. Trauma Acute Care Surg.73, 431–437 (2012).
6. Walls, RM & Zinner, MJ A resposta da Maratona de Boston: por que funcionou tão bem? JAMA309, 2441-2 (2013).
7. Brinsfield, KH & Mitchell, E. O papel do Departamento de Segurança Interna em melhorar e implementar a resposta a atiradores ativos e eventos de vítimas em massa intencionais. Touro. Sou. Coll. Surg.100, 24–6 (2015).
8. Holcomb, JB, Butler, FK & Rhee, P. Dispositivos de controle de hemorragia: Torniquetes e curativos hemostáticos. Touro. Sou. Coll. Surg.100, 66–70 (2015).
9. Kragh, JF et al. Sobrevivência com o uso de torniquete de emergência para interromper o sangramento em traumas maiores de membro. Ann. Surg.249, 1-7 (2009).
10. Mohan, D., Milbrandt, EB & Alarcon, LH Black Hawk Down: A evolução das estratégias de ressuscitação em hemorragia traumática maciça. Crit. Care12, 1-3 (2008).
11. Bulger, EM et al. Uma diretriz pré-hospitalar baseada em evidências para o controle de hemorragia externa: American College of Surgeons Committee on Trauma. Prehosp. Emerg. Care18, 163-73
12. Brodie, S. et al. Uso de torniquete em combate a traumas: experiência militar do Reino Unido. J. Spec. Oper. Med.9, 74-7 (2009).
13. Welling, DR, McKay, PL, Rasmussen, TE & Rich, NM Uma breve história do torniquete. J. Vasc. Surg.55, 286–290 (2012).
14. Kragh, JF et al. Sobrevivência de vítimas de batalha com uso de torniquete de emergência para parar o sangramento de membros. J. Emerg. Med.41, 590–597 (2011).
15. Walters, TJ, Holcomb, JB, Cancio, LC, Beekley, AC & Baer, ​​DG Emergency Tourniquets. Geléia. Coll. Surg.204, 185-186 (2007).
16. Zimmermann, A. & Hansmann, G. Acesso intraósseo. Emergências Neonatais A Pract. Guid. Resusc. Transp. Crit. Care Newborn Infants39, 117-120 (2009).
17. Olaussen, A. & Williams, B. Acesso intraósseo no ambiente pré-hospitalar: Revisão da literatura. Prehosp. Disaster Med.27, 468–472 (2012).
18. Lyon, RM & Donald, M. Acesso intraósseo no ambiente pré-hospitalar - opção de primeira linha ideal ou melhor resgate? Resuscitation84, 405–406 (2013).
19. Lapostolle, F. et al. Avaliação prospectiva da dificuldade de acesso venoso periférico em atendimento de emergência. Intensive Care Med.33, 1452–1457 (2007).
20. Reades, R., Studnek, JR, Vandeventer, S. & Garrett, J. Acesso vascular intraósseo versus intravenoso durante a parada cardíaca fora do hospital: Um ensaio clínico randomizado. Ann. Emerg. Med.58, 509-516 (2011).
21. Engels, PT et al. Uso de dispositivos intraósseos no trauma: uma pesquisa com profissionais de trauma no Canadá, Austrália e Nova Zelândia. Posso. J. Surg.59, 374-382 (2016).
22. Lamhaut, L. et al. Comparação do acesso intravenoso e intraósseo por pessoal de emergência médica pré-hospitalar com e sem equipamento de proteção CBRN. Resuscitation81, 65–68 (2010).
23. Leidel, BA et al. Comparação do acesso vascular venoso intraósseo versus central em adultos sob reanimação no pronto-socorro com veias periféricas inacessíveis. Resuscitation83, 40–45 (2012).
24. Petitpas, F. et al. Uso de acesso intra-ósseo em adultos: uma revisão sistemática. Crit. Care20, 102 (2016).
25. Soar, J. et al. Diretrizes do Conselho Europeu de Ressuscitação para Ressuscitação 2015: Seção 3. Suporte avançado de vida em adultos. Resuscitation95, 100–47 (2015).
26. Maconochie, IK et al. Diretrizes do Conselho Europeu de Ressuscitação para Ressuscitação 2015. Seção 6. Suporte de vida pediátrico. Resuscitation95, 223–248 (2015).
27. Helm, M. et al. Implementação do dispositivo intraósseo EZ-IO® no Serviço Médico de Emergência de Helicóptero Alemão Resuscitation88, 43–47 (2015).
28. Reinhardt, L. et al. Quatro anos de sistema EZ-IO® no ambiente de emergência pré e intra-hospitalar. Cent. EUR. J. Med.8, 166-171 (2013).
29. Santos, D., Carron, PN, Yersin, B. & Pasquier, M. EZ-IO® implementação de dispositivo intraósseo em um serviço de emergência pré-hospitalar: Um estudo prospectivo e revisão da literatura. Resuscitation84, 440–445 (2013).
30. Von Hoff, DD, Kuhn, JG, Burris, HA & Miller, LJ O intraósseo é igual ao intravenoso? Um estudo farmacocinético. Sou. J. Emerg. Med.26, 31-38 (2008).