Intubação endotraqueal: métodos de inserção, indicações e contraindicações

By Cristiano antonino On 24 Agosto , 2022

Saúde deslizante

A intubação é o processo de colocação de um tubo nas vias aéreas de um paciente para protegê-lo contra inchaço, trauma e material estranho

A via endotraqueal é considerada o padrão ouro na intubação, tanto no campo quanto dentro do hospital.

Esta seção revisará as razões para intubar, os efeitos colaterais e o processo de fazê-lo.

A intubação endotraqueal sempre resulta com um tubo na traqueia, como ele chega lá é uma questão de técnica

Existem muitas rotas que são usadas dentro e fora do hospital para colocar tubos ET.

Cada um deles tem indicações, contraindicações e limitações quase idênticas.

O desafio com todos os métodos a seguir é evitar a intubação acidental do esôfago.

Portanto, o restante desta seção se concentrará no método “direto”.

Os demais métodos estão incluídos aqui para fins de completude e alguns serão revisados em outras seções.

Laringoscopia Direta: O uso de uma ferramenta de metal para empurrar a língua para baixo em combinação com a inclinação da cabeça para trás para permitir uma visão direta das cordas vocais. Este método será discutido em detalhes nesta seção.

Fibra ótica: O uso de uma ferramenta de metal com uma câmera na extremidade para permitir uma visão direta mais fácil dos cordões, ótimo para pacientes com lesão na coluna cervical ou anatomia faríngea difícil.

Não Visualizado (nasal): O uso de anestésicos nasais para passar um tubo pela narina até a laringe, o que é confirmado pela escuta dos sons respiratórios ou por uma câmera de fibra óptica.

Digital: O uso dos dedos para palpar a epiglote seguido pela passagem direta de um tubo ET na traqueia por toque sozinho. Utilizado em situações em que os pacientes ficam presos e é impossível posicioná-los.

Estilete iluminado: O uso de uma luz extremamente brilhante ligada a um tubo que permite ver um brilho vermelho através do pescoço se você estiver na traqueia e não no esôfago.

Intubação: Indicações, Contraindicações e Complicações

INDICAÇÕES: As indicações para intubação são focadas em torno da via aérea: a via aérea está atualmente comprometida além do que bolsa-válvula-máscara pode suportar? Ou você prevê que a via aérea ficará comprometida?

As indicações exatas para a intubação pré-hospitalar são as seguintes:

Insuficiência respiratória (apnéia) ou respiração inadequada.
Nível alterado de consciência com respiração anormal que se espera que se deteriore.
Proteção da via aérea em paciente gravemente alterado.
Uma lesão recente que pode levar à obstrução das vias aéreas (queimadura, anafilaxia, trauma de cabeça/pescoço).

CONTRA-INDICAÇÕES: As contra-indicações à intubação envolvem fatores que aumentam o potencial dano às estruturas faríngeas que podem ocorrer.

Os mais importantes a serem lembrados são os seguintes:

Patologia ou trauma envolvendo a glote ou orofaringe que tornaria difícil/impossível passar um TE.
Fratura laríngea.
Trauma penetrante da via aérea superior.
Edema grave das vias aéreas superiores decorrente de queimaduras, infecção ou anafilaxia que pode levar a laringoespasmo se irritado ainda mais.

(Manejo rápido e agressivo das vias aéreas é preferível nesses casos, ou seja, intubação precoce, mas nem sempre é possível.)

COMPLICAÇÕES: As complicações da intubação e colocação do tubo ET são em número significativo.

Qualquer tentativa de intubação deve ser precedida por um plano para lidar com um problema em qualquer sistema importante do corpo.

Embora esta lista pareça assustadora, lembre-se de que uma via aérea fechada matará um paciente mais rapidamente do que muitos dos itens listados aqui.

Complicações relacionadas às vias aéreas:

Trauma nos lábios, gengivas, dentes ou laringe
Laringoespasmo ou broncoespasmo
Perfuração da traqueia
Hipóxia

Complicações sistêmicas:

Taquicardia ou bradicardia
Hipertensão ou Hipotensão
Elevação da pressão intracraniana
Perfuração do esôfago
Trauma da coluna C, luxação da mandíbula, fratura da laringe

LIMITAÇÕES: Os limites da intubação endotraqueal são vistos quando há uma patologia que limita sua capacidade de passar o tubo pela orofaringe e laringe.

Enquanto a laringe é sustentada por anéis de cartilagem que a mantêm aberta (exceto traumas graves), a orofaringe/laringe é composta principalmente de tecido mole, que pode inchar e fechar com pouco aviso.

Isso dificulta a intubação em caso de laringoespasmo, edema laríngeo, trauma facial/cervical grave e nos casos em que a visualização das cordas vocais é impossível.

INTUBAÇÃO DE SEQUÊNCIA RÁPIDA: Quando há necessidade de proteção imediata da via aérea ou perigo de aspiração, a técnica de intubação de sequência rápida (ISR) envolve o uso de sedação ou paralisia induzida para velocidade sem interferência do paciente.

SEDAÇÃO: Midazolam (Versed) – um benzodiazepínico, que também tem efeitos amnésicos e retroamnésicos.

Início de ação: 3-5 minutos IV.

Dosagem IV para adultos: 0.5 – 2 mg durante pelo menos 2 minutos; pode repetir a cada 2 a 3 minutos, se necessário, até 2.5-5 mg.

A hipotensão é uma complicação comum da sedação. Isso pode ser aditivo à bradicardia da resposta vagal à intubação, portanto, esteja ciente.

O etomidato e a cetamina são os sedativos do LER com os melhores resultados para os pacientes em relação à estabilidade da PA. A cetamina é especial por ter efeitos broncodilatadores e hipertensivos, tornando-a útil em pacientes com asma, hipotensão e anafilaxia.

PARALISIA: Succinilcolina (Anectina) – agente bloqueador neuromuscular, um paralítico.

Início da ação: 30–60 segundos (via IV), 2–3 min (via IM) e duração da ação: < 10 min (via IV), 10–30 min (via IM)]

Dosagem IV para adultos: 0.6 mg/kg (0.3 – 1.1 mg/kg).

CUIDADO: A succinilcolina não deve ser usada em pacientes com traumatismo contuso, queimaduras ou lesões por esmagamento, pois essas condições podem resultar em hipercalemia e levar a parada cardíaca.

Da mesma forma, insuficiência renal avançada.

Esses cenários podem ser aditivos ao efeito adverso da succinilcolina de causar hipercalemia.

Procedimento para intubação visualizada diretamente (laringoscópio)

O procedimento para intubação traqueal visualizada direta via laringoscopia é o seguinte, aprender este protocolo é melhor feito com prática direta em manequins, pois os melhores intubadores podem realizar muitas das tarefas abaixo pela memória muscular:

Pré-oxigenar com 100% O2 por 30 segundos, se possível.

Enquanto oxigena o paciente, reúna equipamento incluindo uma lâmina e cabo de laringoscópio de tamanho correto (verifique para certificar-se de que a ponta do laringoscópio é branca, firme e brilhante); sucção, óculos de segurança, tubo ET de tamanho correto com estilete, seringas para inflar o balão piloto no ET, dispositivo ETCO2, meios para prender o tubo após a intubação e lubrificação solúvel em água.

Além disso, não BSI devido ao perigo de exposição biológica às secreções do paciente, exalações, tosse e engasgos. Você precisa de mais do que apenas luvas! Máscara e protetor facial, por favor. Segurança primeiro.

Quando usar uma lâmina reta: Uma lâmina curva desloca a base da língua para frente para ver os fios; uma lâmina reta levanta a epiglote e move a língua para a esquerda. Uma lâmina reta é usada para arranjos apertados, como pescoços curtos/grossos, obesidade ou língua grande.

O tamanho correto do tubo ET é baseado no diâmetro interno (interno) em mm do tubo.

PEDIÁTRICO

♦ De acordo com o Manual Merck, para crianças de 1 a 8 anos:

Para tubo endotraqueal SEM CUNHA: TAMANHO = 4 + (Idade / 4)
Para tubo endotraqueal CUFFED: TAMANHO = 3.5 + (Idade / 4)

Artigos relacionados

Despesas com saúde em Itália: um fardo crescente para as famílias

11 de abril, 2024

Alerta Aviário: Entre a Evolução do Vírus e os Riscos Humanos

4 de abril, 2024

Um dia amarelo contra a endometriose

28 de março de 2024

Esperança e inovação na luta contra o câncer de pâncreas

27 de março de 2024

–Após os 8 anos (ALGONADO) = Idade/4 + 3.

♦ Alternativamente, o uso de fita Broselow (uma fita métrica baseada em comprimento com código de cores) ou

♦ o diâmetro do dedo mindinho da criança são aproximações grosseiras para o tamanho do ETT em uma pitada.

♦ De acordo com o NIH, outra fórmula é usada:

(idade + 16)/4 porque é mais preciso quanto mais velha a criança fica quando comparado com os 4 + (Idade/4).

Ao oxigenar o paciente, certifique-se de que o balonete do tubo insufle e desinfle completamente.

Após a pré-oxigenação, abra a via aérea com uma inclinação do queixo e insira a lâmina do laringoscópio na parte R da boca com a mão esquerda, deslizando sobre a língua até a laringofaringe.

Hiperestender a cabeça do paciente. Muitas pessoas ficam confusas sobre flexão e extensão da cabeça, pois a musculatura do pescoço não é semelhante às articulações de flexão/extensão das extremidades. Estamos falando de cabeça, não de pescoço, porque a confusão é tanto pior quanto a extensão da cabeça (inclinação para trás) acompanha a flexão do pescoço e vice-versa:

Extensão/hiperextensão é a inclinação da cabeça PARA TRÁS. Isso coloca a traqueia mais em uma linha direta de abordagem da faringe, embora uma posição neutra seja usada para intubação nasotraqueal.

A flexão/hiperflexão é a posição queixo no peito, que simplesmente não funciona para intubação.

A pressão para cima e para a esquerda (sem pressionar os dentes!) deve deslocar a mandíbula e permitir a colocação da ponta da lâmina do laringoscópio na valécula e, assim, revelar a abertura glótica para visualização das cordas vocais. Aplique essa pressão manipulando a lâmina com o ombro/braço, mantenha o pulso rígido!

Sucção conforme necessário para visualizar o tubo.

Uma vez visualizadas as cordas, pegue o tubo ET lubrificado (de preferência com o estilete colocado) na mão D e introduza cuidadosamente o tubo entre as cordas vocais, parando quando as cordas repousarem entre as duas marcas horizontais pretas no tubo.

Retire a lâmina do laringoscópio enquanto segura o tubo no lugar e remova o estilete.

Encha o balão piloto com a quantidade de ar sugerida pelo fabricante.

Confirme a colocação do tubo, prenda o tubo e monitore sua posição durante o trajeto.

Pressão cricóide (“Manobra de Sellick”): Segure a cartilagem cricóide entre o polegar e o dedo médio e use o dedo indicador para empurrar a cartilagem cricóide para trás contra a coluna. A pressão cricóide colapsa o esôfago entre a cartilagem cricóide e a coluna para prevenir a regurgitação do conteúdo gástrico e não para prevenir vómitos.

Confirmando o posicionamento adequado

Mesmo quando o tubo é visualizado passando pelos cordões, a confirmação da ventilação efetiva é vital.

As principais modalidades para confirmar a colocação são uma combinação de:

elevação do peito,
sons respiratórios e
CO2 expirado via capnografia.

Dispositivo detector esofágico: Outra maneira de confirmar a colocação (precisão de 81-100%, de acordo com o NIH), é usar um dispositivo detector esofágico (EDD) quando a capnografia (o padrão aceito para confirmação) não estiver disponível. Se você intubar o paciente corretamente, o EDD se expandirá rapidamente após ser apertado. Isso significa que está se enchendo de ar que recebeu das vias aéreas, o que significa que você está conectado aos pulmões.

Depois de prender o tubo, conecte um capnógrafo, coloque um estetoscópio sobre a área gástrica e forneça uma única respiração por meio de bolsa-válvula-máscara. Este primeiro passo permite que você saiba se a respiração está descendo pelo esôfago em oposição à traqueia, isso é conhecido como “intubação esofágica”. Em seguida, mova para auscultar o pulmão esquerdo e, se houver sons, auscultar o direito, garantindo que os sons respiratórios sejam uniformes através dos pulmões.

Ao longo de todas as etapas acima, procure por medições iguais de elevação do tórax e CO2 expirado de 35% a 45%.

INTUBAÇÃO ESOFÁGICA:

Se forem ouvidos sons respiratórios no abdome, a intubação esofágica ocorreu e o paciente deve ser extubado (retirar o ar do balão piloto e remover o tubo). A auscultação sobre o estômago não deve produzir sons respiratórios.

SONS DE RESPIRAÇÃO DESIGUAL:

Se nenhum som respiratório for auscultado no pulmão L, mas estiver presente no pulmão D, esvazie o balão piloto até a metade e retire o tubo alguns centímetros. (Ele passou longe demais, contornando o brônquio principal esquerdo.) Inflar novamente o balão piloto até a pressão correta e reavaliar até que sons iguais sejam auscultados no pulmão esquerdo e direito.

RESSALVAS:

Esteja ciente de que um pneumotórax pode impedir sons respiratórios bilaterais mesmo após a colocação correta. Anote onde o tubo está marcado nos dentes e reavalie com frequência.
O Dispositivo de Detecção Esofágica (EDD) e a auscultação de sons pulmonares podem não ser confiáveis nos tórax menores de crianças e neonatos devido à anatomia díspar em comparação com adultos.
A capnografia expirada por qualquer método pode não ser confiável se houver perfusão insuficiente, como no infarto do miocárdio ou choque.
Encha o balão piloto com a quantidade de ar sugerida pelo fabricante; o enchimento excessivo pode comprimir as camadas celulares superficiais causando isquemia e necrose.

Reavaliação e manejo pós-intubação

Imediatamente após a intubação, monitore cuidadosamente todos os sinais vitais, pois inúmeras complicações são possíveis; freqüência cardíaca, pressão arterial, SPO2, ETCO2 e freqüência respiratória são todos críticos.

Após o período pós-intubação imediato, use o DOPE mnemônico para fatores que possam afetar seu paciente agora intubado enquanto ele estiver em trânsito.

D – Deslocamento/Tubo desalojado.

O – Obstrução ou tubo preso.

P – Colocação no brônquio principal R ou esôfago.

E – Equipamento: o tubo ou outro equipamento pode apresentar mau funcionamento e necessitar de substituição.

Extubação

A extubação sempre corre o risco de comprometimento das vias aéreas e aspiração se o paciente não puder proteger suas próprias vias aéreas. Se um paciente está subitamente consciente e luta com o TET, geralmente é melhor sedá-lo a caminho do hospital em vez de extubar em um ambiente pré-hospitalar.

Fonte:

Testes médicos