Asma brônquica extrínseca, intrínseca, ocupacional, estável: causas, sintomas, tratamento

A asma brônquica é uma doença pulmonar obstrutiva caracterizada pela presença de broncoespasmo difuso que, em muitos casos, surge em resposta a inúmeros tipos de estímulos.

O achado típico da asma brônquica é a reversibilidade da obstrução das vias aéreas. De fato, no intervalo entre os episódios broncoespásticos, o paciente muitas vezes é assintomático e pode até apresentar função respiratória normal.

Quando o paciente apresenta um ataque asmático resistente à terapia convencional, essa condição patológica é chamada de estado asmático.

Embora haja considerável sobreposição na sintomatologia clínica, pode ser útil classificar a asma brônquica em duas categorias, asma brônquica extrínseca e asma brônquica intrínseca:

  • asma brônquica extrínseca: caracteriza-se pela presença de broncoespasmo que aparece em pacientes atópicos (indivíduos que apresentam reação alérgica à exposição a alérgenos) quando expostos a irritantes ambientais;
  • asma brônquica intrínseca: ocorre em pacientes que sofrem ataques asmáticos sem qualquer evidência de atopia.

A asma brônquica intrínseca aparece com mais frequência na infância, enquanto a asma brônquica intrínseca geralmente começa na vida adulta.

Asma ocupacional

O termo “asma ocupacional” é usado para descrever um broncoespasmo que se desenvolve em resposta a um agente irritante presente no local de trabalho.

Normalmente, o doente torna-se assintomático durante períodos fora do trabalho, como fins de semana ou feriados.

Asma estável

Já a asma estável é aquela forma de asma que está presente com igual intensidade por mais de quatro semanas, período em que o paciente predisposto a esse quadro clínico não apresenta tendência ao aumento dos sintomas ou à necessidade de medicação.

Por outro lado, asma instável é definida como asma em que o paciente apresenta piora dos sintomas em comparação com as 4 semanas anteriores.

Causas e fatores de risco da asma brônquica extrínseca

Em alguns casos de asma brônquica extrínseca, é possível associar o início dos sintomas asmáticos a um fator desencadeante específico; portanto, os termos asma brônquica de estresse ou asma brônquica por pólen são freqüentemente usados.

Uma grande proporção de pacientes com asma brônquica extrínseca pode apresentar ataques asmáticos desencadeados por diferentes alérgenos, como poeira doméstica, pêlos de animais e certos alimentos ou aditivos alimentares, como sulfitos.

Além dos alérgenos, as crises asmáticas podem ser desencadeadas por agentes farmacológicos como betabloqueadores e aspirina, poluentes ambientais como dióxido de enxofre, oxidantes, esforço físico, fumaça de cigarro e infecções respiratórias.

Fisiopatologia da asma brônquica

Além da presença de broncoespasmo, as vias aéreas de um paciente com asma brônquica podem estar obstruídas por edema e excesso de secreções.

Frequentemente, o paciente asmático apresenta secreções mucosas espessas e persistentes que causam obstrução das vias aéreas mais distais.

A falta de ventilação pulmonar uniforme causa então um desequilíbrio entre ventilação e perfusão (V/Q), que por sua vez é responsável pelo aparecimento da hipoxemia.

Inicialmente, a obstrução das vias aéreas dificulta a fase de expiração, causando aprisionamento de ar e hiperinsuflação progressiva dos pulmões.

Devido ao aprisionamento de ar, o volume residual aumenta à custa da capacidade vital.

A combinação de aumento da resistência das vias aéreas e hiperinsuflação pulmonar eventualmente leva ao aumento do trabalho respiratório em pacientes com asma brônquica.

Sintomas e sinais

A asma apresenta-se na forma de dois estágios diferentes (ataque asmático e fase estacionária), cada um caracterizado por diferentes sintomas e sinais.

Os sintomas comumente experimentados na fase estacionária (ou seja, entre os ataques) são:

  • tosse, especialmente à noite
  • dispneia (falta de ar e dificuldade em respirar);
  • sensação de constrição no peito;
  • fatigabilidade fácil.

Durante um ataque de asma, os sintomas e sinais são:

  • dispneia grave (falta de ar grave e dificuldade em respirar);
  • chiado no peito;
  • sensação muito intensa de constrição no peito;
  • tosse;
  • incapacidade de falar (falta de ar);
  • taquipneia (frequência respiratória aumentada);
  • taquicardia (aumento da frequência cardíaca);
  • Sonolência;
  • confusão;
  • tontura;
  • astenia (falta de força);
  • cianose (lábios e/ou dedos azuis);
  • desmaio.

Ataques de asma

  • ocorrem com relativa frequência;
  • não parecem melhorar com o tempo;
  • são piores durante a noite e nas primeiras horas da manhã;
  • ocorrem em resposta a algum evento específico, como atividade física ou exposição a substâncias alergênicas, como poeira ou pólen.

Diagnóstico de asma brônquica

O diagnóstico é baseado na anamnese, no exame físico e na realização de diversos exames e exames.

Anamnese

Normalmente, os pacientes que apresentam um ataque asmático queixam-se de aperto no peito, dificuldade para respirar, chiado no peito e/ou tosse.

O início desses sintomas pode ser rápido ou gradual.

Quando os sintomas aparecem rapidamente, eles também podem desaparecer rapidamente após o tratamento adequado.

Embora alguma ideia da gravidade do ataque asmático possa ser derivada da história, o grau de dispneia não é em si um preditor confiável de gravidade.

Embora a presença de dispneia e sibilos possa ser sugestiva de asma brônquica, outras condições, como insuficiência cardíaca congestiva, bronquite, embolia pulmonar e obstrução das vias aéreas superiores, também podem apresentar sintomatologia semelhante.

Em muitos casos, é a idade do paciente, a história patológica, o exame físico e os resultados dos exames laboratoriais e da radiografia de tórax que confirmarão a suspeita diagnóstica.

Exame objetivo

O exame clínico fornece informações objetivas importantes, úteis para confirmar o diagnóstico e avaliar a gravidade da obstrução.

A avaliação inadequada do estado clínico do paciente pode ser um erro fatal, pois pode levar a tratamento e controle clínico inadequados.

Os achados clínicos associados à asma brônquica incluem:

  • taquipneia;
  • uso de músculos acessórios da respiração;
  • prolongamento da fase expiratória;
  • aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax;
  • presença de sibilos expiratórios;
  • presença de reentrâncias intercostais.

A gravidade do ataque asmático é sugerida pelo uso óbvio dos músculos acessórios da respiração, a presença de um pulso paradoxal, a extensão da taquipneia e a presença de sibilos inspiratórios e expiratórios.

A utilização da musculatura acessória da respiração é secundária à hiperinsuflação pulmonar que, ao causar achatamento do diafragma, torna a ventilação menos eficiente.

O prolongamento da fase expiratória ocorre porque, à medida que as vias aéreas intrapulmonares são obstruídas, o movimento do ar para fora do pulmão é retardado.

O aumento do diâmetro anteroposterior do tórax ocorre na presença de aprisionamento aéreo e hiperinsuflação pulmonar.

O assobio está relacionado ao rápido fluxo de ar nas vias aéreas estreitadas, o que as faz vibrar.

As retrações respiratórias estão relacionadas à depressão intermitente da pele ao redor da caixa torácica durante cada esforço inspiratório.

Eles ocorrem quando uma queda significativa na pressão intrapleural faz com que a pele sobrejacente à parede torácica afunde para dentro.

A queda significativa da pressão intrapleural também é responsável pela redução da pressão durante a inspiração (pulso paradoxal).

Não é incomum observar que o paciente, durante uma crise asmática, inclina-se para frente enquanto fixa as mãos ou cotovelos em uma mesa próxima, pois essa posição proporciona uma vantagem mecânica significativa para os músculos acessórios da respiração.

Outros exames

Além dos exames de sangue periféricos de rotina, outros exames e testes podem ser úteis, em particular raios-X, espirometria, testes de broncoprovocação, hemogasanálise e testes para detectar alergias.

A radiografia de tórax é muito útil para identificar a presença de complicações como pneumonia, atelectasia ou pneumotórax.

Na ausência de complicações, a radiografia de tórax normalmente mostra hiperinsuflação dos campos pulmonares afetados pelo processo asmático.

Durante um ataque de asma, normalmente não é possível realizar testes de função pulmonar completos, mas é indicado, no entanto, realizar um teste de espirometria simples à beira do leito do paciente.

Esse exame pode, de fato, ser útil para avaliar a extensão do processo obstrutivo e a capacidade de resposta à terapia.

A medição do pico de fluxo aéreo e do volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1) é comumente usada para esse fim e, além disso, é fácil de avaliar, a menos que o paciente esteja gravemente dispnóide.

Um pico de fluxo de ar inferior a 100 l/minuto ou um VEF1 inferior a 1.0 litro sugere a presença de obstrução grave.

Os testes de provocação brônquica são úteis para identificar o grau de reatividade das vias aéreas em pacientes com sintomas típicos de asma brônquica, mas que apresentam achados normais nos testes de função pulmonar.

A metacolina é o composto mais utilizado em testes de broncoprovocação, pois aumenta o tônus ​​parassimpático na musculatura lisa das vias aéreas, causando broncoespasmo.

Os doentes com asma brônquica apresentam uma redução do VEF20 superior a 1% em resposta à metacolina, enquanto os indivíduos saudáveis ​​apresentam pouca ou nenhuma resposta. Consulte Mais informação:

Teste de provocação brônquica com metacolina: execução, preparação, riscos

Hiperreatividade brônquica: significado, sintomas, diagnóstico e tratamento

  • ABGs são extremamente úteis para avaliar a gravidade do ataque asmático, se o broncoespasmo for tão grave que o paciente não consiga realizar a manobra de expiração forçada. O grau de hipóxia e
  • de hipercapnia presentes são um guia confiável na avaliação da gravidade da obstrução das vias aéreas. Normalmente, a paC02 diminui com o início do ataque asmático, enquanto um valor normal ou aumentado de paC02 indica a presença de um grau de obstrução mais grave ou que o paciente está começando a sentir fadiga respiratória. Sinais adicionais de fadiga incluem taquipneia, sudorese, respiração abdominal paradoxal, distúrbios sensoriais e redução do pico de fluxo aéreo. A respiração abdominal paradoxal é observada como um movimento para dentro da parede abdominal durante a inspiração e está associada ao aparecimento de fadiga do diafragma. Leia mais: Análise de hemogás arterial: procedimento, interpretação, é doloroso?

A importância de um diagnóstico rápido

Um objetivo importante na avaliação de uma crise asmática aguda está relacionado à eficiência do exame clínico.

Isso é sempre válido na área médica e ainda mais no caso da asma: muitos asmáticos necessitam de tratamento imediato, portanto, um médico experiente será aquele que poderá realizar uma avaliação eficiente e rápida, sem atrasar ainda mais o início do tratamento. terapia.

Uma parte essencial da avaliação da crise de asma também é evitar o uso de ferramentas diagnósticas desnecessárias, especialmente quando o paciente está em sofrimento agudo: isso permite que o tratamento seja iniciado mais cedo, evitando custos tanto para o paciente quanto para o SNS e evitando exames invasivos e de risco, como uma broncoscopia.

foliar

O tratamento inicial deve ser direcionado à obtenção de oxigenação adequada, garantindo a broncodilatação e reduzindo a inflamação das vias aéreas.

A maioria dos pacientes que sofrem um ataque asmático agudo desenvolve hipoxemia secundária a um desequilíbrio V/Q.

Em alguns casos, a hipoxemia será grave o suficiente para colocar a vida em risco, mas quase sempre pode ser corrigida por oxigenoterapia adequada.

Numerosas drogas podem ser usadas para obter broncodilatação e reduzir a inflamação das vias aéreas, como beta2-estimulantes, xantinas, parassimpaticolíticos e esteróides.

Na maioria dos casos leves, o broncoespasmo pode ser revertido pelo uso de estimulantes beta2-adrenérgicos administrados por aerossol.

Os compostos broncodilatadores beta-agonistas inalados oferecem as seguintes vantagens em relação aos broncodilatadores administrados por via oral: início mais rápido do efeito clínico, requisitos de dosagem mais baixos, menor incidência de efeitos colaterais sistêmicos e melhor proteção das vias aéreas contra compostos irritantes.

O modo mais comum de administração de compostos broncodilatadores é o uso de inaladores pré-dosados ​​(MDI), que são populares justamente por serem fáceis de usar.

O tratamento broncodilatador de aerossol com nebulizadores de pequeno volume (SVN), por outro lado, é útil naqueles pacientes que não podem usar o MDI.

O tratamento da SVN é mais frequentemente prescrito a cada 4-6 horas, mas durante uma crise broncoespástica grave pode ser administrado com mais frequência, embora com monitoramento rigoroso.

Finalmente, a terapia de nebulização broncodilatadora contínua pode ser útil se o paciente asmático não responder à terapia convencional e estiver próximo de insuficiência respiratória.

A terapia com teofilina oral ou intravenosa é indicada em pacientes que não respondem ao tratamento com beta-agonistas de aerossol, ou quando o ataque asmático é grave.

Durante um ataque asmático agudo grave, se o paciente não responder adequadamente aos beta-agonistas e à teofilina intravenosa, corticosteroides intravenosos podem ser combinados.

O efeito anti-inflamatório deste último pode, no entanto, levar várias horas para se manifestar completamente, portanto, esse tratamento deve ser iniciado o mais rápido possível, se necessário.

Além disso, se os broncodilatadores convencionais não tiverem o efeito desejado, a terapia com brometo de ipratrópio pode ser iniciada.

O médico também deve evitar administrar certos medicamentos a pacientes com ataque asmático agudo.

Os sedativos podem, de fato, desencadear insuficiência ventilatória e só devem ser usados ​​se o paciente estiver intubado e ventilado mecanicamente. Corticosteróides inalatórios, acetilcisteína, cromoglicato de sódio e aerossóis com substâncias de alta densidade podem piorar o broncoespasmo, pois tendem a irritar as vias aéreas.

Outros objetivos do tratamento incluem o tratamento de infecções das vias aéreas, mucólise e hidratação adequada.

A hidratação melhora a condição respiratória do paciente, estimulando a liberação de secreções.

Os sinais prognósticos favoráveis ​​incluem melhora dos sinais vitais, pa02, ausculta pulmonar, sensório e mecânica respiratória.

Como cada um desses parâmetros considerados isoladamente pode ser confuso, é sempre melhor avaliar vários parâmetros de uma só vez para obter uma imagem mais precisa da resposta do paciente à terapia atual.

Se o paciente ficar fatigado apesar do tratamento, a ventilação mecânica é então necessária.

A decisão de intubar e ventilar o paciente pode ser difícil, principalmente quando os dados de gasometria são inconclusivos.

Neste caso, o uso combinado dos achados clínicos, dados hemogasanalíticos e valores de pico de fluxo descritos acima e no caso clínico abaixo fornecerão os dados mais confiáveis ​​para avaliar a necessidade de ventilação mecânica.

O objetivo final do tratamento da asma é prevenir ou, pelo menos, diminuir o número de ataques futuros, reduzindo o nível de reatividade das vias aéreas.

Consequentemente, uma vez que o episódio agudo tenha passado e o paciente tenha se recuperado, é necessário avaliar a gravidade da patologia asmática subjacente.

Isso pode ser feito por meio de coleta anamnésica cuidadosa, testes de função respiratória e, em casos selecionados, testes provocativos.

Estes últimos são especialmente úteis na avaliação de pacientes com suspeita de asma brônquica ocupacional

Particularmente útil para permitir que o paciente assuma um estilo de vida ativo e independente é a educação, que consiste em evitar irritantes, usar medicamentos adequados e evitar seus efeitos colaterais.

Nesse sentido, as diretrizes internacionais atuais sobre o tratamento da asma identificam os corticosteroides inalatórios como a base da abordagem terapêutica da asma.

Essas diretrizes mostram a tendência de reservar o uso de beta2-estimulantes de 'ação curta' para administração conforme a necessidade, evitando seu uso contínuo; de fato, enquanto essa abordagem pode ser suficiente para controlar a doença asmática em suas formas leve-intermitentes, nas formas leve-persistente, moderada-grave é necessário combinar a administração regular de corticosteróides como terapia de manutenção.

A aplicação cuidadosa deste protocolo de tratamento na manutenção não só reduz a gravidade dos sintomas asmáticos, mas também permite que o paciente melhore sua qualidade de vida; um dos objetivos mais importantes no tratamento da bronquite reversível é assim alcançado.

Os beta2-estimulantes inalados de ação prolongada, como o salmeterol, que exercem um efeito broncodilatador de pelo menos 12 horas, são particularmente adequados para acompanhar os esteróides na terapia de manutenção; este efeito é muito mais prolongado do que os beta2-estimulantes inalados de curta duração, como o salbutamol, que se caracterizam por uma duração de ação de apenas 4-6 horas.

Os beta2-estimulantes de ação prolongada são uma indicação eletiva no tratamento sintomático prolongado de estados broncoespásticos, onde proporcionam controle efetivo dos sintomas diurnos e noturnos e proteção superior contra sintomas induzidos pelo exercício.

O seu uso regular também torna menos necessário recorrer a beta2-estimulantes de “ação curta”, que, no entanto, mantêm o seu papel terapêutico no tratamento do episódio agudo.

Por fim, o uso do cromoglicato de sódio ajuda a estabilizar os mastócitos, evitando que liberem substâncias com ação farmacológica, como a histamina, que pode, de fato, causar broncoespasmo.

Treinar o paciente no uso de dispositivos de avaliação de pico de fluxo (monitoramento autônomo do grau de obstrução das vias aéreas) pode ser útil para saber quando aumentar a ingestão de medicamentos e procurar orientação médica.

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Fonte:

Medicina on-line

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