Hipertensão essencial: associações farmacológicas na terapia anti-hipertensiva

By Cristiano antonino On 8 Dezembro, 2022

Na terapia da hipertensão essencial, o médico tem à sua disposição cinco classes de medicamentos com diferentes mecanismos de ação

Diuréticos, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da ECA e bloqueadores alfa-1 são todos considerados pela OMS como drogas de primeira escolha no tratamento de EAI leve (1).

A esses fármacos, bem conhecidos do médico praticante e do especialista, juntaram-se recentemente os antagonistas dos receptores AT1 da angiotensina II, cujo progenitor é o losartan.

Hipertensão essencial, todas as drogas são caracterizadas por um alto perfil de gerenciabilidade e tolerabilidade terapêutica

Além disso, a existência para cada uma dessas classes farmacológicas de moléculas de ação prolongada ou preparações farmacêuticas de liberação sustentada, possibilitando a administração em dose única, facilita a adesão do paciente hipertenso.

A essas propriedades gerais deve-se acrescentar a cardioproteção, que essas drogas exercem em termos de redução da mortalidade e morbidade cardiovascular ou, pelo menos, regressão da hipertrofia ventricular esquerda e arterial.

Em 50-60% dos pacientes com EAI leve a moderada, a monoterapia, ou seja, o uso de um único medicamento das classes acima mencionadas, é suficiente para normalizar ou reduzir suficientemente a pressão arterial.

Nos restantes doentes, ou quando se pretenda maior eficácia anti-hipertensora naqueles em que não se conseguiu a normalização dos valores pressóricos, é necessária uma associação farmacológica para além da evidente implementação de medidas terapêuticas não medicamentosas de carácter higiénico-dietético.

Por outro lado, possíveis alternativas à terapia combinada não parecem ser viáveis, uma vez que:

1) com as drogas atuais, aumentar a dose média da droga escolhida como monoterapia oferece um pequeno aumento de eficácia diante do aparecimento ou agravamento de efeitos colaterais;

2) monoterapia sequencial, que consiste na substituição de uma monoterapia por outra de classe farmacológica diferente até a obtenção da resposta anti-hipertensiva máxima, requer longos tempos de intervenção com as consequentes repercussões na adesão terapêutica e confiança no médico assistente. Além disso, parece lógico que uma doença com patogênese multifatorial como a EAI requeira a combinação de drogas com diferentes mecanismos de ação (2).

As características acima mencionadas de maneabilidade e tolerabilidade dos medicamentos de primeira escolha, juntamente com seu mecanismo de ação diferente e muitas vezes complementar e a possibilidade de administração de dose única, tornam mais fácil do que no passado para os médicos administrar a terapia combinada.

É, de facto, praticamente possível combinar 2 ou 3 medicamentos de diferentes classes ad libitum, embora, como veremos, algumas associações farmacológicas sejam mais recomendadas do que outras e algumas sejam francamente desaconselháveis devido à acumulação de possíveis efeitos secundários.

As associações farmacológicas anti-hipertensivas são condicionadas em parte pelas patologias cardiovasculares que podem estar presentes no paciente hipertenso

Por exemplo, na presença de cardiopatia isquêmica, os betabloqueadores juntamente com as diidropiridinas são uma associação lógica, assim como os diuréticos e os inibidores da ECA na presença de insuficiência ventricular esquerda.

O primeiro passo na combinação farmacológica anti-hipertensiva é adicionar à monoterapia que alcançou alguma eficácia uma segunda droga com um mecanismo de ação diferente e possivelmente complementar.

Se a terapia foi iniciada com um diurético tiazídico (hidroclorotiazida ou clortalidona 12.5-25 mg/dia), um betabloqueador (de preferência beta-1 seletivo: acebutolol 200-400 mg/dia, atenolol 50-100 mg/dia, bisoprolol 5-10 mg/dia, metoprolol retard 100-200 mg/dia) ou um inibidor da ECA de ação prolongada (lisinopril 20 mg/dia, perindopril 4 mg/dia, trandolapril 2 mg/dia).

Se a terapia de "primeira linha" for um betabloqueador, um diurético tiazídico ou um bloqueador do canal de cálcio diidropiridínico (amlodipina 5-10 mg/dia, felodipina ER 5-10 mg/dia, lacidipina 4-8 mg/dia, nifedipina GITS 30-60 mg/dia) pode ser adicionada.

Se um bloqueador do canal de cálcio diidropiridínico ou não diidropiridínico com efeito cronotrópico negativo (diltiazem retard 300 mg/dia, verapamil SR 120-240 mg/dia) for combinado com um segundo medicamento, um inibidor da ECA de ação prolongada deve ser ser a escolha preferida.

Hipertensão essencial, betabloqueadores obviamente só podem ser combinados com diidropiridinas

Se um inibidor da ECA de ação prolongada não tiver eficácia anti-hipertensiva suficiente, a melhor combinação farmacológica é um bloqueador do canal de cálcio tiazídico, diidropiridínico ou não diidropiridínico.

Se alfa-1-bloqueadores de longa duração forem a monoterapia inicial, a combinação com qualquer medicamento das classes anteriores, por mais farmacologicamente possível, deve levar em consideração suas dosagens amplamente variáveis (doxazosina 2-16 mg/dia, terazosina 1-20 mg /dia) para não aumentar sua tendência a causar hipotensão postural.

Como já mencionado, uma associação farmacológica não recomendada é aquela entre betabloqueadores e verapamil ou diltiazem devido ao perigoso efeito aditivo sobre a frequência cardíaca e os tempos de condução atrioventricular e intraventricular.

Outras associações não recomendadas devido à sobreposição parcial dos mecanismos de ação, mas em todo caso não perigosas, são aquelas entre bloqueadores dos canais de cálcio e diuréticos e entre betabloqueadores e inibidores da ECA.

No entanto, esses vieses parciais são descartados quando se encontra uma forma de hipertensão resistente à combinação de 2 medicamentos (3).

Neste caso, será necessário utilizar 3 ou até 4 medicamentos pertencentes às 5 classes de primeira escolha.

No entanto, esta decisão terapêutica só deve ser tomada após verificação das possíveis causas de 'pseudo-resistência':

1) má adesão ao regime terapêutico prescrito, especialmente se esse regime for complicado por frequências de administração superiores a duas vezes por dia;

2) 'reação de alarme' à medida clínica (o chamado 'efeito do avental branco'), que condiciona a detecção de valores elevados de pressão arterial no ambulatório diante de um bom controle da pressão arterial documentado por medidas caseiras corretas ou 24- monitoramento da pressão arterial por hora.

Certos regimes terapêuticos parecem particularmente úteis na hipertensão resistente:

1) um inibidor da ECA de ação prolongada combinado com um bloqueador dos canais de cálcio e um diurético de alça (por exemplo, furosemida 25 mg x 2/dia);

2) um alfa-1-bloqueador em dosagem apropriada combinado com 2 outras drogas de primeira escolha. Se o que foi descrito até agora representa o procedimento usual na terapia anti-hipertensiva sobre a qual existe um amplo consenso, o peculiar empirismo dessa terapia oferece à atenção do médico praticante e do especialista dois problemas sempre atuais em relação às associações farmacológicas, ambos os quais são o resultado da queda do muro dogmático da terapia 'escalonada': a associação farmacológica como primeira escolha terapêutica e as associações farmacológicas de dose fixa. Se, como já foi dito, a EAI é uma patologia multifatorial e se, para se obter nos hipertensos tratados farmacologicamente taxas de mortalidade e morbidade cardiovasculares semelhantes às dos normotensos, é necessário reduzir os valores pressóricos abaixo do “ouro” 140/90 mmHg, como propõe o Estudo HOT (4), não podemos nos escandalizar se considerarmos necessário iniciar terapia anti-hipertensiva com a associação de duas drogas de primeira escolha. Também não se pode escandalizar se a indústria farmacêutica propôs o ensaio clínico e posterior comercialização de preparações contendo uma combinação de dose fixa desses medicamentos. A única objeção séria, relativa a uma possível farmacocinética diferente dos dois componentes, é contrabalançada pelo impacto favorável na adesão, também reconhecido pela OMS (1).

E neste ponto não nos cansamos de repetir como a adesão à terapêutica prescrita representa um problema muito importante numa patologia que corre assintomaticamente até ocorrerem distúrbios relacionados com complicações cardiovasculares ou efeitos secundários de fármacos anti-hipertensivos.

O conhecimento destes últimos, especialmente dos mais sutis (por exemplo, metabólicos), deve ser um guia a mais para uma combinação farmacológica correta, a fim de poder compensar os efeitos colaterais de um medicamento com os opostos de outro.

Exemplos incluem a associação IECA-diurético em relação ao potássio e a associação betabloqueador-diidropiridina em relação à frequência cardíaca

Dado que a experiência clínica mostra que a combinação de 2-3 drogas anti-hipertensivas reduz os valores da pressão arterial em mais de 80-90% dos pacientes hipertensos (2), seria justo imaginar que não seria difícil conseguir um bom controle da pressão arterial valores de pressão na população.

No entanto, estudos epidemiológicos não concordam com essas previsões otimistas.

Nos Estados Unidos da América, em 1991, 82 por cento dos hipertensos tratados apresentavam pressão arterial igual ou inferior a 160/95 mmHg, mas esta percentagem caía para 55 por cento se se considerasse um objetivo terapêutico igual ou inferior a 140/90 mmHg (5).

Na Itália, um estudo epidemiológico de 1989 na população de Gubbio mostrou controle aceitável da pressão arterial (pressão arterial igual ou inferior a 160/95 mmHg) em apenas 47% dos hipertensos tratados (6).

Hipertensão essencial, bibliografia

Subcomitê de Diretrizes do Comitê de Ligação para Hipertensão Leve da OMS/ISH: 1993

Diretrizes para o tratamento da hipertensão leve: memorando de um encontro da Organização Mundial da Saúde/Sociedade Internacional de Hipertensão. J Hipertens 1993; 11: 905-918.

Mancia G e Grassi G: Tratamento combinado da hipertensão. High Blood Press 1994; 3 (Supl para No 4): 5-7.

Beevers DG e MacGregor GA: Esquemas para reduzir a pressão arterial. In: Beevers DG e MacGregor GA, Hipertensão na Prática, 2ª Edição. Londres, Martin Dunitz, 1995, pp 175-177.

O Grupo de Estudo HOT: O Estudo de Tratamento Ideal para Hipertensão. Pressão Arterial 1993; 2: 62-68.

Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D, Whelton P, Brown C, Roccella EJ: Tendências na prevalência, conscientização, tratamento e controle da hipertensão na população adulta dos EUA. Dados das Pesquisas de Exames de Saúde, 1960 a 1991. Hipertensão 1995; 26: 60-69.

Laurenzi M, Mancini M, Menotti A em nome do Gubbio Study Group: Múltiplos fatores de risco na hipertensão: resultados do estudo Gubbio. J Hipertens 1990; 8 (supl 1): S7-S12.

Pannarale G, Villatico Campbell S, Pannitteri G, Serafini G, Farinelli A, Jacovoni A e Campa PP: A monitorização ambulatorial da pressão arterial confirma “a regra das metades” (abstr). Am J Hypertens 1996; 9:71A.

Zanchetti A: Hipertensão arterial, linha guia e prática clínica. La Cardiologia na Prática Clínica 1996; 3: 131-133.

fonte

Páginas médicas

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