Diagnóstico de pneumotórax hipertensivo em campo: aspiração ou sopro?
Às vezes vale a pena imaginar se as coisas que ouvimos, vemos e sentimos são exatamente como pensávamos que eram. O Dr. Alan Garner dá uma olhada em seus sentidos quando você entra no peito e se pergunta se é tudo tão direto quanto gostamos de pensar.
Vamos começar este post afirmando logo de cara que se trata de feridas no peito. Se não era isso que você estava pensando, é hora de procurar outro lugar.
O que quero discutir é o diagnóstico clínico de pneumotórax hipertensivo no campo. A razão para a discussão é que eu acredito que seja um diagnóstico excessivo. Quando trabalhei no Reino Unido, 6 anos atrás, parecia que a tensão estava sendo diagnosticada com frequência e a razão dada era o som quando eles rompiam a pleura com a pinça. Como o paciente estava ventilando com pressão positiva no momento, o som deve ter sido o ar saindo do espaço pleural, pois sua pressão intratorácica foi positiva durante todo o ciclo respiratório, certo?
Lembra-se de como não podemos confiar nos sons envolvidos no exame clínico no ambiente pré-hospitalar porque eles não são confiáveis? Bem, me disseram que este sempre estava certo. 'Sempre' é uma palavra importante na medicina
Também estou ciente de pelo menos um caso em que um paciente com um único ferimento por arma de fogo epigástrico de uma arma de baixa velocidade teve intubação e, em seguida, toracostomia digital bilateral. O comentário na época foi que o médico pré-hospitalar, que sem dúvida tudo fez de boa fé, afirmou que na hora das toracostomias encontrou um pneumotórax de um lado e uma tensão do outro.
No entanto, na imagem e na cirurgia, o projétil foi direto para o pâncreas e em nenhum lugar próximo ao hemitórax ou ao diafragma. Na verdade, os únicos ferimentos identificados em qualquer parte do tórax foram os próprios ferimentos de toracostomia. Novamente um paciente intubado então a pressão intratorácica deve ter sido positiva, certo? Se o pulmão caiu, então deve ser um pneumotórax? E se houve um som na ruptura da pleura, deve ter sido uma tensão?
Claramente, no segundo caso, os sinais eram enganosos, então o que está acontecendo aqui? Vamos deixar de lado por um segundo os desafios do diagnóstico inicial do pneumotórax e focar na sensação com o dedo e no som aos ouvidos. Será que algumas das evidências em que fomos levados a acreditar nos dizem que estamos lidando com um pneumotórax podem enganar médicos experientes e bem treinados?
Mergulhando
Talvez eu tenha drenado mais algumas vezes o tórax do que a maioria. Em parte, isso se deve a mais de 20 anos no espaço pré-hospitalar, mas provavelmente fiz ainda mais quando era registrador, há 25 anos. Passei 6 meses trabalhando para dois médicos respiratórios e coloquei muitos drenos (principalmente para derrames malignos) em pacientes que certamente não tinham pneumotórax antes de eu começar. Era comum ouvir um barulho quando a pleura se rompia enquanto o ar entrava. Mas isso, claro, era em pacientes ventilando espontaneamente e isso é diferente, certo?
Obviamente, precisamos voltar à fisiologia para ver o que está impulsionando o movimento do ar para dentro ou para fora do orifício que fizemos para determinar se o som que ouvimos é ar entrando ou saindo.
Back to Basics
A pressão transpulmonar é o gradiente de pressão que impulsiona a ventilação normal. É a diferença entre o pressão alveolar e os votos de pressão intrapleural no pulmões.
Ptp = Palv - Pip. Onde Ptp é a pressão transpulmonar, Palv é a pressão alveolar, e Pip é a pressão intrapleural.
(Se você quiser um pouco mais sobre isso, o excelente Life in the Fast Lane tem um pouco sobre pressão transpulmonar SUA PARTICIPAÇÃO FAZ A DIFERENÇA.)
Além disso, você pode obter uma prévia do Google do livro clássico de fisiologia respiratória de John West. Reserve um momento para ir e desfrutar Figura 4-9 na página 59.
Você pode ver no painel B (quero dizer, vá e dê uma olhada) que a pressão intrapleural varia entre cerca de -5 e -8 cmH2O no nível médio do pulmão durante a respiração normal. É sempre negativo e isso é devido ao recuo elástico do pulmão que está sendo oposto pela parede torácica. É menos negativo nas regiões dependentes do pulmão (reduzindo o tamanho alveolar) e mais negativo no ápice (aumentando o tamanho alveolar).
Vamos adicionar ar
Na situação de um pequeno pneumotórax, o ar no espaço pleural torna a pressão intrapleural menos negativa e a diferença da pressão motriz para ventilação é, portanto, reduzida. Se o pneumotórax estiver completamente aberto para o ar, como em uma toracostomia aberta, a pressão intrapleural é igual à pressão atmosférica, o recuo elástico do pulmão causa colapso completo e a ventilação por expansão torácica é impossível - deve-se aplicar pressão positiva nas vias aéreas.
Não é a situação do pneumotórax que me preocupa particularmente. Se eles estiverem com hipóxia ou hipotensão e o paciente tiver pneumotórax, o tórax deve ser descomprimido - um acéfalo completo. A questão é por que os bons clínicos descomprimem o tórax normal e pensam que houve um pneumotórax ou mesmo uma tensão quando não havia? A fisiologia nos leva até lá?
Paciente Um
Primeiro, vamos considerar o paciente não intubado com respiração normal e sem pneumotórax. Essa é a situação dos pacientes com derrames malignos em que coloquei drenos anos atrás. Aqui, a pressão alveolar nunca é superior a um cmH2O ou dois positivos ou negativos. A pressão intrapleural, entretanto, é de -5 a -8 cmH2O. Portanto, não importa em que fase da respiração você rompe a pleura, o gradiente de pressão entre o espaço pleural e a atmosfera é negativo e o ar entrará rapidamente.
O gradiente é maior na inspiração quando a pressão alveolar é negativa (e, portanto, a pressão total é em torno de -8 cmH2O) e menos negativo durante a expiração quando é mais como -5 cmH2O. No entanto, é sempre negativo. Não importa em que parte do ciclo respiratório você rompe a pleura, o ar fluirá para o espaço pleural e o recuo elástico do pulmão o levará ao colapso. Se você ouvir um barulho como eu costumava ouvir, é o ar entrando, a clássica ferida de sucção no peito. Um iatrogênico.
Paciente Dois
Acho que ninguém teria problemas com as coisas até agora. Então, vamos passar ao paciente intubado que não tem pneumotórax. Vou presumir aqui que não há muita resistência das vias aéreas em nosso paciente com trauma (o que não quer dizer que eles não tenham doença pulmonar obstrutiva subjacente, anafilaxia aos medicamentos de indução que você administrou ou um coágulo preso em um grande brônquio / ETT), pois torna a discussão um pouco mais fácil assumir que a resistência é mínima (fútil de acordo com os Daleks) e a pressão que você está vendo no manômetro do seu ventilador é amplamente transmitida diretamente para os alvéolos.
Olhando para a nossa equação de pressão transpulmonar, a menos que a pressão das vias aéreas e, portanto, a pressão alveolar seja superior a cerca de 5 cmH2Então, o gradiente no momento em que você abre a pleura significa que o ar vai entrar a cavidade pleural. (Se eles têm resistência significativa das vias aéreas, isso pode acontecer com pressões das vias aéreas muito mais altas).
Basta dar uma olhada rápida neste gráfico de pressão de tempo de um ventilador ciclado a volume padrão sem PEEP (e uma bolsa auto-inflável fornecerá um traço semelhante, embora mais variável). E eu deliberadamente não tenho PEEP neste gráfico. A PEEP provavelmente não será a primeira coisa que buscamos no paciente com trauma hipotensivo que acabamos de intubar, quando estamos preocupados com a possibilidade de um pneumotórax.
Com pulmões normais, o pico de pressão aqui é provavelmente cerca de 20 cmH2O. Qual proporção do ciclo respiratório total é a pressão das vias aéreas (e, portanto, a pressão alveolar em nosso paciente com baixa resistência das vias aéreas) provavelmente abaixo de 5 cmH2O? Se o seu pequeno ventilador pré-hospitalar tem uma relação I: E de aproximadamente 1: 2 como a maioria, então a resposta é a maior parte.
Em outras palavras, a menos que você tenha PEEP de pelo menos 5 cmH2Mesmo em seu paciente intubado, a pressão transpulmonar é negativa por uma boa metade do ciclo respiratório. Durante pelo menos metade do ciclo respiratório, se você ouvir um ruído ao romper a pleura, estará ouvindo o ar correndo DENTRO.
O recuo elástico do pulmão é a razão pela qual você sente que o pulmão entrou em colapso no momento em que você puxa a pinça e coloca o dedo dentro, a menos que tenha alguma PEEP em ação.
Bem, não estou dizendo que nunca houve um tempo em que o ar não estivesse entrando forte. Não acho muito a palavra “sempre” na medicina, lembra? Estou apenas sugerindo que o que sabemos de fisiologia argumentaria que há pelo menos uma proporção sólida de tempo em que o gradiente de pressão transpulmonar é negativo quando você rompia a pleura, o que significa que provavelmente há uma boa proporção de casos em que aqueles “certos” sinais clínicos tornam-se menos confiáveis.
Para uma demonstração disso com a mãe de todas as toracotomias abertas (em um cadáver) confira este vídeo.
O cadáver é intubado, uma ferida de descompressão pleural “generosa” foi criada e, a cada expiração, o pulmão colapsa, a menos que a PEEP seja aplicada. E observe que o colapso está completo em cada expiração.
Contanto que a toracostomia seja grande o suficiente para se comunicar livremente com o ar (e se você está contando com a técnica do "dedo" aberto ao invés de colocar em um dreno, ele precisa ser grande ou eles podem retensionar), quando você colocar seu dedo durante a expiração, o pulmão entrará em colapso, a menos que haja uma quantidade razoável de PEEP para imobilizar as coisas abertas de maneira impressionante.
Ele será colapsado, quer já existisse antes de você fazer o ferimento, quer tenha acontecido quando você abriu a pinça e fez o orifício de comunicação. O tempo entre fazer o buraco e obter aquela sensação do pulmão para cima ou para baixo com o dedo é bastante tempo para o pulmão entrar em colapso. Parece que esse sinal clínico em particular provavelmente não diz nada sobre o estado da situação antes de o ferimento ser feito.
Portanto, os ruídos podem enganar e sentir um pulmão em colapso significa apenas que o pulmão recuou quando a pleura foi aberta. Você pode pelo menos garantir em qual fase do ciclo respiratório o paciente estava quando você fez aquele furo? A menos que você tivesse pelo menos 5 cmH2O (e talvez mais) PEEP ativada no momento em que você violou a pleura, nenhum desses sinais significa necessariamente alguma coisa.
O que agora?
Novamente, eu realmente não gosto de dizer coisas como “sempre” ou “nunca”. O que estou sugerindo é que pode haver muito mais cinza em torno desses sinais clínicos do que pode parecer à primeira vista.
Então, como você sabe se eles tiveram um pneumotórax? Para mim isso quase sempre é feito por ultrassom agora. Não sei como consegui aguentar 15 daqueles mais de 20 anos de atendimento pré-hospitalar sem um. Às vezes, é claro que a varredura é ambígua e você precisa fazer uma chamada com base nos sinais que vê e na condição do paciente, mas acho que isso é muito raro com uma boa sonda linear de alta frequência.
E quanto à tensão, a marca registrada é a fisiologia anormal, particularmente a pressão arterial. Se descomprimir o tórax conserta a fisiologia, então eles estavam com tensão. Do contrário, eles tiveram um pneumotórax simples - ou mesmo nenhum. Como o barulho que você ouviu ao romper a pleura pode ter sido o ar entrando ou saindo do prédio, ouvir um barulho não o ajuda de nenhuma maneira. Elvis alguma vez esteve no edifício?
Observações:
Pedi ao brilhante Dr. Blair Munford que revisse um pouco da fisiologia aqui para ter certeza de que combinava.
Depois daquele link para o bit LITFL na pressão transpulmonar novamente? Então vá para a direita SUA PARTICIPAÇÃO FAZ A DIFERENÇA.
E a obra-prima de John West (bem, pelo menos a página mencionada) é SUA PARTICIPAÇÃO FAZ A DIFERENÇA.
Essa imagem de Nahni com as orelhas grandes foi postada no Creative Commons parte do flickr por Allan Henderson e não foi alterado aqui.
Ah, e no caso de você não conhecer o verdadeiramente incrível John West, o garoto de Adelaide que fez o bem, gravou toda a série de palestras para você assistir. Porque quando você tiver 80 anos provavelmente estará contribuindo para a educação médica dessa forma também, certo?
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