Ansiolíticos e sedativos: papel, função e manejo com intubação e ventilação mecânica
Ansiolíticos e sedativos incluem benzodiazepínicos, barbitúricos e drogas relacionadas. Doses altas podem causar estupor e depressão respiratória, que são tratadas com intubação e ventilação mecânica
Os usuários crônicos podem ter uma síndrome de abstinência com agitação e convulsões, de modo que a dependência é controlada com redução lenta, com ou sem substituição (ou seja, com pentobarbital ou fenobarbital).
A eficácia terapêutica dos ansiolíticos e sedativos está bem estabelecida, mas sua utilidade no alívio do estresse e da ansiedade provavelmente é também a razão pela qual eles são tão frequentemente abusados.
Ansiolíticos e sedativos abusados incluem benzodiazepínicos, barbitúricos e outras drogas tomadas como hipnoindutores.
Fisiopatologia do uso de ansiolíticos e sedativos
Os benzodiazepínicos e os barbitúricos potencializam o ácido gama-aminobutírico agindo em receptores específicos que se acredita estarem localizados próximos aos receptores do ácido gama-aminobutírico.
O mecanismo exato desse processo de potencialização não é claro, mas pode estar relacionado à abertura dos canais de cloro, produzindo um estado hiperpolarizado no neurônio pós-sináptico que inibe a excitação celular.
Efeitos crônicos de altas doses de ansiolíticos e sedativos
Os pacientes que tomam altas doses de sedativos muitas vezes apresentam dificuldade em pensar, lentidão na fala e compreensão (com algum grau de disartria), perda de memória, julgamento prejudicado, capacidade de atenção reduzida e labilidade emocional.
Em pacientes sensíveis, a dependência psicológica da droga pode se desenvolver rapidamente.
O nível de dependência física está relacionado à dosagem e tempo de uso; Por exemplo, pentobarbital em doses de 200 mg/dia por muitos meses pode não induzir tolerância significativa, mas 300 mg/dia por > 3 meses ou 500-600 mg/dia por 1 mês podem induzir uma síndrome de abstinência quando o medicamento é descontinuado.
A tolerância e a taquifilaxia desenvolvem-se de forma irregular e incompleta; portanto, mesmo em usuários habituais, consideráveis distúrbios comportamentais, de humor e cognitivos podem persistir dependendo da dosagem e dos efeitos farmacodinâmicos da substância.
Existem algumas tolerâncias cruzadas entre álcool e barbitúricos e ansiolíticos e sedativos não barbitúricos, incluindo benzodiazepínicos. (Barbitúricos e álcool são notavelmente semelhantes em termos de dependência e sintomas de abstinência e da intoxicação crônica que produzem).
Uso de ansiolíticos e sedativos na gravidez
O uso prolongado de barbitúricos durante a gravidez pode causar abstinência de barbitúricos no recém-nascido.
O uso de benzodiazepínicos no período perinatal também pode causar síndrome de abstinência neonatal ou toxicidade (por exemplo, apneia, hipotermia, hipotonia).
O fenobarbital aumenta o risco de malformações congênitas no feto (1).
Referências de fisiopatologia
Veroniki AA, Cogo E, Rios P, et al: Segurança comparativa de drogas antiepilépticas durante a gravidez: Uma revisão sistemática e meta-análise de rede de malformações congênitas e resultados pré-natais. BMC Med 15 (1):95, 2017. doi: 10.1186/s12916-017-0845-1.
Sintomatologia
Toxicidade ou overdose
Os sinais de intoxicação progressiva com ansiolíticos e sedativos são reflexos de superfície diminuídos, nistagmo lateral fino, leve diminuição do estado de alerta com nistagmo grosso ou rápido, ataxia, fala arrastada e instabilidade postural.
O aumento da toxicidade pode causar nistagmo dos movimentos oculares para frente, miose, sonolência, ataxia acentuada com quedas, confusão, estupor, depressão respiratória e, eventualmente, morte.
A superdosagem de um benzodiazepínico raramente causa hipotensão, e esses medicamentos não causam arritmias.
Abstinência
Quando as doses terapêuticas de ansiolíticos e sedativos são descontinuadas ou reduzidas abaixo de um nível crítico, pode ocorrer uma síndrome de abstinência leve e autolimitada.
Após apenas algumas semanas de uso, as tentativas de descontinuar a droga podem exacerbar a insônia e produzir agitação, pesadelos, despertares frequentes e tensão nas primeiras horas da manhã.
A retirada de benzodiazepínicos raramente é fatal.
Os sintomas podem incluir taquipneia, taquicardia, tremores, hiperreflexia, confusão e convulsões.
O início pode ser gradual, pois a droga persiste no corpo por muito tempo. A retirada em sua forma mais grave pode ocorrer em pacientes que usaram medicamentos com rápida absorção e rápido declínio dos níveis sanguíneos (por exemplo, alprazolam, lorazepam, triazolam).
Muitos usuários de benzodiazepínicos foram ou são bebedores pesados e uma síndrome de abstinência tardia de benzodiazepínicos pode complicar a abstinência de álcool.
A descontinuação de barbitúricos tomados em grandes doses causa uma síndrome de abstinência súbita e potencialmente fatal semelhante ao delirium tremens.
As convulsões às vezes ocorrem mesmo após uma retirada adequadamente administrada por um período de 1-2 semanas.
Sem tratamento, a retirada de um barbitúrico de ação curta causa o seguinte:
- Nas primeiras 12-20 h: agitação crescente, tremores e fraqueza
- No dia 2: tremores mais proeminentes, às vezes aumento dos reflexos tendinosos profundos e aumento da fraqueza
- Durante o dia 2 e o dia 3: convulsões (em 75% dos pacientes que tomam ≥ 800 mg/dia), às vezes progressão para estado epiléptico e morte
- Dia 2 a 5: delírio, insônia, confusão, alucinações visuais e auditivas aterrorizantes e muitas vezes hiperpirexia e desidratação
Intoxicação com ansiolíticos e sedativos, diagnóstico
Avaliação clínica
O diagnóstico de intoxicação ansiolítica e sedativa é geralmente clínico.
Os níveis de medicamentos podem ser medidos para alguns medicamentos (por exemplo, fenobarbital), mas os laboratórios hospitalares geralmente não podem medir os níveis da maioria dos hipnóticos e sedativos.
Os benzodiazepínicos e os barbitúricos são geralmente incluídos na triagem toxicológica imunoquímica qualitativa de rotina na urina.
No entanto, a detecção de drogas nesses testes de triagem geralmente não altera o manejo clínico; mesmo que os resultados sejam positivos, se os pacientes não tiverem um histórico claro de ingestão de sedativo-hipnóticos, outras possíveis causas dos sintomas dos pacientes também devem ser excluídas.
foliar
Terapia de suporte
Raramente flumazenil para benzodiazepínicos
Às vezes, alcalinização da urina e/ou carvão ativado para barbitúricos
Toxicidade ou overdose
A intoxicação aguda geralmente não requer nada mais do que observação, embora as vias aéreas e a respiração devam ser cuidadosamente avaliadas.
Se a ingestão ocorreu dentro de 1 h, o reflexo de vômito é preservado e o paciente pode proteger as vias aéreas; 50 g de carvão ativado podem ser administrados para reduzir ainda mais a absorção; no entanto, esta intervenção não demonstrou reduzir a morbidade ou mortalidade.
A intubação e a ventilação mecânica raramente são necessárias.
O antagonista do receptor de benzodiazepínicos flumazenil pode reverter a sedação grave e a depressão respiratória secundárias à superdosagem de benzodiazepínicos.
A dose é de 0.2 mg EV administrada em 30 segundos; 0.3 mg pode ser administrado após 30 segundos, seguido de 0.5 mg a cada 1 min para um total de 3 mg.
No entanto, sua utilidade clínica não está bem estabelecida, porque a maioria dos indivíduos com overdose de benzodiazepínicos se recupera apenas com terapia de suporte, e o flumazenil ocasionalmente desencadeia convulsões.
As contraindicações ao flumazenil incluem o uso prolongado de benzodiazepínicos (porque o flumazenil pode desencadear uma síndrome de abstinência), epilepsia subjacente, a presença de espasmos ou outras anormalidades motoras, sobredosagem concomitante de uma droga epileptogênica (particularmente antidepressivos tricíclicos) e arritmias cardíacas.
Portanto, como muitas dessas contraindicações são geralmente desconhecidas na superdosagem de rua, o flumazenil é reservado para pacientes com depressão respiratória durante um procedimento médico (ou seja, quando o histórico médico é claramente conhecido).
Se for diagnosticada uma sobredosagem de fenobarbital, a alcalinização da urina com uma dose de bicarbonato de sódio pode promover a sua excreção.
A administração de carvão ativado multidose também é considerada em casos de superdosagem de fenobarbital com risco de vida.
A alcalinização urinária é obtida pela adição de 150 mEq de bicarbonato de sódio diluído em 1 litro de D5W e infundindo a uma taxa de 1 a 1.5 litros por hora.
O pH urinário deve ser mantido o mais próximo possível de 8 para uma alcalinização eficaz.
Retirada e desintoxicação
A retirada aguda grave de ansiolíticos e sedativos requer hospitalização, preferencialmente em unidade de terapia intensiva, e o uso de doses apropriadas de benzodiazepínicos EVs.
Uma abordagem para tratar a dependência de sedativos é descontinuar a droga em um cronograma rigoroso enquanto monitora os sinais de abstinência.
Muitas vezes, é melhor mudar para um medicamento de ação prolongada, que é mais fácil de aumentar.
Tal como acontece com a abstinência de álcool, os pacientes em abstinência de ansiolíticos ou sedativos requerem monitoramento cuidadoso, preferencialmente em ambiente hospitalar, se for esperada uma reação de abstinência moderada ou grave.
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